丁燕莉，陳劍華

(上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030)

1 發(fā)生譫妄會怎樣？

對老年人來說，譫妄是一種常見卻沒有被充分認識的、高治療成本的、嚴重甚至致命的疾病[1]。譫妄有顯著的發(fā)病率和死亡率，于老年人群則更甚，約20%老年住院患者、1/3的老年急診患者、30%～80%的老年ICU患者會發(fā)生譫妄，癡呆或輕度認知功能障礙患者的譫妄發(fā)生率也有33%～86%，而在疾病終末期的患者譫妄的發(fā)生率更達到了83%[2]。譫妄對醫(yī)療保健造成了很大的經(jīng)濟負擔，2011年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示美國花費超過1 640億美元/年[3]，歐洲18個國家超過1 820億美元/年[4-5]。譫妄的轉(zhuǎn)歸常常不盡如人意。Witlox等[6]的薈萃分析結(jié)果顯示在住院期間出現(xiàn)譫妄的患者，其再入院的概率要高出2.4倍。譫妄還可能導致不可逆的認知能力下降，甚至增加患者的死亡風險。Rahkonen等[7]隨訪了因譫妄住院的老年患者，30%的患者在出院回家后不得不接受長期護理或在譫妄發(fā)生后的1年內(nèi)死亡。

2 為什么會發(fā)生譫妄？

譫妄的病因多且不明確，譫妄病因?qū)W的多因素模型已得到充分驗證和廣泛接受[8]。Elie等[9]的薈萃分析結(jié)果顯示癡呆、高齡和疾病等都是譫妄發(fā)生的共同危險因素，另外還有非常多的誘發(fā)因素，包括急性疾病、外科手術(shù)、創(chuàng)傷和藥物等等[10]。從病理生理的機制來看，老年患者之所以更容易發(fā)生譫妄，是由于高齡常伴有腦器質(zhì)性病變造成大腦儲備下降、視覺與聽覺障礙導致知覺減退、神經(jīng)遞質(zhì)合成減少(如乙酰膽堿)、與年齡有關(guān)的藥物動力學和藥效學的改變、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機制的減弱等所致。在老年人中，神經(jīng)元、樹突、受體和小膠質(zhì)細胞的永久性損傷逐漸積累，以及腦血管疾病或頭部創(chuàng)傷的影響，可能使老年人，特別是那些潛在的認知障礙患者，在受到生理壓力時更容易譫妄[11]。

3 譫妄與癡呆有關(guān)系嗎？

譫妄患者可能會在克服神志不清的狀態(tài)后不留下任何后遺癥，也有可能發(fā)展成永久性的神經(jīng)性后遺癥[12-13]。譫妄與癡呆的關(guān)系到底為何？譫妄僅僅是認知功能易受傷害的標志？譫妄本身是否會導致癡呆？Fong等[14]對于譫妄與癡呆之間爭論的探討最終發(fā)現(xiàn)以上兩種假設(shè)都有可能是正確的。譫妄發(fā)作可以作為大腦脆弱以及認知儲備下降的信號，會增加未來癡呆發(fā)生的風險。臨床住院或急性期間，一些尚未確診的癡呆患者常先被診斷譫妄[15]。區(qū)分譫妄與癡呆的關(guān)鍵是譫妄急性、快速發(fā)作的病程特征，癥狀特征是注意力的不集中，而癡呆則主要是一個漸進性的改變。在實際操作中，如果沒有建立患者認知功能的基線、或者沒有明確地告知患者原先就存在認知缺損、或者患者不合作，要確定發(fā)生了急性變化是很困難的[16]?，F(xiàn)實中還常常出現(xiàn)譫妄疊加于癡呆之上(Delirium Superimposed on Dementia，DSD)[17]這樣一個復雜的情況，原先的認知障礙降低譫妄的閾值，導致老年癡呆患者對譫妄的各種誘因更為敏感[18]，比如癡呆癥患者更容易因為簡單的尿路感染而產(chǎn)生譫妄[19]。癡呆疊加譫妄在老年人中很常見，其預后差、院內(nèi)死亡率高、醫(yī)療花費及再住院風險增加，嚴重危害老年人的健康[20]。

4 到底什么是譫妄？

譫妄(delirium)一詞源于拉丁語“delirare”，雖然2500多年前就有人對譫妄進行過描述，但直到上世紀90年代中期，美國精神病學協(xié)會(APA)的《精神疾病統(tǒng)計手冊》第四版(DMS-IV)才正式對譫妄進行了定義。到第五版DSM-5則對譫妄診斷標準更為明確，主要集中在注意障礙及認知功能障礙兩種臨床癥狀，強調(diào)了不能用其他先前存在的、已經(jīng)確立的或正在進行的神經(jīng)認知障礙來更好地解釋，也不是出現(xiàn)在覺醒水平嚴重降低的背景下，并要求根據(jù)不同病因及病程來對譫妄進行描述(物質(zhì)中毒性譫妄、物質(zhì)戒斷性譫妄、藥物所致譫妄、由于其他軀體疾病所致的譫妄、由于多種原因所致的譫妄等在內(nèi)的七種譫妄)(急性或慢性)。

