于普光，張 芬，許延龍，張佳慧，馬 霞，馬曉薇

(1 寧夏醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，寧夏 銀川 750004，13259583065@163.com； 2 寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院重癥醫(yī)學科，寧夏 銀川 750004)

關懷，即關心，含有幫助、愛護、照顧的意思；人文關懷，即人性化的幫助與愛護。運用于醫(yī)療服務中，人文關懷便指醫(yī)務人員對患者的關心和愛護?！叭宋年P懷”來歷已久，被后人尊稱為“藥王”的唐代醫(yī)藥學家孫思邈在《大醫(yī)精誠》中就寫道：“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”；西方醫(yī)學之父希波克拉底在《希波克拉底誓言》中也指出：“吾將竭盡吾之能力與智慧，以己之才幫助病患；戒用醫(yī)術對任何人等以毒害與妄為。吾將以純潔與神圣為懷，終生不渝。無論何時登堂入室，吾都將以患者安危為念，遠避不善之舉?！笨梢?，自從有了醫(yī)學，人文關懷就相伴而生。人文關懷崇尚和尊重人的生命、尊嚴、價值、情感和自由的精神，它與關注人的全面發(fā)展、生存狀態(tài)及幸福感相關聯(lián)。隨著人文理念的逐漸普及，各行各業(yè)都將人文關懷中“以人為本”的價值理念作為其發(fā)展的出發(fā)點和歸宿，如何更好地將人文關懷與臨床治療緊密結合成為亟待解決的問題。

目前，我國各大醫(yī)院的人文關懷模式大都借鑒國外的做法和醫(yī)院內部的一些規(guī)定，缺乏個性化；且目前的人文關懷模式只是從環(huán)境、心理等方面進行簡單的干預，相對單一，缺乏整體性，因此探索一個適合我國本土的人文關懷模式顯得尤為重要。本研究旨在結合重癥患者的實際背景，依據個人需求實施個性化的整合模式的人文關懷，以期為我國人文關懷事業(yè)和醫(yī)務工作者提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究是在寧夏醫(yī)科大學倫理審查委員會授權下進行的。選取自2017年3月至2018年1月寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院ICU收治的重癥患者80例。納入標準：①經臨床醫(yī)生評定確診的危重患者，APACHE評分>15分；②患者及家屬能夠較準確地回答問題，可以進行干預措施；③年齡>18歲；④取得患者的知情同意，自愿參加本次調查。排除標準：①嚴重傳染性疾病患者以及老年癡呆等意識障礙的患者；②不能滿足入組條件，特別是患者自身不了解病情或家屬要求保密治療的患者；③臨時退出參與的患者。

1.2 一般資料

80例重癥患者，其中對照組患者40例，男17例，女23例，年齡23～79歲，平均(52.5±2.5)歲；文化水平：初中及以下28例，高中11例，大專及以上1例；家庭經濟狀況：<3000元/月者19例，3000～5000元/月者14例，≥5000元/月者7例；其中腦梗死者23例，重癥肺炎者12例，腦出血者2例，急性心梗者2例，嚴重外傷者1例；

干預組患者40例，男19例，女21例，年齡31～76歲，平均(56.5±2.5)歲；文化水平：初中及以下24例，高中13例，大專及以上3例；家庭經濟狀況：<3000元/月者11例，3000～5000元/月者21例，≥5000元/月者8例；其中肺栓塞者14例，COPD急性加重期者12例，腦梗死者7例，大量胸腔積液者5例，肺炎者2例。兩組患者病情、年齡、性別等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法

本研究主要采取座談及問卷的方式，問卷主要分為兩部分：第一部分為一般情況，如年齡、性別、民族、學歷以及與醫(yī)務人員發(fā)生糾紛次數等基本情況，共11項；第二部分為滿意度、焦慮、抑郁、死亡態(tài)度的調查，其中滿意度調查結合護理關懷行為量表(CBC)和患者關懷感知問卷(CPCS)[1]所編制的ICU患者滿意度調查表，分ICU環(huán)境、醫(yī)護人員服務態(tài)度、基礎護理、信任程度四個方面，評分分為三個等級:不滿意(1～2分)、基本滿意(3～5分)、滿意(6～7分)，此量表得分越高，表明滿意度越高；焦慮和抑郁測評分別采用Zung編制的焦慮測評量表(SAS)和抑郁測評量表(SDS)[2]；死亡態(tài)度采用中文版死亡態(tài)度描繪量表，包括死亡恐懼、死亡逃避、中性接受、趨近接受、逃離接受5個維度共32項條目，其中1、2、3、4、5分別代表“非常不同意”“不同意”“中立”“同意”“非常同意”，得分越高則說明其態(tài)度約趨向此維度[3]。

