馮 鍇，王俊宏，任昕昕

（1.北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院兒科，北京 100700）

注意力缺陷多動障礙（ADHD）又稱多動癥，已成為在兒童時期較常見的精神行為障礙類疾病，其核心表現(xiàn)不外乎三點：注意力不集中、多動、沖動。中醫(yī)古籍中并無與之對應(yīng)的病名，后世將其歸于中醫(yī)學“臟躁”“失聰”“健忘”等范疇。

現(xiàn)代學者對本病見解不一，尤其是在中醫(yī)證候及辨證分型等方面認識尚未達成統(tǒng)一，關(guān)于本病的證型描述進行統(tǒng)計分析，共有十余種之多[1-5]，然而在臨床實踐中，無法回避的一個特殊情況就是“無證可辨”型的病例，一方面本病臨床表現(xiàn)各不相同，多各證兼雜，客觀上難以辨別，另一方面，各醫(yī)家對本病的中醫(yī)分型意見不一，主觀上難以辨別。筆者從小兒“三有余，四不足”的生理特點出發(fā)，結(jié)合“痰瘀互結(jié)”相關(guān)理論基礎(chǔ)，從“痰”“瘀”論治，化繁為簡，在臨床診治過程中出現(xiàn)證型紛繁錯雜難辨、“無證可辨”時，有獨特療效。

1“痰”“瘀”為ADHD病理產(chǎn)物

“痰”與“瘀”都是人體津血不歸正化的病理產(chǎn)物，其形成轉(zhuǎn)化與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。筆者認為本病臨床證型多從五臟辨治，但臨床證型繁多，常夾雜難辨，給辨證論治帶來一定困難，然其病理產(chǎn)物無外乎“痰”與“瘀”[6]。

1.1 臟腑功能失調(diào)，五臟生痰 機體的水液代謝輸布離不開五臟生理功能的正常運轉(zhuǎn)，而小兒“三有余，四不足”的生理特點又決定其水液代謝過程易因五臟功能失調(diào)出現(xiàn)各種障礙，從而或煉液為痰，或聚濕成痰，或水泛為痰，或氣機失調(diào)致痰邪內(nèi)生，氣機升降不調(diào)，陰陽逆亂，氣血不能榮濡，而生多動諸癥。然五臟生痰機理各有不同，又互有影響，任何一臟的功能失調(diào)，都將引起水液代謝紊亂，導致痰的產(chǎn)生[7]。

脾主運化，為生痰之源，脾健則水濕得化，痰無以生?！夺t(yī)宗必讀》有云：“水精四布，五經(jīng)并行，何痰之有?！狈粗⑼潦н\，清者難升，濁者難降，水液代謝障礙，輸布異常，病而成痰，即“諸濕腫滿，皆屬于脾”。“痰之動，濕也，主于脾。”筆者認為脾為陰土，喜燥而惡濕，喜動而惡滯，得陽則運。故脾陽不足者，其氣必虛，無力吸收、運化、輸布水津，致使水津內(nèi)停而成痰。張景岳對此論述甚為精妙：“人之多痰，皆中虛使然?！蓖飧袧裥?；內(nèi)傷思慮、勞倦；或先天胎稟不足；或后天養(yǎng)護失宜，以致脾陽虧虛，中氣不足，水濕運化失常，停滯機體，聚而成痰。

