王 菲 ，張 穩(wěn) ，繆雪華 ，劉文生

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210014；2.南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京 210014）

膽囊結(jié)石，也稱膽石癥，是全球范圍內(nèi)的常見病、多發(fā)病，隨著社會的發(fā)展、生活水平的提高，發(fā)病率也呈上升趨勢，在中國已達10%左右[1]。膽囊切除術(shù)一直被認為是治療膽囊結(jié)石的金標準，然而膽囊切除術(shù)存在肝外膽管損傷、膽汁瘺、術(shù)后腸梗阻、肝外膽管結(jié)石、腹瀉、反流性食管炎、反流性胃炎、結(jié)腸癌等近期和遠期并發(fā)癥[2]，這些并發(fā)癥不同程度地影響了患者的生存質(zhì)量。近年來，微創(chuàng)保膽取石術(shù)之所以越來越受臨床醫(yī)生的重視，是因為它在徹底取凈結(jié)石的同時，又可以保留有功能的膽囊，不僅解決了膽囊切除帶來的一系列問題，而且手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高，可以作為膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的良好補充。但其不足之處在于較高的術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率，最新報道的復(fù)發(fā)率為11%[3]。因此，探求防治結(jié)石復(fù)發(fā)的有效方案，是當前臨床上亟需克服的一個難題。

目前的醫(yī)學(xué)研究還沒有很好的方法預(yù)防保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，西醫(yī)預(yù)防措施主要包括口服牛黃熊去氧膽酸、鵝去氧膽酸等溶石藥物，但這些藥物價格較昂貴，長期服用會產(chǎn)生較大的不良反應(yīng)。局部灌注溶石、體外震波碎石療法本身就存在結(jié)石復(fù)發(fā)的隱患，一般不用作預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的治療手段。此外，通過改變飲食和生活習(xí)慣來預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的效果較局限。中醫(yī)對膽石癥的病因病機有著深刻的認識，在預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)方面有明顯的優(yōu)勢，現(xiàn)就西醫(yī)對保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的認識及中醫(yī)藥在預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)方面取得的進展綜述如下。

1 西醫(yī)對結(jié)石復(fù)發(fā)的認識

關(guān)于保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，有學(xué)者[4-6]將主要原因歸結(jié)于結(jié)石殘留，尤其是泥沙樣結(jié)石及膽囊壁間結(jié)石很難取干凈，但是只用結(jié)石殘留這一原因不可能解釋所有的結(jié)石復(fù)發(fā)問題，微創(chuàng)保膽取石術(shù)雖然可以取凈結(jié)石，卻不能從根除結(jié)石形成的原因，結(jié)石復(fù)發(fā)依舊成為可能。西醫(yī)學(xué)認為術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)主要與膽汁成分改變、膽囊功能紊亂等因素有關(guān)。保膽取石術(shù)有嚴格的手術(shù)適應(yīng)癥，現(xiàn)代臨床一般將膽囊收縮功能作為保膽與否的關(guān)鍵指標，甚至有部分學(xué)者認為膽囊運動障礙是術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的主要因素，提出改善膽囊功能是預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[7-9]。

2 中醫(yī)對膽石癥及復(fù)發(fā)的認識

中醫(yī)學(xué)很早就對膽囊有著深刻的認識，膽為六腑之一，其經(jīng)脈絡(luò)肝而附于肝，為肝所主，性剛直而喜條達，主決斷，具有貯藏和排泄膽汁的雙重功能，助脾胃運化，以下行通降為順，且膽囊貯存的膽汁，為肝所疏泄之清凈之物，不同于胃、大腸、小腸、三焦等其他臟腑所盛的飲食濁質(zhì)，故稱之為“奇恒之腑”“中清之腑”。膽病的相關(guān)記載最早見于《靈樞·經(jīng)脈》：“膽足少陽之脈……是動則病口苦，心脅痛。”中醫(yī)將膽石癥歸于“脅痛”“黃疸”“膽脹”范疇，病機關(guān)鍵在于“膽郁”。