具體措施：給予對照組患者常規(guī)護理方式，干預組患者在常規(guī)護理的基礎上按照患者的自身特點制定個性化的護理，主要包括：

1.3.1 環(huán)境關懷

努力營造一個舒適的環(huán)境，促進患者的舒適感。如：減少醫(yī)務人員頻繁走動，交談時聲音盡可能放低，避免大聲喧嘩、嬉戲打鬧；將ICU儀器設備報警音關閉到最小，不用的機器及時關閉；在晴朗的天氣將患者的床位面向窗戶；在患者能看到的地方張貼患者喜歡的宣傳畫。

1.3.2 生理關懷

如：定時為患者翻身擦背，減輕患者的不適感；及時評估患者情緒，采取相應措施舒緩情緒；適當鎮(zhèn)靜，減輕焦慮；注意維護患者的自尊心，在換藥或進行其他操作時，先向患者說明情況，并拉上床簾，注意保護患者隱私；根據患者的疼痛程度，適當進行積極止痛；關注患者的營養(yǎng)情況，及時給予營養(yǎng)支持；協(xié)助患者采取舒適臥位，盡早進行關節(jié)鍛煉；在對其他患者搶救時，應用床簾將患者隔開，以免對患者產生不利影響。

1.3.3 社會關懷

包括親情關懷和信仰關懷。親情關懷：結合患者的需求，適當增加家屬的探視次數和時間；找患者平時最親近的朋友，讓他們多看望患者，鼓勵患者。信仰關懷：對于不同信仰背景的患者及其家屬，結合相應的文化信仰進行干預。如：醫(yī)務人員應該簡單的了解患者的信仰，尊重不同患者的信仰；對于有信仰的患者，可以根據需求將象征性的物件擺放在床頭；如果患者需要，可以請相關的學者與其交流溝通。

1.3.4 心理關懷

由經過培訓的課題組成員和團隊內部心理咨詢師與患者進行交流溝通，包括：通過言語引導鼓勵他們訴說，傾聽并適當解決患者的問題；建立信任關系，了解患者內心想法和需求，針對性地進行心理疏導，減輕焦慮和抑郁感；多向患者解釋“為什么”，減少患者的疑慮，以求內心的寧靜；時常鼓勵患者正視疾病,培養(yǎng)穩(wěn)定的情緒，樹立康復信心；根據患者的心理特點，有針對性地與患者進行溝通交流，進行“拇指安慰”，如“你真棒”“你真堅強”等；對于有特殊心理疾患的患者或家屬，由課題組的心理咨詢師對其進行單獨心理疏導。

1.3.5 人文教育關懷

如：向患者及家屬發(fā)放本課題組編制的《人文關懷教育手冊》和購買的人文關懷書籍；由經培訓的課題組成員對患者及其家屬進行人文關懷講解；向患者及其家屬進行死亡專題講解，幫助其充分理解生命的真諦和對死亡的正確認識，減少患者對死亡的恐懼感。

1.4 觀察指標

采用患者滿意度表評定兩組患者的滿意度；采用焦慮自評量表 (SAS)、抑郁自評量表 (SDS)評定兩組患者的情緒變化；用死亡態(tài)度量表評定兩組患者對死亡的態(tài)度；對比兩組患者紛爭發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 患者滿意度

采用中位數(四分位數間距)法，從“ICU環(huán)境、醫(yī)護人員服務態(tài)度、基礎護理、信任程度”四個方面和“不滿意(1～2分)、基本滿意(3～5分)、滿意(6～7分)”三個等級計算患者滿意度，得分越高，表明滿意度越高。詳見表1。

表1 兩組患者滿意度測評結果[分，M(Q)]

2.2 兩組患者面對死亡的態(tài)度

統(tǒng)計兩組患者死亡態(tài)度評分，與對照組相比，干預組患者在“自然接受”和“趨近接受”方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者死亡態(tài)度評分比較

2.3 兩組患者抑郁和焦慮評分比較

干預組患者的焦慮和抑郁評分低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者抑郁和焦慮評分比較

2.4 兩組患者與醫(yī)務人員紛爭發(fā)生率

干預組患者與醫(yī)務人員的糾紛發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者與醫(yī)務人員糾紛發(fā)生率比較

