王 超

(1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院，湖南 長沙 410208，wangchao8126@126.com; 2 湖南省中國特色社會主義理論體系研究中心湖南中醫(yī)藥大學(xué)基地，湖南 長沙 410208)

在深邃廣博的中醫(yī)文化當(dāng)中，不僅蘊(yùn)含著關(guān)于中醫(yī)的行醫(yī)規(guī)范、診療文化，也包含著深層次的有關(guān)中醫(yī)的思維方式、文化傳統(tǒng)和價(jià)值觀念。關(guān)于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)良好醫(yī)患溝通的倫理思想就是其中的重要組成部分。將其融入現(xiàn)代醫(yī)患溝通教育，不僅對提升教育教學(xué)質(zhì)量有較大幫助，也有助于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。基于此，本文通過闡釋傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范中蘊(yùn)含的醫(yī)患溝通思想，分析其思想特質(zhì)，進(jìn)而提出傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范融入醫(yī)患溝通教育的具體建議。

1 傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范蘊(yùn)含的醫(yī)患溝通思想

傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范中蘊(yùn)含著豐富的醫(yī)患溝通思想，主要體現(xiàn)在醫(yī)患溝通基本原則、溝通內(nèi)容、溝通具體形式等幾個方面，體現(xiàn)了傳統(tǒng)倫理道德規(guī)范在處理具體社會關(guān)系——醫(yī)患關(guān)系時的具體樣態(tài)。

1.1 醫(yī)患溝通的基本原則

傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范對醫(yī)患間的溝通提出了平等、尊重、互信、坦誠的要求。

首先，醫(yī)者應(yīng)不問身份親疏和地位貴賤平等對待所有患者?！缎盒l(wèi)生總微論》指出的“貧富用心皆一，貴賤使藥無別”[1]，意味著醫(yī)者在對待患者時不管其身份地位、家庭經(jīng)濟(jì)情況都應(yīng)一視同仁，在診療用藥方面并無差別。

其次，醫(yī)患間應(yīng)相互尊重。正如《萬病回春》中所指出的“理當(dāng)敬重，慎勿輕蔑”[2]。醫(yī)者應(yīng)當(dāng)敬重向之求醫(yī)的患者，不能絲毫怠慢?！缎盒l(wèi)生總微論》也認(rèn)為醫(yī)者應(yīng)當(dāng)“舉乃和柔”，不能“妄尊”冒犯患者?！鹅`樞·師傳第二十九》強(qiáng)調(diào)治病的總原則是“惟順而已矣”，需要醫(yī)者對患者充分尊重，全面了解和掌握患者病情。

再者，有效溝通的前提是相互信任。一方面，患者不能“信巫不信醫(yī)”?！靶胖畡t差”，疾病的診斷就會被巫醫(yī)迷信所耽誤；另一方面，患者不可猜忌。正如《醫(yī)說》中提到的，“病者不可猜鄙”，對醫(yī)生的不信任只會使病情延誤?！夺t(yī)學(xué)心悟》也說，“諱疾試醫(yī)”，如果患者不對醫(yī)生說實(shí)情，而是據(jù)此測試醫(yī)生的能力，就會耽誤診治。蘇東坡以自己的親身經(jīng)歷指出，隱瞞病情而“驗(yàn)醫(yī)之能否”會耽誤病情，所以他在求診時“必先盡告以所患……使醫(yī)者了然知患之所在也，然后求之診，虛實(shí)冷熱先定於中，則脈之疑似不能惑也?！边@樣一來，即使是醫(yī)術(shù)不甚高明的醫(yī)生也常常能夠治愈疾病。

最后，醫(yī)患之間應(yīng)該以誠相待。明代李梴在《習(xí)醫(yī)規(guī)格》中指出，為醫(yī)應(yīng)“不欺”，具體表現(xiàn)為，診脈時，如果知道病患所得之病癥卻不據(jù)實(shí)相告，就是欺騙；抓方下藥時，草率了事不求精準(zhǔn)，即為欺騙。在診斷完畢以后，應(yīng)“言必以實(shí)”，清晰解釋病癥虛實(shí)、治療難易程度。即使有些病癥無法確診，也要直接告知患者，不隱瞞遮掩。對尚不清楚的疾病要仔細(xì)琢磨，不能輕率的下結(jié)論，更不能據(jù)此恐嚇患者。