肺為華蓋，主治節(jié)，通過宣發(fā)肅降功能既調(diào)理全身氣機，又調(diào)節(jié)津液代謝輸布。其宣發(fā)肅降功能主要表現(xiàn)在布津液、肅痰濁、利水道等方面。肺居高位主降，職司清肅，調(diào)暢氣機，能將體內(nèi)津液“如霧露之溉”，布敷于臟腑組織，發(fā)揮濡潤作用，并通過三焦水道將多余的水液下達膀胱?！端貑枴そ?jīng)脈別論》記載：“飲入于胃……上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！庇纱丝梢姡梭w水液的正常輸布代謝，有賴于肺的宣發(fā)肅降功能。若肺氣虛損或他邪犯肺；或肺陰不足，虛火灼津；或外感六淫化火，煎熬津液，致宣發(fā)肅降功能失司，水液運行和排泄失調(diào)，病而成痰。此外，因脾腎兩臟虛弱，水泛之痰，也可上漬于肺，使其宣降失司。正如陳修園所言：“痰之成，氣也，貯于肺?！惫视小胺螢橘A痰之器”之說。因此肺與痰的關(guān)系不僅指肺臟本身之痰，還涉及他臟失調(diào)，上壅于肺之痰。

腎居臟腑之最下，主一身之水，水液在此本因重濁而無力上升，然內(nèi)寄元陰元陽，蒸騰氣化，脾肺兩臟水液代謝功能的正常發(fā)揮源于腎氣的溫養(yǎng)，故腎為生痰之本?！鹅`樞·順氣一日分為四時篇》有言：“腎者，牝臟也，地氣上者乃屬腎，而生水液也。”若命門火衰，累及他臟，氣化功能失調(diào)，津液代謝失常，聚而成痰；或腎陰不足，陰損及陽，生化乏源，使津液成痰；或陰虛生內(nèi)熱，灼液成痰；或腎氣不足，氣化開闔失司，水濕泛溢而成痰。另外，精為人體之根本，腎主藏精，化分陰陽，腎精虧虛，加速痰的生成，既可向上凌心犯肺，又可壅滯中焦脾胃，進一步影響機體水液代謝功能。

肝主疏泄，喜調(diào)達、惡抑郁，斡旋全身陰陽氣血，如尤在涇言：“肝喜沖逆而主疏泄，水液隨之上下?！薄兜は姆ā芬嘌裕骸皻忭槃t一身津液亦隨之而順矣。”肝臟疏泄有度，使脾氣得升，胃氣能降?！度彘T事親》有云：“僨郁不能伸，則肝氣乘脾，脾氣不化，故為留飲?！睆堝a純有言：“肝氣能下達，故助腎之疏泄?！标U明了肝的疏泄功能正常與否還可影響腎臟調(diào)節(jié)水液代謝的功能。另外，肝氣條達舒暢，助肺氣宣發(fā)肅降，助三焦運轉(zhuǎn)升降，使五臟協(xié)調(diào)，共同維持其通調(diào)水道的生理功能。若肝氣過盛，疏泄失約，橫逆侵犯他臟，津液逆亂；或疏泄不及，氣機壅滯，津液運行受阻；或郁久化熱，灼津煉液，影響機體水液代謝正常運轉(zhuǎn)而內(nèi)生痰邪。因此，肝臟可通過間接影響各臟腑對機體水液代謝的調(diào)節(jié)功能而化濕成痰，或因肝失疏泄釀生“肝痰”。

心主血脈，津血同源，脈和通利則津液輸布流暢，反之停滯成痰。張仲景在《金匱要略》中提出“上焦陽虛，心陽不振，內(nèi)生痰飲”。進一步闡述了心陽衰憊而成痰的機理。心乃君主之官，心之陽則為君火，若君火衰弱，不能“離照當空”，亦可致肺、腎、脾等諸臟之陽虛憊，不能正常溫煦、推動水液的輸布轉(zhuǎn)運，從而生痰。另外，若心火熾盛或心陰相對不足，火熱灼津煉液成痰；或心血不足，失于濡潤，他臟之痰可趁機入心，變生痰證。唐宗海在《血證論·痰飲》中早有言曰：“血虛不能養(yǎng)心，則心火亢盛，克制肺金，津液不得布散，故凝結(jié)而為痰?！笨梢?，痰的產(chǎn)生與心之氣血陰陽等方面的不足亦有內(nèi)在聯(lián)系。

