■ 何曉宇 楊 繆 高彩蘭

隨著國家宏觀經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步調(diào)整和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深入推進(jìn)，醫(yī)療行業(yè)競爭不斷加劇。公立醫(yī)院作為政府主導(dǎo)的公益性單位，如何在當(dāng)前形勢下保持穩(wěn)中有增、持續(xù)發(fā)展是現(xiàn)階段亟需解決的問題。建立健全全面預(yù)算管理制度能夠提高公立醫(yī)院精細(xì)化管理水平，推動醫(yī)療資源科學(xué)合理分配，使資金得到充分利用，在發(fā)揮資金最大使用效力的同時確保公益性與經(jīng)濟(jì)性雙重目標(biāo)的實現(xiàn)，保障公立醫(yī)院健康有序穩(wěn)步發(fā)展。

1 公立醫(yī)院實行全面預(yù)算管理的重要意義

1.1 指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營活動，增收節(jié)支

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，政府的醫(yī)療衛(wèi)生職能有所轉(zhuǎn)變，對公立醫(yī)院的經(jīng)費投入逐年下降。公立醫(yī)院生存和發(fā)展所需的大部分資金要依靠自身醫(yī)療業(yè)務(wù)收入予以解決，這就要求其必須加強(qiáng)內(nèi)部管理。全面預(yù)算管理作為一種不可或缺的管理手段，通過對醫(yī)療活動全過程管控，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，從而指導(dǎo)醫(yī)院運營活動，促進(jìn)增收節(jié)支，幫助醫(yī)院切實有效地實現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)和戰(zhàn)略規(guī)劃。

1.2 適應(yīng)社會和政策環(huán)境要求

市場經(jīng)濟(jì)體制環(huán)境下各類醫(yī)療物資的價格隨著市場需求不斷變動，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)政策也在逐步出臺并日趨完善，市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律在公立醫(yī)院發(fā)展和管理中的作用越來越大。公立醫(yī)院必須在戰(zhàn)略規(guī)劃的前提下，緊密圍繞經(jīng)營目標(biāo)開展全面預(yù)算管理，明確并量化醫(yī)院的經(jīng)營目標(biāo)，規(guī)范醫(yī)院的管理機(jī)制[1]，根據(jù)自身現(xiàn)狀針對性地分配醫(yī)療資源，資金使用科學(xué)、合理、準(zhǔn)確，確保戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。

1.3 強(qiáng)化公立醫(yī)院考核評價和內(nèi)部控制功能

把預(yù)算執(zhí)行與績效考評相結(jié)合，以預(yù)算指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，通過對比分析，有效劃清并落實責(zé)任，能夠有效提高各部門、科室的主觀能動性，激發(fā)全體職工的工作積極性。同時，從預(yù)算編制、審核、執(zhí)行到報告分析、考核評價的全過程管理，能夠?qū)\營活動的內(nèi)部控制起到促進(jìn)和加強(qiáng)作用，更有利于推動公立醫(yī)院管理效能的提升。

2 目前公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的共性問題

公立醫(yī)院推行全面預(yù)算管理的作用顯而易見，但在具體操作與實施過程中還存在一些共性問題。

2.1 高層管理者對全面預(yù)算的領(lǐng)導(dǎo)和管理力度不足

由于公立醫(yī)院高層管理者絕大多數(shù)來自臨床，對全面預(yù)算管理理念和模式認(rèn)知不足，沒有引起足夠重視。即便公立醫(yī)院設(shè)立了預(yù)算管理委員會，但人員構(gòu)成并非全部是高層管理者，常會流于形式，并未真正起到實質(zhì)性管理作用。此外，醫(yī)院大部分職工尚認(rèn)為全面預(yù)算管理是財務(wù)一個部門的工作任務(wù)，參與度不高。例如，一些公立醫(yī)院對以往的資金使用情況雖進(jìn)行了解讀并據(jù)此制定了計劃目標(biāo)與實施方案，但也僅僅停留在單靠財務(wù)一個部門對資金流量進(jìn)行簡單歸納匯總的層面。這就導(dǎo)致預(yù)算編報數(shù)據(jù)不全面、不完整，最終對預(yù)算執(zhí)行率和決算數(shù)造成一定程度的影響。全面預(yù)算管理實則關(guān)系到公立醫(yī)院的各部門和科室，絕不只是財務(wù)部門的工作任務(wù)，只有全院職工共同配合、所有部門和科室共同合作，才能確保全面預(yù)算管理各個環(huán)節(jié)、各項工作順利進(jìn)行，做到不遺漏、不重復(fù)，真正發(fā)揮全面預(yù)算管理的作用。

2.2 全面預(yù)算管理未密切聯(lián)系戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標(biāo)