1.2 醫(yī)患溝通時的形體、語言要求

首先，舉止端莊。合乎禮節(jié)是醫(yī)者進(jìn)行醫(yī)患溝通時的基本要求。《小兒衛(wèi)生總微論》強(qiáng)調(diào)應(yīng)“謙恭”“動須禮節(jié)”，依禮而行，不能僭越；《論大醫(yī)精誠》中指出，醫(yī)者體態(tài)應(yīng)“望之儼然，不皎不昧”，形態(tài)莊重、嚴(yán)肅，不亢不卑；在患者家中，即使看到“珍羞迭薦”“縱綺羅滿目”“醽醁兼陳”“絲竹湊耳”等事物仍要不為所動保持禮儀，要求醫(yī)者不能“安然歡娛”而忘記患者仍處在痛苦之中。

其次，謹(jǐn)言慎微。正如《論大醫(yī)精誠》中所指出的，醫(yī)者不應(yīng)“多語調(diào)笑，談謔喧嘩”，不應(yīng)說長道短，評論是非，炫耀名聲，詆毀他人?！恫皇饲檎摗芬惨?，醫(yī)者應(yīng)避免“甘言悅聽”“巧語誑人”“強(qiáng)辨相欺”“是非顛倒”“危言相恐”等情況的出現(xiàn)。

最后，對待特殊患者應(yīng)秉持特殊的醫(yī)患溝通要求。例如，在對待女性患者時，應(yīng)如《外科正宗·五戒七要》提到的那樣，“倘旁無伴,不可自看”；對待“娟妓”應(yīng)視為良家子女，端正自己言行。

1.3 醫(yī)患溝通過程與內(nèi)容

傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范對醫(yī)患溝通過程與內(nèi)容也提出了具體要求。

一方面，對醫(yī)患溝通過程進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。明代李梴在《習(xí)醫(yī)規(guī)格》中指出，為人診斷，“先問證起何日”，要詳細(xì)了解從開始到現(xiàn)在的發(fā)病經(jīng)過。雜證和內(nèi)外感的病要區(qū)分診斷，并要每一項(xiàng)詳細(xì)詢問。如果病情能確診，就可以直接開處方，如果病證難以區(qū)分，“必須仔細(xì)察脈”以明其病之所在。給患者診斷時，要從一部脈位開始了解具體是哪一部分發(fā)生了病變，然后，再對其他脈位進(jìn)行全面分析，相互印證，確定虛實(shí)，判斷病情；診斷以后，要如實(shí)告知患者情況，是虛證還是實(shí)證，是否可治、難治，還有未診斷出的病情也要一并告知患者，并且根據(jù)患者的不同情況運(yùn)用不同方法予以治療。

另一方面，對醫(yī)患溝通內(nèi)容也作出了詳細(xì)規(guī)定?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問》指出，診病之前，“必問嘗貴后賤”“必問飲食居處”。又說，應(yīng)詳細(xì)詢問病人的社會地位，生活遭遇。如若是封侯稱王未如愿，或是喪權(quán)失勢，即使沒有外邪侵襲，也可能因?yàn)榫褚蛩貙?dǎo)致身體不適，血?dú)鈹?，甚至死亡。如果以前家境很好之后衰敗，即使不為“六淫七情”所傷，也可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良、肌肉萎縮、行走不便等痹癥。還說：“凡診者，必知終始”，診脈時要問姓名、性別、問是否受傷等，這些都是一名良醫(yī)必備的品質(zhì)。