而另一廣泛應用的診斷系統(tǒng)ICD-10則對于譫妄的臨床表現(xiàn)做了非常詳細的描述，①意識和注意損害(從混濁到昏迷;注意的指向、集中、持續(xù)和轉(zhuǎn)移能力均降低);②認知功能的全面紊亂(知覺歪曲、錯覺和幻覺，多為幻視;抽象思維和理解能力損害，可伴有短暫的妄想;但典型者往往伴有某種程度的言語不連貫;即刻回憶和近事記憶受損，但遠事記憶相對完好，時間定向障礙，較嚴重的患者還可以出現(xiàn)地點和人物的定向障礙);③精神運動紊亂(活動減少會過多，并且不可預測的從一個極端轉(zhuǎn)變成另一個極端;反應的時間增加;語流加速或減慢;驚跳反應增強)④睡眠—覺醒周期紊亂(失眠，嚴重者完全不眠，或睡眠—覺醒周期顛倒;白天困倦;夜間癥狀加重;噩夢或夢魘，其內(nèi)容可作為幻覺持續(xù)至覺醒后)⑤情緒紊亂，如抑郁、焦慮或恐懼、易激惹、欣快、淡漠或驚奇、困惑。往往迅速起病，病情每日波動，總病程不超過6個月。

5 譫妄有哪些類型？

除了DSM-5根據(jù)病因病程的分型，在ICU的臨床工作中會根據(jù)譫妄的特征將其分成活動增多型、活動減少型和混合型等3種亞型[21]，活動增多型表現(xiàn)為興奮、激動、坐立不安、情緒不穩(wěn)或攻擊行為，這種類型很少被臨床醫(yī)生或護理人員忽視，急性酒精戒斷患者更多可能表現(xiàn)為這一類型;活動減少型也稱為安靜型譫妄，表現(xiàn)為退縮、情感貧乏、淡漠、嗜睡、反應性降低，這種形式在老年患者中更為常見，往往得不到臨床醫(yī)生和護理人員的重視，常被錯誤地歸因于情緒低落或疲勞，通常與較差的預后有關(guān)[1，16];混合型譫妄則表現(xiàn)為同時或相繼出現(xiàn)活動增多型和活動減少型的一些特征，這一類型的譫妄很難診斷。

6 如何篩查辨識譫妄？

在臨床的實踐工作中譫妄的診斷率卻不高，漏診率甚至高達70%[2]。臨床醫(yī)生除了主觀判斷，還需要借助客觀的測量工具來識別和診斷譫妄。意識障礙評估法(CAM)仍然是目前世界上使用最廣泛的譫妄診斷工具，CAM量表在高質(zhì)量的研究中被驗證具有較高的靈敏度(94%～100%)和特異度(90%～95%)，也具有較高的可信度[22]，曾被應用于4 500多個研究并被翻譯成20多種語言[16]。CAM提供了基于譫妄4個核心特征(急性發(fā)作、癥狀波動、注意力不集中、思維混亂或意識水平改變)的算法[23]。Marcantonio等[24]組裝了來自4個CAM診斷特征中的每一個最有用的項目子集以創(chuàng)建CAM的簡化評估表，即3分鐘診斷評估(3D-CAM)，并驗證了其靈敏度(95%)及特異度(94%)，是使用CAM算法診斷譫妄的簡短、可重復性高且有效的方法。Bellelli等[25]的研究則驗證了4A測試(4AT)也是一種快速篩查譫妄的新工具。另外，因為在臨床工作中護士與患者有著更多接觸時間，培訓護士應用譫妄觀察篩查量表(DOSS)[26]、護理譫妄篩選量表(Nu-DESC)[27]、NEECHAM[28]等針對譫妄行為癥狀的量表[29]，在常規(guī)的護理期間觀察捕捉到譫妄的早期癥狀并預測患者在急癥護理環(huán)境下發(fā)生譫妄的風險[30]。

目前現(xiàn)有的實驗室檢查或影像學檢查對于譫妄的診斷作用皆有限。因為總體診斷率較低，腦影像學檢查并不是譫妄常規(guī)考慮的診斷手段。對于頭部外傷、新發(fā)的神經(jīng)功能缺損發(fā)作、意識狀態(tài)的急性變化、疑似腦炎或來路不明的患者，建議早期進行腦影像學檢查[31]，在必須排除腦膜炎、腦炎或血管炎的可能性的情況下，應考慮腰椎穿刺[32]。腦電圖對譫妄的診斷作用有限[16]。

7 如何預防和治療譫妄?

