董 英，辛 霞*，趙營宇，周光霞

(1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，陜西 西安 710061，544652528@qq.com； 2 延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000)

由于MHD患者不可完全治愈，需要維持長期透析治療，在透析過程中，患者不僅需要長期嚴(yán)格控制水鹽攝入、承受出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥,如：低血壓、失衡綜合征、肌肉痙攣、透析器反應(yīng)等，還承受了巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時病痛也給患者帶來了諸多精神壓力，如焦慮和抑郁等一系列負(fù)性心理反應(yīng)，嚴(yán)重威脅了患者的身心健康及生活質(zhì)量。伴隨著醫(yī)療技術(shù)的逐漸成熟，MHD患者的生存率得到了大幅度提高，然而其生活質(zhì)量總體較低。因此，有必要對MHD患者的生活質(zhì)量狀況及其心理中介因素進(jìn)行深入研究，為今后開展干預(yù)性研究提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法選取2017年5月至2017年10月在西安三所三甲醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析治療的患者。查閱統(tǒng)計學(xué)書籍[1]，樣本含量大約為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍，確定樣本量為422名患者。樣本納入標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)療確診為終末期腎臟病(ESRD)；規(guī)律血液透析治療時長≥3個月且透析頻率≥2次/周；年齡≥18歲；意識清楚，可以進(jìn)行語言交流者。樣本排除標(biāo)準(zhǔn):患者合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如心臟衰竭等;患有精神疾病者；不愿意配合者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

①一般資料調(diào)查表。為自設(shè)問卷，包含人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。前者主要包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、是否工作；后者包括患者的透析年限、透析頻率、血管通路、原發(fā)疾病。

②簡易心理彈性問卷(CD-RISC10)。該量表由Campbell-Stlls[2]和Stein簡化，構(gòu)成了CD-RISC10，中文版由王麗等[3]翻譯并進(jìn)行了修訂，廣泛應(yīng)用于我國，用來測量個體的心理彈性水平。該量表中文版共10個條目，采用Likert 5級評分法，總分為各條目得分累計相加，得分的高低代表了患者的心理彈性水平。該量表具有良好的信效度。本次研究中量表Cronbach’s α系數(shù)為0.93。

③慢性病自我效能問卷(SECD-6)。該量表由美國Lorig等[4]編制，用來評價慢性病患者對自身管理效能的信心，該量表共有 6 個條目，2個維度，分別為癥狀管理和完成自我管理活動和任務(wù)。采用Likert10級評分法，各條目平均分為判斷標(biāo)準(zhǔn)，分值越高，代表患者對自己越有信心。本次研究中量表Cronbach’s α系數(shù)為0.91。

④醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)。該量表由Feifel等[5]編制，后來被沈曉紅等[6]翻譯修訂為中文版，廣泛應(yīng)用于評估國內(nèi)各種慢性病患者對于疾病的應(yīng)對方式的量表。該中文量表共有20個條目，分為“面對”“回避”“屈服”3個維度，采用Likert 4級評分?！懊鎸Α睏l目包括：1、2、5、10、12、15、16、19；“回避”條目包括：3、7、8、9、11、14、17；“屈服”條目包括4、6、13、18、20；條目1、4、9、10、12、13、18、19為反向記分，各分量表得分累加相加，得分高的分量表代表患者傾向于采取的應(yīng)對方式。本次研究中量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.73、0.68、0.78。

⑤簡明狀況問卷(SF-36)。該量表由美國新英格蘭醫(yī)學(xué)研究中心所研制，后來被李魯[7]翻譯修訂為漢化版SF-36量表。該量表共有36個條目，8個維度，其中一個條目(第2個條目)不參與記分，分別為：生理機(jī)能/軀體功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會職能、情感職能、心理健康。最后的得分代表患者生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)，評分越高，患者的生活質(zhì)量越好。本次研究量表的8個維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.930～0.933。

1.2.2 資料收集方法

遵循知情同意原則，采用面對面問卷調(diào)查形式，所有被調(diào)查的患者均在統(tǒng)一指導(dǎo)語下進(jìn)行填寫，對填寫困難者由調(diào)查人員采用非暗示語言向患者逐條朗讀問卷?xiàng)l目，并代為記錄患者答案。為了確保問卷的真實(shí)有效性，當(dāng)場回收全部問卷并檢查問卷的真實(shí)性和完整性，及時進(jìn)行詢問并更正。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata3.1進(jìn)行雙人錄入和核對，建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。統(tǒng)計學(xué)方法包括統(tǒng)計描述、Pearson相關(guān)分析、方差分析、多元線性回歸分析；P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01表示有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；計量資料經(jīng)過正態(tài)檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布，并且均符合方差齊性。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