2 傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范融入現(xiàn)代醫(yī)患溝通教育的意義

2.1 有助于豐富現(xiàn)代醫(yī)患溝通教育資源

醫(yī)患溝通教育的內(nèi)容不僅關(guān)涉現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)患溝通策略和技巧、臨床決策與社會公眾交流、醫(yī)療糾紛的防范與應(yīng)對等，也關(guān)涉?zhèn)鹘y(tǒng)醫(yī)患文化、醫(yī)學(xué)模式變遷、醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德等；不僅介紹、分析在西方結(jié)構(gòu)學(xué)科、功能學(xué)科、病因?qū)W說下以科學(xué)性為特征的醫(yī)患溝通模式，也探討、研究東方以“整體性天道觀”“自然生命觀”“仁愛”為特征的醫(yī)患溝通方法。而且，在東方久遠(yuǎn)歷史文化當(dāng)中，存在著與現(xiàn)代“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式相契合的整體性觀念、思維，存在著大量融入東方文化歷史印記的醫(yī)學(xué)人物、醫(yī)話傳說和醫(yī)藥史料，這些無疑都是現(xiàn)代醫(yī)患溝通教育的重要教學(xué)資源，是歷史性、有地域特色的教育財(cái)富。因此，在開展醫(yī)患溝通教育教學(xué)時，應(yīng)主動的有選擇性的將其中精華部分融入教材當(dāng)中，使之成為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)借鑒的基礎(chǔ)材料。

2.2 有助于提升醫(yī)患溝通教育教學(xué)質(zhì)量

換言之，在“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)之一在于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與患者進(jìn)行有效交流的意識與能力。將傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范融入醫(yī)患溝通教育恰恰有助于這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。它不僅可以提供更為豐富的教育資源，還會提供可資借鑒吸收的教育理念、方法，使醫(yī)患溝通教育不再囿于技巧、知識的講授，而更加關(guān)注醫(yī)療實(shí)踐過程中能力的培養(yǎng)和提升。通過對醫(yī)患溝通教育進(jìn)行重新定位、轉(zhuǎn)換教育模式、創(chuàng)新教育方法，在改進(jìn)醫(yī)患溝通教育教學(xué)質(zhì)量中提升醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力。以塑造高尚的職業(yè)道德、提升醫(yī)者職業(yè)素養(yǎng)為目標(biāo)，在循序漸進(jìn)的德育教化過程中提升醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力和知識,從而提高職業(yè)素養(yǎng)、培養(yǎng)醫(yī)患溝通技能。

2.3 有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)患溝通教育以人為本的教育目標(biāo)

在人本理念指引下，醫(yī)患溝通教育需要圍繞醫(yī)學(xué)生的成長成才組織實(shí)施教育計(jì)劃、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和教學(xué)管理[1]，使醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中充分發(fā)揮積極性、主動性，并在見習(xí)、實(shí)習(xí)的醫(yī)療實(shí)踐中將人本精神滲透其中，使醫(yī)學(xué)生能夠獲得現(xiàn)實(shí)的人文啟示。在這一過程中，將傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范融入醫(yī)患溝通教育具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。因?yàn)樵趥鹘y(tǒng)醫(yī)德文化中蘊(yùn)含著許多有關(guān)平等、尊重、互信內(nèi)容的規(guī)范要求，它不僅突出了醫(yī)患間的平等關(guān)系，還強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對待患者的一視同仁，并且在“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服”思想指引下反映了以患者為中心的本位理念。這些是與醫(yī)患溝通教育中以人為本的教育目標(biāo)相契合的。通過基礎(chǔ)教育階段對醫(yī)患溝通知識的傳授、臨床階段對溝通能力的培養(yǎng)，可以使學(xué)生深刻領(lǐng)悟醫(yī)學(xué)的社會內(nèi)蘊(yùn)，在提升醫(yī)療技術(shù)的同時培養(yǎng)高尚醫(yī)德，以塑造職業(yè)道德品質(zhì)、提高職業(yè)素養(yǎng)為目的,通過由外至內(nèi)的熏陶教育使醫(yī)學(xué)生掌握系統(tǒng)的醫(yī)患溝通理念、方法、技巧,自覺提升職業(yè)道德修養(yǎng)，強(qiáng)化醫(yī)德信念、養(yǎng)成醫(yī)德習(xí)慣。