3 討論

醫(yī)療質量是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的根本，患者滿意度是各個醫(yī)院衡量醫(yī)療服務水平的一個重要指標。DW Frost[4]和JG Baggs[5]的研究表明，危重患者的人文關懷需求是多樣化的，因此不能按照一個統(tǒng)一的標準去對待所有患者，這也正符合我們此項研究。DK Fontaine[6]的研究證實，住院環(huán)境對人文關懷至關重要，噪聲大小、燈光強弱、顏色、視圖、溫度和舒適度是實施人文關懷的最大挑戰(zhàn)。在本研究中，我們將目前現(xiàn)有的人文關懷進行整合，根據患者不同的心理、生理、社會背景，采取個性化的人文關懷進行干預。結果顯示，干預組患者的滿意度均高于對照組，這與PD Cleary[7]的“個性化”治療護理能使患者滿意度大幅提高的研究結果相一致，雖然這種“高于”的效果不是很明顯，可能與樣本量不夠大有關。患者滿意是進行治療的前提，只有這樣，患者才能更好地配合治療。

死亡是每個人終將面對的人生課題。A Garland[8]醫(yī)生曾指出，在對一些危重患者的治療中，應該結合患者的病情及家庭背景全方位考慮，避免盲目的過度搶救。在本課題中，我們對患者及其家屬進行死亡教育，讓他們了解生和死的真正意義，進而知道如何正確地面對“死亡”這個最終的歸宿。結果顯示，接受死亡教育的患者和家屬，他們對待死亡時自然接受和趨近接受優(yōu)于對照組(P<0.05)，其中死亡恐懼和死亡逃避沒有明顯改善，這可能與患者根深蒂固的生活背景、家庭背景、文化背景有關。除了死亡教育，我們還將信仰干預納入人文關懷的范疇。對有信仰的患者，結合他們的信仰需求，對其進行心理支持。HH Bülow[9]的研究顯示，信仰影響重癥患者的臨終決策，這些有信仰的患者，也更容易接受死亡的事實。研究還發(fā)現(xiàn)，有的患者能夠坦然面對和接受死亡，而家屬卻不愿意放棄，即使他們也知道治愈無望；有的家屬考慮到患者年數已高，想放棄治療，但患者還不想放棄，因此矛盾重重。這可能與患者及其家屬的受教育程度、文化背景、經濟狀況有關，還需進一步研究。所以，對重癥患者及家屬進行死亡教育，有助于他們在臨終時作出更好的決策。

良好的醫(yī)患關系是治療的基礎。韓鵬[10]等對國內外人文關懷與醫(yī)患關系相關問題研究發(fā)現(xiàn)，溝通不暢是引起醫(yī)患糾紛的首要原因，Azoulay[11]的研究也證實了這一點。在本研究中，我們著重對干預組患者的溝通交流，及時解決他們的問題，對他們提出的疑惑給予細致耐心地解答。結果顯示，干預組患者的滿意度均高于對照組，發(fā)生糾紛的次數也相對減少。

患者也是一個有尊嚴、有情感、有思想的鮮活個體，面對疾病，他們的心理精神需求比普通人更多。不良的心理情緒對患者康復會產生消極影響[12]。對于重癥患者，他們病情重，承受的痛苦大，更容易產生焦慮、抑郁等不良情緒；且在ICU封閉的環(huán)境中，缺少家人的陪伴，更容易產生孤獨感。這些不良情緒，容易導致患者產生抵觸情緒，不配合醫(yī)務人員，甚至放棄治療，同時患者的這種情緒，也會對醫(yī)生的治療方案和臨床決策造成很大影響[13]。經過課題組心理咨詢師的積極疏導，干預組患者的焦慮、抑郁評分均比對照組低，有各別患者表示，正是心理咨詢師的鼓勵，讓他們重新對疾病有了信心。有了良好的心態(tài)和愉悅的心情，患者對疼痛的耐受力也有明顯改善。

“偶爾去治愈，常常去幫助，總是去安慰?！贬t(yī)學只有在人文精神的指引下，才能夠擺脫技術主義的桎梏，肩負起生命終極關懷使命，追尋醫(yī)學人文價值，回歸醫(yī)學人文本質。對于重癥患者，人文關懷對他們的康復能起到有效的促進作用；對于治愈無望的患者，人文關懷也能讓他們在生命最后的時光里，有尊嚴地走完生命的最后旅程。