422例MHD患者中，35～55歲年齡段人數(shù)最多，占41.2%；男性患者占54.7%，女性患者占45.3%；婚姻狀況中已婚人數(shù)最多，占78%；高中或中專的文化程度人數(shù)居多，占42.4%；家庭月收入4000～6999元的患者居多，占44.3%，其次是1000～3999元，占26.3%；醫(yī)療費(fèi)用支付方用市醫(yī)保的最多，占58.8%；78%的患者在透析期間已經(jīng)不工作；透析年限在2～5年的患者居多，占45.3%；透析頻率兩周5次的患者居多，占45.3%；大部分患者血管通路選擇自身動靜脈內(nèi)瘺，占80.8%；42.4%的患者原發(fā)疾病是腎小球腎炎。

2.2 患者生活質(zhì)量情況

本次調(diào)查的MHD患者生活質(zhì)量總分為(54.34±16.29)分，與常模[8]相比，各個維度得分均低于常模，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。各維度得分排序?yàn)椋呵楦新毮?軀體疼痛>軀體功能>生理職能>心理健康>社會職能>活力>一般健康狀況。

2.3 患者的心理彈性、自我效能、應(yīng)對方式

本研究結(jié)果顯示，心理彈性條目得分為(2.27±0.66)分；總分得分范圍為5～40分，總分得分為(22.68±2.68)分，表明MHD患者心理彈性整體水平較低。本次研究顯示自我效能總分平均得分為(4.34±1.44)分，患者癥狀管理的自我效能(疼痛管理、乏力、自信心)得分為(3.72±1.48)分，患者完成自我管理活動和任務(wù)(遵醫(yī)囑服藥和控制水鈉攝入及營養(yǎng))得分為(5.57±1.78)分，根據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)：<7為較低的自我效能水平，≥7分為較高的自我效能水平，表明MHD患者自我效能整體水平較低。醫(yī)學(xué)應(yīng)對總分得分為(49.91±3.08)分，患者“面對”得分為(19.79±9.79)分，患者“回避”得分為(17.68±7.68)分，患者“屈服”得分為(12.55±2.55)分。

2.4 MHD患者生活質(zhì)量相關(guān)性分析

方差分析結(jié)果顯示，不同年齡組、不同婚姻狀況組、不同文化程度組、不同家庭月收入組、不同透析年限組的MHD患者生活質(zhì)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。Pearson相關(guān)分析顯示：患者心理彈性、自我效能、“面對”與生活質(zhì)量得分成正相關(guān)(P<0.01)，“回避”“屈服”與生活質(zhì)量得分成負(fù)相關(guān)(P<0.01)。具體見表1和表2。

表1 MHD生活質(zhì)量方差分析結(jié)果(n=422)

續(xù)表

表2 MHD患者生活質(zhì)量相關(guān)性結(jié)果(n=422)

注：*表示P<0.05，**表示P<0.01

2.5 MHD患者生活質(zhì)量預(yù)測因素分析

將患者的生活質(zhì)量總分作為因變量，上述相關(guān)分析中有意義的變量：性別、是否工作、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、透析年限、心理彈性總分、癥狀管理、自我效能總分、“面對”“回避”為自變量，采用多因素逐步回歸分析生活質(zhì)量發(fā)生的預(yù)測因素。結(jié)果顯示心理彈性、年齡、透析年限、“屈服”“回避”和婚姻狀況等進(jìn)入回歸方程，共同解釋了生活質(zhì)量總變異的59.8%，建立生活質(zhì)量多元回歸方程：Y=56.308+15.16×自我效能-2.416年齡-1.997×透析年限-1.228×屈服-0.482×回避-7.599×婚姻狀況。具體見表3。

表3 MHD患者生活質(zhì)量預(yù)測因素分析

3 討論

3.1 MHD患者生活質(zhì)量總體狀況

本研究顯示，MHD患者生活質(zhì)量8個維度得分明顯低于常模，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，這與殷貴蘭等[9]研究結(jié)果一致，說明MHD患者生活質(zhì)量較低。其中得分最低的維度為一般健康狀況，與孫東晗[10]研究結(jié)果一致，這可能與血液透析治療的特殊性有關(guān)，長期的治療和對透析的依賴，使得患者對自己的健康狀況期望值降低。得分最高的維度是情感職能，這與殷貴蘭等[9]研究結(jié)果不一致，可能原因是本次研究對象都是來自三甲醫(yī)院，相對而言醫(yī)療條件較好，可以使患者身心健康得到更好的關(guān)注，在一定程度上是維度情感職能的保護(hù)因素。

