■ 翟繼標 楊 麗 趙 蓉 金 瑞 楊興辰 彭 滬

急救醫(yī)療服務工作承擔著群眾日常急救、突發(fā)公共事件救援和重大活動保障等職責，事關民生福祉和城市安全[1]。隨著上海市經濟社會的快速發(fā)展，急救醫(yī)療服務面臨諸多挑戰(zhàn)。一是人口規(guī)模不斷擴大，老齡化程度不斷提高，急救醫(yī)療服務需求明顯增長；二是醫(yī)療機構總體處于較高負荷的工作狀態(tài)，同時無序就醫(yī)現(xiàn)象較為嚴重；三是作為國際化程度較高的特大型城市，應對各類突發(fā)事件的壓力較大[2]。急救醫(yī)療服務一般包括院前急救、院內急救和社會急救3個方面。本文中提及的市級醫(yī)院急救醫(yī)療是上海市31所設置急診科的市級醫(yī)院（包括三級綜合醫(yī)院和三級?？漆t(yī)院）提供的急救醫(yī)療服務，是院內急救醫(yī)療的重要組成部分。不斷加強市級醫(yī)院急救能力建設是市級醫(yī)院凸顯危重疑難病癥診治功能定位和提升醫(yī)療水平的必然要求，既是城市發(fā)展的客觀需要，也是醫(yī)院長期可持續(xù)發(fā)展的需求。本文回顧和總結了近20年來上海市相關政府部門、辦醫(yī)主體以及各市級醫(yī)院持續(xù)推動急救能力建設的相關實踐和建設經驗，提出了未來進一步加強三級醫(yī)院急救能力建設的若干思考，為推動市級醫(yī)院急救能力建設和急診醫(yī)療服務的高質量發(fā)展提供參考。

1 通過地方立法保障，提供加強急救醫(yī)療服務建設及管理的法律依據

1.1 立法背景

近年來，上海市急救醫(yī)療服務工作雖然取得了長足發(fā)展，但面對特大型城市經濟社會快速發(fā)展對急救醫(yī)療服務帶來的挑戰(zhàn)，在社會日益增長的需求面前，仍暴露出急救網絡體系不夠健全、急救資源不足、院前院內急救協(xié)同性不夠等問題。為確保急救醫(yī)療更好地服務市民，2015年上海市人大常委會經多方調研，將《上海市急救醫(yī)療服務條例》(以下簡稱《條例》)列為2015年度立法計劃正式項目。經多輪論證、廣泛征求意見及反復修改，《條例》于2016年7月通過會議表決，11月1日正式實施?！稐l例》堅持以院前急救、院內急救和社會急救“三位一體”的急救醫(yī)療服務理念為立法指導思想，力求解決社會反響強烈的難點問題，突出針對性和可操作性。這在全國各省市急救醫(yī)療立法中尚屬首次，有利于解決院前急救、院內急救和社會急救之間的銜接不暢的問題，全面提升急救醫(yī)療服務水平[1]。

1.2 《條例》中與院內急救服務相關內容[1]

《條例》共七章六十六條，在政府職責、急救網絡、急救服務等方面作了較細致而有操作性的規(guī)定，并對院內急救醫(yī)療服務的規(guī)范提出要求，既符合上海實際，又有所創(chuàng)新。《條例》的實施對全市醫(yī)療機構的急救資源布局、急診分級就診、患者分流、急診急救銜接等重要問題進行了明確，為急診急救的規(guī)范化管理提供了制度保障和法律保障。

1.2.1 發(fā)揮政府在急救醫(yī)療服務工作中的主導作用?！稐l例》提出了上海市急救醫(yī)療服務體系的建設目標，明確規(guī)定政府應當加強對急救醫(yī)療服務工作的領導，形成平面急救站點完善、立體急救門類齊全、硬件配置先進、院前院內有序銜接的急救醫(yī)療網絡和服務體系。同時，還對政府在規(guī)劃建設、經費保障、基礎設施建設、人力資源以及急救醫(yī)療服務日常監(jiān)管等方面的職責作了規(guī)定。

1.2.2 強調院前急救的送院原則，規(guī)范院前急救及時有序送院?！稐l例》規(guī)定院前急救應當遵循就近、就急、滿足專業(yè)需要、兼顧患者意愿的送院原則；在患者病情危急以及疑似突發(fā)傳染病、嚴重精神障礙等特殊情形下，一律由院前急救人員決定送往相應的院內急救機構。