2.1 從肝論治 朱培庭教授[10]認為膽病多由肝生，肝膽相表里，肝主疏泄，參與津液代謝，而膽汁屬津，情志失調(diào)、飲食不節(jié)、外邪侵襲等原因均可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄失職，膽腑氣機不利，郁久化熱，濕熱熏蒸，煎熬膽汁，聚而為石，提出急性發(fā)作期的病機關(guān)鍵是“熱”“郁”“結(jié)”，而慢性靜止期的病機特點為“郁”“虛”。

2.2 從痰論治 徐人安[11]認為膽石癥其病位雖在膽腑，論其病因應(yīng)首責肝與脾，肝不條達則失疏泄，脾不健運而痰濕內(nèi)生是病理基礎(chǔ)，痰凝成石，阻礙氣機是貫穿于本病始終的病因病機，故膽石的本質(zhì)是“痰”。當疾病達到膽石已成的階段，濕熱郁滯只是基礎(chǔ)病因，顯然不能完全概括本病的病機，濕熱經(jīng)郁火煎熬成痰，痰濁凝聚，是本病的直接原因。膽石既成，進一步阻遏氣機，導(dǎo)致濕熱蘊結(jié)，痰濁凝聚，又可形成新的膽石，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。所以，膽石阻礙氣機是標，痰濁凝結(jié)成石才是本。

2.3 從熱瘀論治 朱振鐸等[12]認為膽屬少陽，居半表半里，與肝同主疏泄，調(diào)達氣機，若各種病邪侵襲肝膽，阻遏氣機，使肝疏泄失職，膽汁排泄不暢，膽腑“中濁不清”，日久化熱，煎灼膽汁而形成結(jié)石，即《中藏經(jīng)》所載：“邪熱漸強，結(jié)聚而成砂?！币坏┠懯纬桑瑫M一步阻滯氣機，使精微輸布失常，滯緩而為瘀，瘀與熱互結(jié)，膽石逐漸增多、增大，因此，熱蘊瘀阻是膽石癥的主要病因。

無論是郁、痰還是熱、瘀都既是病因，又是病機。結(jié)石為有形之邪，若長期結(jié)聚中焦，必會阻礙中焦氣機，使脾胃運化失司，日久則導(dǎo)致脾虛，脾胃與肝膽同屬中焦，可相互影響。同時手術(shù)屬侵入性金刃傷，勢必會損傷中焦，造成脾胃虛弱，脾虛則無力升清，胃虛無力下降，水谷停滯中焦，蘊濕生熱，阻滯氣機，引起結(jié)石再生，所以微創(chuàng)保膽取石術(shù)后病人常膽郁、脾虛虛實互見，成為術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的“始動因素”[13]。微創(chuàng)保膽取石術(shù)后患者膽石癥的基本證候已除，但邪氣仍有殘留，正氣未復(fù)，不足以抵抗外邪侵襲，若術(shù)后調(diào)攝不佳，一旦感邪，極易導(dǎo)致結(jié)石再發(fā)。

3 中醫(yī)藥防治保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的研究

3.1 中醫(yī)內(nèi)治法

3.1.1 經(jīng)方、驗方治療 在張仲景的《傷寒論》及《金匱要略》中都有治療膽石癥癥狀的經(jīng)典方劑，如大柴胡湯、大陷胸湯、茵陳蒿湯等，一直沿用至今。此外，武志雄[14]用龍膽瀉肝湯加減方治療術(shù)后復(fù)發(fā)膽結(jié)石28例，試驗組在整體治療效果上明顯好于對照組（P＜0.05），并且治療后兩組的血漿總膽固醇及甘油三酯情況的比較也具有明顯差異，龍膽瀉肝湯加減方對于膽結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)有比較好的治療效果，其研究成果與周紅林等[15]早前的研究結(jié)果一致。清膽化石湯出自翁恭方，是治療膽石癥的驗方，張淑玲等[16]通過觀察清膽化石湯配合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床效果，同時與牛磺熊去氧膽酸的效果相比較，結(jié)果表明清膽化石湯在降低術(shù)后并發(fā)癥以及結(jié)石復(fù)發(fā)率方面同?；切苋パ跄懰嵝Ч喈敚≒＞0.05），在降低膽囊壁厚度、增加膽囊排空指數(shù)方面效果優(yōu)于?；切苋パ跄懰幔≒＜0.05）。