戰(zhàn)略規(guī)劃是公立醫(yī)院為實現(xiàn)長期生存和持續(xù)發(fā)展，在綜合分析內(nèi)部條件和外部環(huán)境的基礎(chǔ)上做出的一系列帶有全局性和長遠(yuǎn)性的謀劃。管理者的主要任務(wù)就是在保持日常運營的同時，把握正確的戰(zhàn)略方向，形成愿景，最終轉(zhuǎn)化為經(jīng)營目標(biāo)。年度預(yù)算是對中、長期戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標(biāo)進(jìn)行分解、細(xì)化和量化的過程。全面預(yù)算管理必須根據(jù)國家政策、外部社會環(huán)境、自身內(nèi)部實際情況，緊密結(jié)合中、長期戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標(biāo)，才能發(fā)揮出應(yīng)有的價值。但是公立醫(yī)院在預(yù)算編制時大多沒有統(tǒng)籌考慮醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃[2]，沒有以戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標(biāo)為基本依據(jù)和出發(fā)點，或在制定預(yù)算時缺乏對于戰(zhàn)略的深入解析，沒有分解成關(guān)鍵指標(biāo)，可能造成預(yù)算與戰(zhàn)略脫節(jié)[3]，導(dǎo)致預(yù)算編制不夠精確和合理。

2.3 全面預(yù)算管理信息化程度有待加強(qiáng)

現(xiàn)階段很多公立醫(yī)院全面預(yù)算管理仍停留在半信息化狀態(tài)，財務(wù)核算、業(yè)務(wù)管理、日常辦公、績效管理、人力資源、科研管理等使用的軟件各不相同。各部門的信息系統(tǒng)相對獨立，存在“信息孤島”，信息不對稱現(xiàn)象嚴(yán)重影響了醫(yī)院的運行效率[4]。大部分預(yù)算依靠傳統(tǒng)的人工Excel表格填報、核算、統(tǒng)計與匯總，不僅容易產(chǎn)生差錯，更無法做到預(yù)算數(shù)據(jù)的實時跟蹤、分析、管控，并未實現(xiàn)真正意義上的全面預(yù)算管理信息化運行全過程整合管控。目前，上海市僅有個別三甲醫(yī)院以醫(yī)院運營管理信息化平臺為基礎(chǔ)，初步建立了融合人、財、物模塊的統(tǒng)一信息化平臺，實現(xiàn)了互聯(lián)互通與信息共享，為全面預(yù)算管理的信息化建設(shè)夯實了基礎(chǔ)[5]。

2.4 預(yù)算考評制度缺失，考評結(jié)果未與績效有效結(jié)合

預(yù)算考評制度為全面預(yù)算管理提供了標(biāo)準(zhǔn)、工具和指南。預(yù)算指標(biāo)是公立醫(yī)院具體化的運營目標(biāo)，是各部門和科室的工作目標(biāo)。全面預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果是衡量各部門和科室工作完成情況的重要依據(jù)之一。目前，盡管公立醫(yī)院基本都實行了全面預(yù)算管理，但其中部分醫(yī)院并未建立健全預(yù)算考評制度，全面預(yù)算管理也就失去了應(yīng)有的約束，預(yù)算執(zhí)行與落實難以到位。部分公立醫(yī)院雖然建立了預(yù)算考評制度，但未將預(yù)算指標(biāo)納入醫(yī)院整個績效考評指標(biāo)體系之中，未將預(yù)算考評結(jié)果與整體績效相結(jié)合，預(yù)算“做好做壞一個樣”，全院職工也無需承擔(dān)與預(yù)算考核相對應(yīng)的責(zé)任。缺乏與績效獎懲相結(jié)合的預(yù)算考評制度導(dǎo)致全面預(yù)算管理形同虛設(shè)，無法發(fā)揮出應(yīng)有的效力。

3 有效開展全面預(yù)算管理的改進(jìn)措施

3.1 提高高層管理者對全面預(yù)算的領(lǐng)導(dǎo)與管理力度

全面預(yù)算必須在公立醫(yī)院法人的領(lǐng)導(dǎo)下推進(jìn)和管理，俗稱“一把手”工程，預(yù)算方案和決算報告最終要經(jīng)過黨政聯(lián)席會議審議通過。預(yù)算管理委員會主席由法人或黨委書記擔(dān)任，其他成員由最高管理層各成員擔(dān)任。最高管理層共同參與領(lǐng)導(dǎo)并實施管理，可以提高各部門、科室乃至全院職工對全面預(yù)算的重視程度，真正形成上至最高負(fù)責(zé)人、下至各崗位職工共同參與的局面。此外，公立醫(yī)院還可以在定期召開的部門或科室例會中對全面預(yù)算執(zhí)行情況以及預(yù)算執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析探討，有必要時可邀請相關(guān)預(yù)算歸口部門參與，通過相互溝通增強(qiáng)各部門、科室之間的聯(lián)動，發(fā)現(xiàn)問題并及時溝通，齊心協(xié)力解決。同時，公立醫(yī)院應(yīng)定期召開全面預(yù)算工作會議，總結(jié)和匯報現(xiàn)階段預(yù)算推進(jìn)進(jìn)度和執(zhí)行結(jié)果，使全員能及時了解醫(yī)院預(yù)算現(xiàn)狀，有利于發(fā)現(xiàn)問題、調(diào)整糾偏、及時解決。