3 傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范融入醫(yī)患溝通教育的具體措施

將傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范融入醫(yī)患溝通教育需要多方面著手，通過教材內(nèi)容改進(jìn)、課堂教學(xué)提升、教學(xué)方法調(diào)整、校園文化滲透、臨床實(shí)踐培養(yǎng)等措施，切實(shí)提高醫(yī)患溝通教育教學(xué)質(zhì)量。

3.1 教材內(nèi)容改進(jìn)

教材的選取是教育教學(xué)展開的前提和基礎(chǔ)?，F(xiàn)有關(guān)于醫(yī)患溝通的著作主要以譯介型為主，大多是西方醫(yī)患溝通教育理論與實(shí)踐的植入，而缺乏較好地融合中西方醫(yī)患溝通知識、技術(shù)，并經(jīng)過本土化實(shí)踐證實(shí)有效的理論和知識。因此，在這一方面應(yīng)不斷改進(jìn)完善。首先，在章節(jié)安排上，不應(yīng)依據(jù)臨床各科，從內(nèi)、外、婦、兒等展開，而應(yīng)按照從理論到實(shí)踐的基本線索對教材內(nèi)容進(jìn)行重新編排。在理論部分，介紹教育思想發(fā)展時應(yīng)突出中國傳統(tǒng)醫(yī)患溝通理論和實(shí)踐章節(jié)，使之內(nèi)容更飽滿、豐富；其次，在其他章節(jié)進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)時，應(yīng)將中國傳統(tǒng)醫(yī)患溝通思想融合進(jìn)去。例如，在講述共情心理時、溝通中的文化敏感性等內(nèi)容時可以更多地從中國傳統(tǒng)中醫(yī)文化中汲取教育資源，糅合相關(guān)內(nèi)容；再者，在教材中更多地融入中國傳統(tǒng)醫(yī)患溝通案例。通過精彩的人物傳記、溝通案例提升教材的吸引力，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)。

3.2 課堂教學(xué)提升

課堂教學(xué)仍然是目前醫(yī)患溝通教育的主要形式，在一定程度上決定了醫(yī)患溝通教育的成效。將傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范融入醫(yī)患溝通課堂教學(xué)需要從以下幾個方面入手：首先，加強(qiáng)師資建設(shè)[2]，選拔具有豐富中醫(yī)文化知識底蘊(yùn)的教師擔(dān)任授課老師。可以聘請老中醫(yī)、中醫(yī)文化傳承人、中醫(yī)文化國際傳播推廣者等一線中醫(yī)文化踐行者作為主講教師走進(jìn)課堂，講述歷史文化傳承、自己的親身經(jīng)歷和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提升課堂教學(xué)效果；其次，圍繞醫(yī)患溝通理論與實(shí)踐重新規(guī)劃相關(guān)課程的內(nèi)容、順序、過程，重點(diǎn)圍繞醫(yī)患溝通過程、醫(yī)患互動關(guān)系、醫(yī)患間權(quán)利與義務(wù)、醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)、醫(yī)患糾紛處理的倫理守則等展開課程設(shè)計(jì)[3]，適時進(jìn)行中西醫(yī)患溝通理論與實(shí)踐的對比，探尋其共性和差異性，分析現(xiàn)實(shí)的應(yīng)用路徑；再者，展開醫(yī)患溝通教學(xué)效果評估。在評估的過程中，適當(dāng)考慮加入中醫(yī)文化傳統(tǒng)識記、案例以及能力培養(yǎng)的內(nèi)容，使之成為考核教學(xué)效果的重要指標(biāo)。