3.1.2 自擬方治療 有學(xué)者根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗對患者辨證分析，自擬中藥口服湯劑預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，也取得了較好的臨床療效。尹浩等[17]通過對132例臨床病例研究發(fā)現(xiàn)，芪術(shù)利膽消石湯（黃芪、黨參、白術(shù)、柴胡、白芍、香附、郁金、枳實、茵陳、大黃等）能夠明顯改善膽囊收縮功能、減小膽囊壁厚度、改善患者術(shù)后腹脹等臨床癥狀，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率為3.0%，對照組為12.1%，對照組術(shù)后24個月結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著高于觀察組。王振揚[18]將60例膽石癥患者隨機分為兩組，治療組保膽術(shù)后服用利膽防石湯（柴胡、梔子、金錢草、雞內(nèi)金、郁金、白芍、枳實、山楂等），僅有1例結(jié)石復(fù)發(fā)，而對照組有6例復(fù)發(fā)，治療組患者術(shù)后1 a復(fù)查B超，膽囊壁厚度明顯小于對照組。

3.1.3 中成藥治療 蔣歡歡等[19]將大黃利膽膠囊（大黃、余甘子、手掌參）用于30例行微創(chuàng)保膽取石術(shù)的膽結(jié)石患者，發(fā)現(xiàn)治療組結(jié)石復(fù)發(fā)例數(shù)較少、膽囊壁厚度明顯減小、膽囊收縮率明顯增加，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明大黃利膽膠囊在預(yù)防術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)方面有積極作用。膽寧片（大黃、虎杖、人工牛黃、水飛薊素、延胡索等）也被發(fā)現(xiàn)有良好療效，有相關(guān)文獻報道膽寧片能抑制膽固醇及膽色素結(jié)石的形成，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率[20-21]。此外，防石膠囊（金錢草、姜黃、威靈仙、赤芍、黨參、白術(shù)、枳實等）防治保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)也具有一定療效。楊建波[22]報道了60例保膽取石術(shù)后患者服用中藥制劑舒膽濃縮液（柴胡、白芍、雞內(nèi)金、茵陳、金錢草、厚樸、茯苓、大黃、黨參、丹參）能有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，但有2例患者在服藥期間出現(xiàn)頭暈、4例患者出現(xiàn)輕度腹瀉等胃腸道反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%。

3.1.4 內(nèi)治法遣方用藥特點 中藥內(nèi)治各方都是抓住了膽結(jié)石“膽郁”的病機關(guān)鍵，以調(diào)暢氣機、疏肝理氣為治療大法，適當配伍軟堅散結(jié)、健脾消食、活血化瘀的藥物，以達到防石、排石的目的。通過對中國知識資源總庫（CNKI）中2010年—2018年中藥湯劑及中成藥預(yù)防保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的文獻進行檢索，共檢得19組方劑（排除重方），總共使用54種中藥，具體各種藥物使用頻次按方劑數(shù)量排序，所得結(jié)果排名前10位的中藥名見表1。

表1 中藥用于預(yù)防保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)方劑數(shù)量情況Tab.1 Situation of prescriptions number of traditional Chinese medicine used to prevent the recurrence of stones after invasive gallstone surgery