3.2 明確規(guī)劃和目標(biāo)，提高預(yù)算編制的科學(xué)合理性

預(yù)算不僅全面反映了財務(wù)數(shù)據(jù)，更涉及到公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃所需的資金和資源落實，既要兼顧科學(xué)性又要保證合理性，既要保證經(jīng)濟(jì)上的可持續(xù)發(fā)展又要服務(wù)于廣大人民群眾的公益性醫(yī)療需求，具有雙重使命。公立醫(yī)院預(yù)算編制必須以實現(xiàn)預(yù)定期內(nèi)的戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標(biāo)為出發(fā)點，同時根據(jù)外部環(huán)境的發(fā)展變化和醫(yī)院內(nèi)部實際運營情況，綜合考量后對醫(yī)、教、研、學(xué)科建設(shè)發(fā)展、人員經(jīng)費、資產(chǎn)購置、房屋修建、精神文明文化創(chuàng)建等合理規(guī)劃和布局，利用全面預(yù)算管理將資金和資源開展科學(xué)分配。所以，公立醫(yī)院只有明確了戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和經(jīng)營目標(biāo)并緊密聯(lián)系，預(yù)算編制才能真正做到科學(xué)合理，為醫(yī)院的健康發(fā)展提供財力保障。

3.3 利用信息化手段提高全面預(yù)算管理精細(xì)化水平

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理涉及到醫(yī)院的方方面面，需要處理的數(shù)據(jù)種類繁多，所以必須充分利用信息化手段，切實加強(qiáng)全面預(yù)算信息化建設(shè)。首先，利用信息化手段采集所需數(shù)據(jù)并搭建預(yù)算管控平臺，不僅可以優(yōu)化工作流程，而且能有效提高工作效率。其次，通過信息化手段及時整合多方資源、抓取各類所需數(shù)據(jù)，為最高管理層作決策提供分析依據(jù)。最后，信息化手段能有效避免因人工輸入核算匯總產(chǎn)生的差錯，使數(shù)據(jù)編報更完整、更精確。因此，第一，公立醫(yī)院要強(qiáng)化對信息建設(shè)的資金投入，為日后的信息化管理提供可靠保障。例如，建立預(yù)算管理信息系統(tǒng)，整合醫(yī)院協(xié)同平臺或以HRP信息平臺為基礎(chǔ)，全力推行信息化條件下的全面預(yù)算管理。第二，公立醫(yī)院要加強(qiáng)對有關(guān)工作人員信息化能力的培訓(xùn)力度，使其具備全面的數(shù)據(jù)采集處理能力，熟練運用信息化平臺采集相關(guān)數(shù)據(jù)，做到實時處理與分析。公立醫(yī)院采取上述措施有助于利用信息化手段提高全面預(yù)算管理精細(xì)化水平。

3.4 建立健全預(yù)算考評制度并納入績效體系

為保障全面預(yù)算管理的有效性，確保預(yù)算指標(biāo)全面完成，公立醫(yī)院必須建立健全科學(xué)的預(yù)算考評制度[6]。其中，預(yù)算指標(biāo)的設(shè)計至少要有兩個維度，一是預(yù)算任務(wù)的完成情況和費用的控制情況，二是預(yù)算目標(biāo)的實現(xiàn)情況[7]。不同經(jīng)營范圍的公立醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)并非完全一致，例如專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、綜合性醫(yī)院，由于醫(yī)療范圍和運營側(cè)重點不同，其預(yù)算指標(biāo)也不盡相同，需要在通用標(biāo)準(zhǔn)上根據(jù)自身實際情況進(jìn)行調(diào)整，不可生搬硬套，要結(jié)合各方面因素綜合考量。同時，公立醫(yī)院務(wù)必將預(yù)算考評結(jié)果納入日?？冃w系之中，激發(fā)職工參與預(yù)算工作的主動性、自覺性和積極性，改變過去敷衍了事的工作態(tài)度，切實提高工作效率和管理水平。對于預(yù)算考評優(yōu)秀的部門或科室給予一定的物質(zhì)獎勵或精神激勵，提升全員參與管理的積極性。對于預(yù)算考評不合格的部門或科室予以一定的扣罰。這樣能有效預(yù)防鋪張浪費和公物私用現(xiàn)象的發(fā)生，切實發(fā)揮全面預(yù)算管理對醫(yī)院增收節(jié)支的作用和功效，促進(jìn)預(yù)算指標(biāo)得以圓滿完成。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，政府部門對公立醫(yī)院的考核指標(biāo)不斷推陳出新。尤其當(dāng)藥品和醫(yī)療耗材零加成后，過去靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”作為生存運營模式的公立醫(yī)院的確面臨著巨大考驗。為了調(diào)整好經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、提高醫(yī)院的核心價值、開拓新的業(yè)務(wù)范圍以應(yīng)對激烈的同行業(yè)市場競爭、在未來的發(fā)展中取得先機(jī)，公立醫(yī)院必須開展好全面預(yù)算管理工作。在醫(yī)院內(nèi)部形成科學(xué)合理的工作管理模式，通過全面預(yù)算管理加強(qiáng)成本控制，開拓收入來源、降低開支水平，使內(nèi)部資源統(tǒng)籌利用，可為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供堅實基礎(chǔ)。