周 平，龐 飛

(紹興市人民醫(yī)院 骨科，浙江 紹興 312000)

手部皮膚軟組織缺損多伴有骨骼、肌腱的暴露，皮瓣移植修復是常采用的治療方案，傳統(tǒng)采用的掌背皮瓣、腹部帶蒂皮瓣需要經(jīng)過分指植皮、2期斷蒂等，操作麻煩，肢體固定時間較長，患者手指功能恢復效果不令人滿意[1]。穿支皮瓣移植是近年來顯微外科皮瓣技術的發(fā)展的新階段，受區(qū)修復重建好、供區(qū)破壞損傷小[2]。本研究采用游離腓動脈穿支皮瓣對48例多指皮膚軟組織缺損患者進行移植修復，效果較佳，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年12月—2016年12月在我院接受手術治療的多指皮膚軟組織缺損患者48例，其中男35例、女13例；年齡14～49歲，平均34.6±5.6歲；受傷原因：機器軋傷32例、絞軋傷12例、其他4例；手指損傷范圍：拇指、食指腹側皮膚缺損15例，食指、中指近節(jié)背側皮膚缺損13例，食指、中指近、中節(jié)腹側缺損8例，中指、環(huán)指、小指中節(jié)背側皮膚缺損6例，無名指、尾指近節(jié)背側皮膚缺損4例，食指、中指、無名指近節(jié)背側皮膚缺損2例；皮膚缺損面積2.0 cm×2.5 cm～4.5 cm×6.5cm。受傷至入院時間2～5 h，平均3.4±1.2 h。

1.2 穿支皮瓣移植

1.2.1 皮損受區(qū)準備 術者在手術顯微鏡輔助下徹底清理患者皮損區(qū)及周圍的壞死組織和污染物，在此過程中盡量避免造成二次損傷。創(chuàng)面污染較輕，損傷區(qū)域界線較為明顯的患者進行Ⅰ期皮瓣修復；對于創(chuàng)面污染嚴重者需要在清創(chuàng)后采用VSD負壓敷料包扎創(chuàng)面，觀察1周，若未發(fā)生感染則進行二次清創(chuàng)，之后再進行皮瓣修復。

1.2.2 腓動脈穿支皮瓣設計和切取 通過超聲對腓動脈處皮穿支發(fā)出部位進行定位和標記，根據(jù)手指皮膚損傷部位大小和形狀設計穿支皮瓣，切開皮瓣蒂部后側，于深筋膜淺層下分離解剖皮瓣，暴露血管，調整皮瓣。在皮瓣前緣做一切口，自前向后分離皮瓣，保留皮瓣皮神經(jīng)。待穿支血管確認有效后，根據(jù)手指皮損受區(qū)需要的血管蒂長度切斷穿支動脈和靜脈血管，并進行結扎。適量保留肌袖以避免皮瓣損傷和扭曲。切取皮瓣后縫合供區(qū)。

1.2.3 皮瓣移植 患者在皮瓣移植前行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，分離手指皮損受區(qū)可供吻合的血管，將血供穩(wěn)定的游離穿支皮瓣斷蒂后移植受區(qū)，調整位置，使皮瓣完全覆蓋創(chuàng)面，吻合皮瓣穿支動脈和手指固有動脈分支，穿支靜脈和指腹靜脈?？p合固定完成皮瓣移植。

1.2.4 術后處理 術后抗感染、抗凝治療5 d，患肢石膏托外固定。術后2周視切口愈合情況拆線。

1.3 療效評價 術后隨訪18個月，采用中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[3]評價患者手部功能；采用英國醫(yī)學研究會(BMRC)感覺功能評定標準[4]評價患者皮瓣感覺功能恢復情況，分為：S0級：感覺功能完全喪失；S1級：存在深部痛覺；S2級：存在淺痛覺及觸覺，有較弱的兩點辨別覺；S3級：存在淺痛覺及觸覺，有較強的兩點辨別覺；S4級：感覺正常。

2 結果

48例患者術后腓動脈穿支皮瓣全部移植成活，傷口均Ⅰ期愈合，僅1例患者發(fā)生術后感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈。術后隨訪3～4個月時所有皮瓣血供正常，未發(fā)現(xiàn)壞死、皺縮病例。32例患者術后4～6個月時再行分指手術。

術后隨訪18～36個月，所有腓動脈穿支皮瓣無色素沉積，接近手指皮膚顏色，具有良好彈性，手指功能評級：優(yōu)35例，良13例；皮瓣感覺功能評級：S3級14例；S4級34例。38例患者小腿皮瓣供區(qū)采用植皮，植皮區(qū)飽滿，未見凹陷；余10例采用直接縫合，僅見線狀瘢痕。典型病例手術前后患指照片見封三圖4。

3 討論

保持手指解剖結構完整性和功能性是臨床治療手指皮膚軟組織缺損的基本目標。皮瓣修復是目前常采用的治療手段，以往皮瓣供區(qū)選擇多考慮與缺損手指結構接近，因此多取自臨近完好手指、筋膜底皮瓣等，但臨床實踐證明以上皮瓣易產(chǎn)生疤痕，影響手部恢復和功能[5]。穿支皮瓣自上世紀90年代應用以來，逐漸獲得臨床認可和支持，近年來已有采用腓動脈穿支皮瓣修復手足部皮膚軟組織缺損的報道，結果均顯示腓動脈穿支皮瓣不破壞主干血管，對供區(qū)損傷小，且穿支皮瓣顏色、觸感和厚度與手部接近，效果良好。雷林革等[6]采用游離腓動脈穿支動脈皮瓣對11例前足軟組織缺損進行修復，結果表明，所有皮瓣全部成活，皮瓣外觀及彈性良好，功能較好，皮瓣供區(qū)組織損傷輕。本研究采用游離腓動脈穿支皮瓣治療48例多指皮膚然組織缺損患者，結果顯示術后隨訪3～4個月時所有皮瓣血供正常，未發(fā)現(xiàn)壞死、皺縮病例；術后隨訪18～36個月，所有腓動脈穿支皮瓣無色素沉積，接近手指皮膚顏色，具有良好彈性，手指功能及皮瓣感覺功能評級均較理想；供區(qū)恢復良好。

解剖學和手術實踐證實腓動脈穿支皮瓣具有如下優(yōu)勢[7]：①皮瓣厚度較薄且質地柔軟，移植后與受區(qū)形狀易保持一致，色澤與受區(qū)相近；②供區(qū)隱蔽，不影響美觀，且不會對腓動脈主干血管造成損傷；③皮瓣血供良好，術前可進行預測，移植后皮瓣成活率高，有利于皮瓣感覺功能及手指功能恢復。研究者所在醫(yī)院近年來開展了較多例腓動脈穿支皮瓣移植修復多指皮膚軟組織缺損患者，根據(jù)親身手術經(jīng)驗并結合文獻報道[8]，認為做到以下幾點方能提高皮瓣移植存活率，提高手指功能恢復程度：①術前采用多普勒準確定位腓動脈穿支，以確定血管蒂位置、皮瓣軸向，指導手術方案制定；②術前必須徹底清除皮膚缺損區(qū)污染物、壞死組織，并徹底止血；③根據(jù)受區(qū)大小、形狀等精準設計皮瓣。

綜上，游離腓動脈穿支皮瓣修復多指皮膚軟組織缺損，手術操作簡單，穿支皮瓣移植存活率高，患指功能及感覺恢復良好，可在臨床推廣應用。