3.2 中醫(yī)外治法

3.2.1 耳穴貼壓法 耳穴壓豆是利用耳穴與臟腑的相應(yīng)關(guān)系，通過刺激耳部的肝、胰、膽、脾、十二指腸、內(nèi)分泌、交感等反應(yīng)點，以疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)暢氣機、疏泄膽汁。戈陽華等[23]用耳穴壓豆預(yù)防膽囊術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，取得了良好的臨床療效。還有研究[24-25]發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)保膽取石術(shù)后耳壓聯(lián)合中藥口服能減輕膽囊壁炎癥、增強膽囊收縮功能，臨床效果明顯高于單純的中藥口服。

3.2.2 針灸療法 針灸是通過針感刺激經(jīng)絡(luò)穴位，達到疏通經(jīng)絡(luò)、解除疲勞、調(diào)節(jié)人體機能、平衡陰陽等功效。針刺足三里、膽囊穴[26]能有效改善保膽取石術(shù)后膽囊功能。電針取穴（膽囊、陽陵泉、肝俞、膽俞）也可有效促進保膽取石術(shù)后膽囊功能恢復(fù)，聯(lián)合取穴還能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[27]。

3.2.3 藥浴療法 藥浴療法主要指足浴，即采用中藥熏洗、浸泡雙足，利用藥力和水溫熱力作用，有效刺激雙足足掌中部（肝、膽、脾及胃腸反射區(qū)），以改善下肢血液循環(huán)，溫通血脈。侯曉慧等[28]通過研究發(fā)現(xiàn)中藥足?。ㄋ幏剑航S、大黃、金錢草、枳實、柴胡、威靈仙、艾葉等）對于預(yù)防保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)有一定的輔助療效。

4 討論

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)是手術(shù)治療膽結(jié)石的新發(fā)展，近年來有文獻報道新式微創(chuàng)保膽取石術(shù)成功率高，術(shù)后并發(fā)癥明顯較膽囊切除術(shù)少[29-30]，臨床可作為膽囊切除術(shù)的替代術(shù)式，可見其治療膽石癥的療效得到了肯定，然而微創(chuàng)保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)問題一直都是臨床關(guān)注的焦點，不可忽視。中醫(yī)藥在預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)方面具有顯著優(yōu)勢，術(shù)后患者堅持中醫(yī)藥治療是防治膽石復(fù)發(fā)的有效措施。但是目前中醫(yī)藥的研究基本都局限在臨床療效觀察方面，關(guān)于預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)研究相對較少，中醫(yī)藥防治膽結(jié)石復(fù)發(fā)的具體機制尚未明確，且臨床沒有統(tǒng)一的療效評估指標，給藥效評價帶來困難，大部分研究收集樣本的范圍較局限，缺乏廣泛的多中心臨床研究及長遠的療效觀察，這些都是值得研究者關(guān)注的問題。其次，關(guān)于臨床報道的結(jié)石復(fù)發(fā)率差異極大，結(jié)石復(fù)發(fā)高峰期也不盡相同，有學(xué)者[31-32]報道保膽取石術(shù)后1.5～2 a為結(jié)石復(fù)發(fā)的高峰期，也有報道稱在6～12 a內(nèi)復(fù)發(fā)率達到36.49%，且隨著時間延長，結(jié)石復(fù)發(fā)率可能增高。那么在保膽取石術(shù)后，患者口服中藥的療程應(yīng)該是多久這一問題還需要通過大量的臨床研究來解決。

微創(chuàng)保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)與飲食習(xí)慣、缺乏運動、體重指數(shù)等因素息息相關(guān)[33-34]，故術(shù)后患者應(yīng)合理控制飲食，忌食辛辣刺激食物，戒煙戒酒，保持心情舒暢，適量運動，積極配合藥物治療做到“未病先防”。排石只是治標，防石才是治本，隨著不斷的研究與探索，中醫(yī)藥定能在保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)方面發(fā)揮更大的作用。