1.2.3 明確相關建設、管理、監(jiān)管要求，保障院內急救醫(yī)療的及時響應。為了使患者能夠及時獲得院內急救醫(yī)療服務，《條例》規(guī)定了以下措施：一是提出院內急救能力建設要求，衛(wèi)生健康行政部門應當完善院內急救醫(yī)療資源布局，建立、健全相關危重急癥專業(yè)急救網絡；相關醫(yī)療機構應當按照規(guī)定設置急診科室。二是明確急診分級救治制度，院內急救機構應當依據急診分級救治標準，引導急診患者合理分流，按照患者疾病嚴重程度進行分級，并決定救治的優(yōu)先次序。三是完善院前急救與院內急救的銜接機制，院內急救機構應當保持急救綠色通道暢通，接到收治急危重患者的通知后，及時做好接診準備；院內急救人員應當及時與院前急救人員辦理書面交接手續(xù)；衛(wèi)生健康等行政部門應當加強對交接情況的監(jiān)督和考核。四是強調首診負責制，院內急救機構不得拒絕或者推諉急診患者；對急危重患者，應當按照先及時救治、后補交費用的原則進行救治。五是規(guī)定轉診分流的要求和引導措施，明確院內急救機構應當根據患者病情需要進行救治、轉診或者分流；衛(wèi)生健康行政部門應當采取措施，暢通患者雙向轉診渠道。

2 市政府有關部門統(tǒng)籌推動急診學科建設及規(guī)范化管理

2.1 加強急診學科人才建設

市政府相關部門對急診學科與人才的建設投入，促進了急診學科的建設和發(fā)展，為急診學科基礎人才的培育和高端人才的培養(yǎng)提供了重要支撐。在學科建設中，急診急救與重癥醫(yī)學一直是上海市重點建設學科，多次納入上海市醫(yī)學重點?？平ㄔO、醫(yī)學重點學科、公共衛(wèi)生重點學科、衛(wèi)生系統(tǒng)重要薄弱學科、重中之重臨床重點學科等建設項目。在人才培養(yǎng)中，堅持急診醫(yī)學基礎人才與高端人才建設并舉。急診醫(yī)學科成為住院醫(yī)師與?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓學科；多名急診醫(yī)學專家進入上海市醫(yī)學領軍人才、公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)計劃。

2.2 加強急診質量管理的規(guī)范化和制度化建設

上海市原衛(wèi)生局于1999年成立急診ICU專業(yè)質量控制中心，不斷健全急診急救質控體系，完善急診急救醫(yī)療質控管理制度，推動促進市級醫(yī)院急診科的標準化建設與管理。2004年發(fā)布了《上海市急診、ICU質控手冊》，明確了急診ICU質量控制標準與技術操作規(guī)范等，2011年再次進行修訂完善；2011年結合國家《急診科建設與管理指南（試行）》和《上海市急診、ICU 質控手冊（2011年版）》，制定了《上海市醫(yī)療機構急診科建設與管理指南》。

3 立足三級醫(yī)院功能定位，辦醫(yī)主體加強軟硬件建設及管理

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（以下簡稱“申康中心”）作為上海市級公立醫(yī)院辦醫(yī)主體，立足三級醫(yī)院功能定位及特大型城市公共安全保障要求，一直持續(xù)關注并積極加強市級醫(yī)院急救能力建設，通過規(guī)劃引領和加強軟硬件支撐，持續(xù)推動急救能力建設。

3.1 規(guī)劃引領，凝聚共識

戰(zhàn)略規(guī)劃管理是申康中心管理和引領市級醫(yī)院發(fā)展的一項核心制度。申康中心將加強急診科學科建設、加強與院前急救銜接、加強急診分級救治和轉診分流等關鍵點融入市級醫(yī)院5年規(guī)劃的重點任務。如《市級醫(yī)院“十三五”發(fā)展規(guī)劃》提出，“立足特大型城市公共安全保障要求，建設一批以急救快速搶救通道為主要內容的急診室項目，進一步推進院前急救與院內急救的有效銜接。改造市級醫(yī)院急救ICU設施設備等硬件，強化院內急診急救人員配備，推廣急診-ICU一體化綜合救治模式，建設醫(yī)院急危重癥醫(yī)學信息管理系統(tǒng)，全面提升三級醫(yī)院應急處置和醫(yī)療救治能力?！?/p>

3.2 推動急診急救硬件設施改造，改善診療條件

一方面，通過持續(xù)推動相關基建及大修項目，持續(xù)改善急診醫(yī)療服務環(huán)境。至2016年末，市級醫(yī)院已投入使用門急診醫(yī)療面積約63萬平方米。“十三五”期間推進市級醫(yī)院門急診基建項目5個，總建筑面積19.87萬平方米。另一方面，建設一批以急救快速搶救通道為主要內容的急診室項目，改造市級醫(yī)院急救ICU設施設備等硬件，進一步推進院前急救與院內急診的有效銜接。2007年和2014年分別啟動實施市級醫(yī)院急救重癥綠色通道項目和市級醫(yī)院急診急救綜合診治能力提升項目，加強急診室和ICU硬件建設，統(tǒng)一引導標識，建立快捷轉運通道，完善布局流程，按標準配置搶救、轉運設備，并重點建設適應急診、重癥監(jiān)護室的快速床邊檢驗、床邊影像診斷和快速床邊治療等新型急救設備，優(yōu)化市級醫(yī)院急診裝備配置，提升醫(yī)療突發(fā)性危急事件應對能力。