三焦是水液升降出入的重要通路，全身水液代謝必須經(jīng)由三焦，才能正常地升降出入；若三焦水道不利，則各臟腑輸布水液的功能難以實現(xiàn)?！妒備洝费裕骸叭箽鉂?，脈道閉塞……聚成痰飲，為病多端?！?/p>

1.2 氣血失和，內(nèi)生有形、無形之瘀 血是神志活動不可或缺的物質(zhì)基礎(chǔ)，《靈樞》有云：“血者，神氣也?！毖汗┙o充足，脈絡(luò)通暢，才有神能維持人類正常的精神、思維、意識活動。血液的正常運行輸布與心、肺、肝、脾等臟腑的功能密切相關(guān)。另外，機體本身和周圍環(huán)境的寒熱溫涼，均會對血液的運行產(chǎn)生不同程度的影響，血液自身清濁及黏稠狀態(tài)，也可影響血液自身的運行。各種原因?qū)е碌难哼\行不暢，壅積于內(nèi)或溢出脈外的，且未及時消散或排出而停留體內(nèi)的“離經(jīng)之血”即為瘀血[8]?！梆?，積血也。”《血證論·吐血》中明確指出：“離經(jīng)而未吐出者，為瘀血?！别鲅鳛橐环N病理產(chǎn)物，常妨礙人體正常的生理機能發(fā)揮，導致機體內(nèi)的氣、血、津液代謝失常而發(fā)病。就本病而言，或“陽常有余”，心肝火亢，煎液成瘀，阻于心竅；或產(chǎn)傷、外傷腦損，瘀血阻滯腦竅；或寒邪凝結(jié)經(jīng)脈；或家庭不和，所欲不遂，氣血不通；或嗜食肥甘厚膩，飲食不節(jié)，致血液黏稠，運行不暢；或脾胃虛弱，精血不充，無以上榮；或臟氣虛憊，運血無力致使患兒表現(xiàn)為神志渙散、注意力不集中、多動多語、沖動不安的臨床癥狀。

筆者在臨床跟診中發(fā)現(xiàn)，大部分ADHD患兒并無成人典型“血瘀”即見痛、有形等外在表現(xiàn)，使用活血化瘀藥物治療往往取得良效。在傳統(tǒng)“有形之瘀”基礎(chǔ)上，適當擴大其應(yīng)用范圍，認為凡無典型瘀血癥狀體征表現(xiàn)，實驗室檢查提示血液具“黏、聚、滯”的傾向，應(yīng)用活血化瘀藥物治療有效者，稱為無形之瘀[9]。其病因病機與有形之瘀相同[10]，從某種程度上說，可以看作為瘀血出現(xiàn)典型表現(xiàn)的前期階段。輕者隱于內(nèi)而顯無形之瘀，乃有形之微之漸；重者顯于外而致有形之瘀，乃無形之重之至。

2 痰瘀互結(jié)，引發(fā)多動諸癥

痰者，可源于素體，亦來自他患，“怪病多由痰作祟”。瘀者，血之所生，塞心堵竅，逆亂神明，思維渙散，“百病皆有瘀，無病不活血”。痰飲與瘀血均由津血化生，本為一體，兩者異形而同源，機體血運失常，脈絡(luò)阻滯，產(chǎn)生瘀血，積滯不暢，津液失化，釀聚成痰，痰阻氣道，氣機不暢，復使血滯成瘀，此為痰瘀互化，互為因果[11]。小兒體質(zhì)特點常表現(xiàn)為“三有余”，即“陽常有余、心常有余、肝常有余”，且肝乃將軍之官，為剛臟，心為君主之官，火曰炎上，小兒陽常有余，更助肝之剛烈之性、心之炎上之勢。所以，臨床上心火易亢者居多，心火亢盛，上擾心神致其不寧，加之火邪易耗傷津液，煉液為痰，痰滯則血澀不暢，瘀阻不行，致痰瘀互結(jié)，阻塞心竅；肝有余者，易升發(fā)太過而橫逆犯脾，脾受肝制，運化失司，最易生濕釀痰，痰氣交阻又使周身氣血之營運不周而血瘀，終致痰瘀互結(jié)，故多動癥這類怪病久病無不與痰瘀相關(guān)。