3.3 教學(xué)方法調(diào)整

為了更好地提升醫(yī)患溝通教育效果，應(yīng)該在教學(xué)方法上加以改進(jìn)。首先，應(yīng)以“學(xué)生為中心”開展方式方法創(chuàng)新。在這一過程中，要求轉(zhuǎn)換教育觀念，在人本教育思想指導(dǎo)下圍繞學(xué)生主動學(xué)習(xí)展開教學(xué)設(shè)計(jì)，更加尊重學(xué)生的主體性，充分調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，通過創(chuàng)設(shè)相應(yīng)的教學(xué)情境，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣；其次，加強(qiáng)啟發(fā)式教學(xué)。傳統(tǒng)醫(yī)患溝通思想的融入不僅需要知識講授，更需要問題情境引導(dǎo)，通過案例教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人、角色互換和扮演，在啟發(fā)、引導(dǎo)、交互下促進(jìn)教學(xué)效果的提升；再者，不斷適應(yīng)信息技術(shù)發(fā)展，推動教學(xué)方法多元化。除了課堂講授以外，還應(yīng)該利用多媒體、網(wǎng)絡(luò)、E-learning手段和慕課技術(shù)豐富教學(xué)資源，深化對傳統(tǒng)醫(yī)患溝通思想的認(rèn)識和理解，使醫(yī)學(xué)生有更多、更好的選擇從而提升其自主學(xué)習(xí)能力。

3.4 臨床實(shí)踐培養(yǎng)

只有將所學(xué)知識運(yùn)用到實(shí)踐中并不斷反饋調(diào)整才能更好地提升教學(xué)效果。首先，注重教育教學(xué)階段的銜接。從傳統(tǒng)醫(yī)患溝通思想中可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患溝通的基本原則、形體語言要求以及過程安排都是生動的活的內(nèi)容，是與醫(yī)療實(shí)踐緊密相關(guān)的，因此，要將這些內(nèi)容融入醫(yī)患溝通教育就必須注重面向?qū)嵺`，做好基礎(chǔ)教育階段和臨床教育階段的銜接、學(xué)校教育階段與繼續(xù)教育階段的銜接，并突出每一個階段的進(jìn)階目標(biāo)，使之成為一個連貫的循序漸進(jìn)的教育過程；其次，重視臨床見習(xí)實(shí)習(xí)階段教育教學(xué)設(shè)計(jì)。在臨床教育階段，醫(yī)學(xué)生有更多機(jī)會直接面對患者，有更多機(jī)會學(xué)習(xí)實(shí)際的醫(yī)患交流技能，因此，這一階段應(yīng)是加強(qiáng)醫(yī)患溝通教育的重點(diǎn)。在具體教學(xué)設(shè)計(jì)上，應(yīng)開設(shè)相關(guān)課程，通過現(xiàn)實(shí)案例分析、醫(yī)學(xué)倫理查房、疑難問題解答以及醫(yī)患面對面交流形式提升醫(yī)學(xué)生實(shí)際的分析、解決問題的能力；再者，重視臨床帶教老師的言傳身教。在見習(xí)實(shí)習(xí)階段，帶教老師的一言一行對醫(yī)學(xué)生具有重要影響，因此，需要特別加強(qiáng)帶教老師這方面的教育能力。不僅醫(yī)術(shù)高明，還應(yīng)醫(yī)德高尚，知曉如何溝通、會將相關(guān)知識融入實(shí)踐教學(xué)中，使學(xué)生受益。

3.5 校園文化助力

除了正式的教育課程，非正式的、軟性的課程——“第二課堂”也是實(shí)現(xiàn)融合的重要方面[4]。其中，加強(qiáng)高等醫(yī)科院校的校園文化建設(shè)具有重要意義。首先，注重校園環(huán)境建設(shè)。特別是對中醫(yī)藥大學(xué)而言，應(yīng)該通過校內(nèi)雕塑、建筑、校園布局、展館陳列、宣傳橫幅等方式體現(xiàn)出中醫(yī)藥文化底蘊(yùn)，展現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)藥大家風(fēng)采；其次，開展多樣校園活動實(shí)施滲透式人文教育[5]。這些活動可以是知識競賽型的，可以是模擬病房型的，也可以是各類校園文體活動。通過這些活動使醫(yī)學(xué)生參與其中、融入其中，獲得與書本不一樣的知識體驗(yàn)；再者，形塑校園文化精神。除了硬件設(shè)施、文體活動以外，還需要凝練校園文化精神，弘揚(yáng)醫(yī)學(xué)歷史傳統(tǒng)，通過對校史、校訓(xùn)、學(xué)校規(guī)章的學(xué)習(xí)使其成為高等醫(yī)科院校的文化內(nèi)核，充分發(fā)揮文化的助力作用。