首先醫(yī)療保健系統(tǒng)和醫(yī)院應實施正式的教育計劃，提高對工作人員對譫妄流行病學、評估、預防和治療的理解，能夠?qū)λ欣夏耆巳朐簳r譫妄的危險因素進行評估、建立患者的認知功能基線、找出明確的近期誘發(fā)原因等，減少譫妄的漏診率及誤診率。

其次采用非藥物多組分方法預防譫妄已被廣泛接受為最有效的策略。其中醫(yī)院老年生活計劃(HELP)[33-34]有效的證據(jù)最多。該計劃主要針對譫妄的6個危險因素：認知障礙、睡眠剝奪、固定不動、視覺障礙、聽力損傷和脫水。讓入院時評估顯示有一種或多種這些風險因素的患者接受有針對性的干預措施，包括重新定位、治療活動、減少精神活性藥物、早期動員、改善睡眠、維持水分和營養(yǎng)、提供視覺和聽覺適應。該項目需要一個成熟的跨學科團隊才能實施，通常由老年人生活專家、老年護理專家和老年病學專家或其他內(nèi)科醫(yī)生組成，由護理人員或訓練有素的志愿者協(xié)助。但由于資源限制或缺乏熟練的跨學科老年醫(yī)學專業(yè)人員，在某些情況下可能需要調(diào)整和替代方案，如Simpson等[35]嘗試將HELP改編的新模式——捆綁式老年人醫(yī)院生活計劃(Bundled-HELP)——應用于家庭護理，其初步結(jié)果支持繼續(xù)進一步研究，并評估改編模式對家庭功能和譫妄發(fā)生率的影響。澳大利亞和新西蘭老年醫(yī)學學會的觀點[36]還提到了良好地溝通、鼓勵自我照顧和移動、避免使用束縛或固定裝置、限制房間和工作人員的變化等。

各種研究證明使用非藥物方法預防譫妄是有效的，而譫妄的藥物預防和治療仍存在爭議[16]。雖然藥物治療不是必需的，但如果出現(xiàn)讓患者感覺痛苦或者危及安全的癥狀，就應考慮藥物治療。當患者出現(xiàn)幻覺或妄想、激越行為、危及自身或他人安全且家屬安撫無效時，酌情選用小劑量氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物(如利培酮、奧氮平、喹硫平等)[2]在短期內(nèi)是有效和適當?shù)?，若患者合并有錐體外系癥狀時則應考慮使用非典型抗精神病藥物;苯二氮卓類藥物可用于酒精和苯二氮卓戒斷[36];麻醉藥物及鎮(zhèn)痛治療對減少使用機械通氣、ICU及圍術(shù)期患者的譫妄有一定益處;至于膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊、卡巴拉丁等在譫妄的臨床研究中結(jié)果尚不確定[37]，在目前尚未服用膽堿酯酶抑制劑的老年人中，不應該給老年人膽堿酯酶抑制劑以預防或治療譫妄[38]。

8 小結(jié)

譫妄是一種老年人群常見的嚴重疾病，其特征在于注意力受損的快速發(fā)作、認知受損和(或)意識改變、感知障礙和行為。癡呆、高齡和疾病等是譫妄的共同危險因素，還有很多的誘發(fā)因素，而老年人的譫妄常為多因素所致，其病理生理機制亦是復雜且不確定。尤其癡呆及譫妄之間不僅互為因果，癡呆與譫妄的疊加會增加患者的再入院率及死亡率。雖然ICD-10、DSM-5明確了譫妄的診斷標準，但是臨床實踐工作中尤其老年人群中譫妄卻又往往不被發(fā)現(xiàn)或誤診。目前意識障礙評估法(CAM)是世界上使用最廣泛的譫妄診斷工具，教育與患者接觸更多的護士通過一些簡單量表來篩查也可以很好的早期發(fā)現(xiàn)并干預譫妄等發(fā)生。目前實驗室檢查或影像學檢查對于譫妄的診斷作用皆有限，更多地用于確定發(fā)病因素。提高醫(yī)務人員對譫妄的識別、通過非藥物多組分方法干預譫妄是公認最有效的策略，應用藥物的預防或治療仍存在爭議。老年人譫妄不僅治療成本高，還常常導致嚴重的不良后果如認知功能下降、住院時間延長、再住院和死亡率增加等，科學的認識和面對老年人譫妄，需要我們臨床醫(yī)務人員進一步學習和研究。