另外，小兒“四不足”的體質(zhì)特點，即“陰常不足、脾常不足、肺常不足、腎常虛”，肺不足輸布津液失常，脾不足運化水濕失調(diào)，腎不足溫化津液失司，水液不能正常運化，易致周身津液及血液輸布代謝異常，釀聚成痰，或灼而成痰，擾氣阻絡(luò)，血澀不暢，阻滯成瘀，諸臟失養(yǎng)，陰陽失衡，更助“心、肝、陽”有余之勢，加劇痰瘀互結(jié)，諸臟氣不和，陰陽逆亂而生多動諸癥，久之演變成頑病痼疾[12]。痰瘀致病，隨氣周行，變化多端，流于肢體則表現(xiàn)為多動不寧；上逆神明，表現(xiàn)為注意力不集中、學習困難或易激惹、興奮不安等癥狀；伴心火亢則易傷陰，神失所藏，故而發(fā)生注意力不集中，難以靜坐，神思渙散；伴肝失疏泄則易郁而化火，內(nèi)擾神明，表現(xiàn)為多動易怒，沖動任性，脾氣急躁等癥[13]。此外，隨著生活水平的提升，現(xiàn)代小兒多喜葷厭蔬，在“四不足”的基礎(chǔ)上更易聚濕釀痰，阻滯氣機，痰瘀互結(jié)，或擾神不寧，或引肝風而動，誘發(fā)多動諸癥。

3 扶五臟以清痰，通血絡(luò)以化瘀

筆者認為臟腑功能失調(diào)，水液輸布代謝紊亂，氣血失和，遂生痰與瘀，倘若單純化痰，則痰易除然瘀仍存，瘀在則痰濁復生，痰滯血瘀，形成惡性循環(huán)，多動反復發(fā)作，提倡停痰與瘀血同治，治痰要活血，活血則痰化。劉完素亦言：“大抵血滯心竅……調(diào)平血脈，順氣豁痰?！鼻卜接盟幉粦?yīng)拘于一臟一腑，或大量應(yīng)用化痰、瘀之品，而以扶五臟正氣為主，兼施化痰、瘀之類。五臟氣正，痰瘀失其生源，為治本，稍佐化痰、瘀之專藥，助臟腑正氣祛邪，為治標，雖不專化痰、瘀，實有化痰、瘀之效。筆者跟診期間發(fā)現(xiàn)，王俊宏教授常以自擬靜寧方加減治療本病，療效肯定，究其根由：太子參、熟地黃，遵張景岳治痰瘀理論[14]，補脾益腎以化痰瘀；郁金、遠志、石菖蒲，寧心疏肝，消心肝炎上之火，絕煉化痰瘀之路；五味子上可斂肺安神，下可澀精滋陰，使肺宣肅如律，心寧靜如水，腎固攝如壘，血脈流利，津液四布，痰瘀自消；枸杞子填腎之常虛，“抑”肝之有余；茯苓益脾安神，專利水濕，使?jié)駸o所聚，痰無所生；黃連、竹茹清熱豁痰，防其上擾心神；牡丹皮、白芍消有形、無形之瘀，助肝疏泄。另根據(jù)小兒“三有余，四不足”特點，結(jié)合患兒具體臨床表現(xiàn)，隨癥加減。對于多動反復、長期不愈的患兒均可試用“痰瘀并治”之法治療，痰祛瘀化，多動乃平。