3.2 MHD患者生活質(zhì)量相關(guān)性分析

本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者心理彈性水平、自我效能、“面對”與生活質(zhì)量得分成正相關(guān)，說明患者的心理彈性、自我效能、“面對”得分越高，其生活質(zhì)量越高；“屈服”“回避”與生活質(zhì)量成負(fù)相關(guān)，說明患者越傾向采取屈服、回避的應(yīng)對方式，其生活質(zhì)量越低。分析原因:一是MHD長期對血透機(jī)的依賴、失業(yè)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重和并發(fā)癥等原因，患者在漫長的透析過程中，往往需要長期堅持服用多種藥物，嚴(yán)格的限水限鹽等，患者無法適應(yīng)這種壓力，并且在MHD患者在長期的透析過程中，對疾病的后期發(fā)展心理預(yù)期較差，難以建立戰(zhàn)勝疾病的信心，有時可能會影響患者在應(yīng)激狀態(tài)下的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸，使HPA軸不能處于正常的活化功能狀態(tài)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一些心理問題，如抑郁、焦慮等；說明此類患者心理彈性水平較差；二是自我效能水平較低的患者，透析治療在患者的生活中是一件負(fù)性事件，患者一旦遇到挫折或困難，對自己將要面對的事情和執(zhí)行某個特定的行為通常會持有懷疑的態(tài)度，不相信自己，更傾向于關(guān)注自己所要面對的困難和失敗，導(dǎo)致產(chǎn)生一些負(fù)性心理，從而影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[11]；三是“面對”是正向的、積極的應(yīng)對方式，“回避”和 “屈服”是一種消極的應(yīng)對方式，積極的應(yīng)對方式能夠使患者靈活控制透析治療期間帶來的壓力，全面評估疾病，正確看待疾病的診斷、進(jìn)展和治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和積極的心態(tài)，從而提高患者的生活質(zhì)量，相反，消極應(yīng)對方式能夠增加患者的心理壓力和一些負(fù)性情緒，不利于患者病情的恢復(fù)，可能會加重病情，從而影響患者生活質(zhì)量。心理中介因素有研究顯示，其他領(lǐng)域的心理中介因素相關(guān)干預(yù)夠有效改善患者的生活質(zhì)量[12]，目前對MHD患者開展心理中介因素相關(guān)干預(yù)的研究較少，鑒于MHD患者心理中介因素水平較低且可干預(yù)，所以提示護(hù)理工作人員可在今后的臨床工作中，逐步對MHD患者開展心理中介因素相關(guān)干預(yù)。

3.3 MHD患者生活質(zhì)量預(yù)測因素分析

本研究顯示心理彈性、年齡、透析年限、“屈服”“回避”和婚姻狀況作為生活質(zhì)量的重要預(yù)測因素共同解釋了MHD生活質(zhì)量水平總變異的59.8%。①經(jīng)多元線性回歸分析最終結(jié)果顯示，心理彈性與生活質(zhì)量成正相關(guān)，患者心理彈性水平較差，患者在應(yīng)激狀態(tài)或壓力下無法適應(yīng)，導(dǎo)致患者存在一些心理問題，從而影響了患者的生活質(zhì)量。②年齡越大，患者的生活質(zhì)量越低，這與羅月嬋[13]研究結(jié)果一致。原因在于隨著年齡增長，老年患者器官功能明顯減退，器官的衰老、退化導(dǎo)致老年患者的聽力、視力等功能受損，并且患者的自理能力也隨之下降，再加上老年患者還經(jīng)常合并嚴(yán)重的并發(fā)癥[14]。③透析年限越短的患者，生活質(zhì)量越高，本次研究透析在3個月～2年的研究對象，生活質(zhì)量較高，與隨著透析年限的增長，患者器官的衰老和退化并且出現(xiàn)了較多的并發(fā)癥有關(guān)。④多元線性回歸分析結(jié)果顯示，“回避”“屈服”與生活質(zhì)量成負(fù)相關(guān)，說明采用“回避”“屈服”應(yīng)對方式，使患者產(chǎn)生了負(fù)性情緒，對于疾病的發(fā)展不付出任何行動，影響疾病進(jìn)展和心理健康，甚至影響患者生存期和生活質(zhì)量的良性發(fā)展，最終相互推動或影響，加快病情進(jìn)展。⑤婚姻狀況是生活質(zhì)量的重要影響因素，且已婚患者與未婚患者的生活質(zhì)量無差異，離婚和喪偶的患者生活質(zhì)量較低。國外研究發(fā)現(xiàn)[15]，在維持性血液患者治療、透析期間，配偶對患者的幫助是最大的人，配偶的關(guān)心、支持、幫助是患者的精神支柱，而離婚及喪偶的患者生活質(zhì)量明顯低于有配偶的患者。

4 結(jié)論

通過本研究可以使臨床醫(yī)護(hù)人員了解MHD患者生活質(zhì)量水平及其影響因素。根據(jù)研究結(jié)果可以從心理中介因素制定聯(lián)合的干預(yù)措施改善MHD患者生活質(zhì)量，干預(yù)建議：第一，鼓勵患者積極參加病友交流會，探討各種透析相關(guān)問題，積極與醫(yī)護(hù)人員和家屬進(jìn)行溝通，表達(dá)內(nèi)心需求，及時宣泄內(nèi)心不良情緒。第二，醫(yī)護(hù)人員需增強(qiáng)對患者自我效能的關(guān)注度，應(yīng)針對患者個體情況及疾病所處階段，積極評估和篩選影響自我效能的因素，制定個體化干預(yù)方案，增強(qiáng)其應(yīng)對和管理疾病的信心，從而提高自我效能水平。第三，關(guān)注患者應(yīng)對方式，幫助患者積極認(rèn)識疾病，例如舉行健康宣教活動，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，形成積極的應(yīng)對方式。