4 典型病例

患兒男性，9歲，2017年11月10日初診。患兒注意力不集中近5年，學校老師反映患兒上課注意力欠佳，小動作多，不能久坐，上課時經(jīng)常跟同學說話，打斷老師講課，甚至在上課期間隨意走動，不能主動完成老師布置的作業(yè)，學習成績相對落后，脾氣急躁，性情易怒，無擠眼、皺眉、聳肩等動作，平素盜汗明顯，手足心熱，喜食肉食，夜寐欠安，易翻身踢被，大便1～2日1次，質(zhì)稍干，小便正常，舌胖大，有齒痕，苔黃膩，脈滑數(shù)略弱。出生史：足月順產(chǎn)，產(chǎn)程長，家長訴有窒息史，Apgar評分不詳，無搶救史，出生體質(zhì)量5 kg。生后生長發(fā)育史與同齡兒無明顯異常。家族史：否認疾病相關(guān)家族史。注意缺陷多動篩查量表（SNAP-IV）得分53分，多動指數(shù)3.0，西醫(yī)診斷：重度ADHD。中醫(yī)辨證：脾虛肝旺，痰瘀互結(jié)，治以扶土抑木、豁痰化瘀，調(diào)和臟腑陰陽。處方：太子參、生地、熟地黃、石菖蒲、郁金、醋五味子、枸杞子、茯苓、炒枳實、生白術(shù)、醋雞內(nèi)金、生山楂、牡丹皮、夏枯草各10 g，炒酸棗仁、瓜蔞各15 g，遠志6 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。

2017年11月17日二診，注意力較前集中，可安靜15～20 min，盜汗較前好轉(zhuǎn)，余癥狀較前無明顯改善，舌胖大而紅，苔黃，脈滑數(shù)，上方加竹茹10 g，14劑。

2017年12月1日三診，患兒學校老師反映上課期間其注意力集中程度較前持久，對學習興趣增加，與人交流增多，打擾他人行為較前減少，但小動作仍多，晨起口中有異味，眠較安，大便日行1次，稍干，上方加黃連5 g，14劑。

2017年12月16日四診，家長及老師反映其小動作減少，注意力不集中較前改善，學習成績提高，近日睡眠期間偶翻身踢被，上方去太子參、熟地黃，加膽南星、桃仁各10 g，14劑。

2018年1月5日五診，患兒諸癥減輕，SNAPIV得分18分，多動指數(shù)2.2?；純荷险n注意力不集中現(xiàn)象較前明顯緩解，學習效率提升、成績進步，偶有小動作過多或打擾他人行為，經(jīng)老師提醒能自我控制，沖動行為明顯改善。此后繼予上方加減服用，目前一直跟蹤隨訪，期間外感后上述癥狀偶有反復，對癥治療后病情穩(wěn)定。

5 結(jié)語

ADHD的患兒臨床常表現(xiàn)為神飛揚難定、性煩躁不耐、情反復失常、志易變無恒，證型復雜難辨，病理產(chǎn)物無外乎痰、瘀。中醫(yī)學認為，痰和瘀均是人體臟腑功能失司、津液運化代謝失常的病理產(chǎn)物。小兒陽、肝、心，三者有余者，易生風化火；陰、脾、肺、腎，四不足者，常釀痰生瘀，痰瘀互結(jié)，阻礙氣血，代謝失常，臟腑失養(yǎng)，變幻多端，黏滯留戀，使多動諸癥反復遷延。其主旨歸納為：心欲寧而火不滅、竅欲開而痰不去、智欲聰而血不養(yǎng)、思欲睿而精不力、行欲檢而瘀不散[15]。所以臨證治療中要重點抓住痰瘀互結(jié)為患的病理特征，遣方用藥，使痰祛瘀化則病自向愈。另外，隨著現(xiàn)代社會不斷發(fā)展，生活質(zhì)量與壓力不斷增長，導致孩子學習壓力過大，課余活動過少，心理壓力陡增，缺乏特殊途徑宣泄?；蚋改该τ诠ぷ?，沒有很好地參與到孩子的成長過程，或過于寵溺，或環(huán)境之變，電信干擾，或生育過晚等因素，在臨床診療本病的過程中均需考慮思量。