3.3 推進急危重癥醫(yī)學信息系統(tǒng)建設，為優(yōu)化急診服務流程和急診醫(yī)療質量提供支撐

2017年，申康中心啟動市級醫(yī)院急救醫(yī)療信息系統(tǒng)建設項目，初步建成了分診知識庫輔助的智能預檢分診系統(tǒng)、急診電子病歷功能模塊、急診關鍵監(jiān)護信息與醫(yī)囑采集展示模塊、時間敏感性重點病種管理模塊、全流程的醫(yī)務護理質控管理系統(tǒng)等5大功能模塊，利用信息化技術提升急救管理效能和服務能級。并形成統(tǒng)一規(guī)范的急救醫(yī)療信息化建設標準，實現(xiàn)醫(yī)院間急診急救信息互通，初步實現(xiàn)了市級醫(yī)院急診急救資源實時監(jiān)測及調配管理。

3.4 關注急診急救病種績效分析，內部績效分配制度向急診科室傾斜，調動醫(yī)務人員積極性

一方面，通過將急診急救重點病種納入申康中心病種績效分析，推動市級醫(yī)院開展院內重點病種績效管理和評價，凸顯急危重癥和疑難復雜疾病診治的功能定位。申康中心先后將急性腦出血、急性腦梗死、急性腦損傷、急性消化道出血、急性胰腺炎、急性心梗行支架術等13個病種納入病種績效分析范圍。至2018年，市級醫(yī)院收治13個急癥急救病種的病例總數(shù)已達到4.62萬人次，較首次發(fā)布增加58.2%，急癥急救病種收治量占急診業(yè)務量的比例逐步上升。相比首次發(fā)布，平均住院日下降近1.5天，均次藥費下降25.7%，藥占比下降10.6個百分點，急診急救服務效率同步提高。另一方面，強化院內急診急救人員配備，鼓勵醫(yī)院內部績效考核和分配向急危重癥治療和疑難復雜技術傾斜，引導醫(yī)務人員積極診治急危重癥。近年來，工作強度大、風險高、難度高的急診、ICU的醫(yī)務人員收入增加明顯。

4 市級醫(yī)院加強醫(yī)院管理和學科建設，并針對瓶頸問題積極創(chuàng)新管理模式

各市級醫(yī)院立足醫(yī)院實際，開拓思路，創(chuàng)新管理，提升自身急診急救服務能力，形成各具特色的管理模式[3-5]。

4.1 急診制度與流程建設

建立急診與院前急救銜接制度與流程、危重病患者即時報告與全院短信推送制度、急危重癥搶救流程上墻制度、急診行政查房與日常多學科協(xié)作診療討論制度、急診藥物監(jiān)管與談話制度等。通過制度和流程建設，保障急危重癥患者的搶救，提高救治質量。

4.2 急診患者分級分流

市級醫(yī)院基本實現(xiàn)了通過信息化進行急診患者分級分診，并通過擴展急診分級分診量化指標，使分診更加精確有效；部分?？漆t(yī)院根據?？铺厣抻啿嵤┓厢t(yī)院?？茖嶋H的急診分級診治規(guī)范。患者分流方面，通過搶救室封閉化管理、增加機動診室、實時顯示就診等候時間等方式，方便急診患者有序就醫(yī)。

4.3 急診專業(yè)技能培訓

積極組織急診醫(yī)護人員進行院內外的急救培訓，包括常態(tài)化急診模擬教學、視頻教學及問題式學習情景教學、針對兒科護士的“美國心臟協(xié)會兒科急癥評估、識別及穩(wěn)定課程”課程培訓等，加強急診急救技能培訓，提高醫(yī)護人員的急救能力。

4.4 急診專病中心及重點病種管理

至2018年底，已有16所醫(yī)院建立了胸痛中心，14所醫(yī)院建立了卒中中心，13所醫(yī)院建立了創(chuàng)傷中心，為急性胸痛、卒中和創(chuàng)傷等急危重癥患者提供了快速、高效和規(guī)范的診療系統(tǒng)。各市級醫(yī)院還通過開設急診重點病種專病急診、開發(fā)電子化急診重點病種臨床救治路徑、開展急診特色專病研究、建立急診重點病種急救護理流程、將急診重點病種納入績效考核等方式，進一步優(yōu)化急診救治流程，加強急診重點病種管理。

4.5 突發(fā)事件應急處置

市級醫(yī)院均建立了突發(fā)事件應急救援預案，明確群體性公共事件應急處理流程；部分市級醫(yī)院定期進行戰(zhàn)創(chuàng)傷員與成批傷員救治演練，或不定期聯(lián)合醫(yī)務處、門急診部、護理部、后勤保障和保衛(wèi)處等多部門模擬演練，不斷優(yōu)化應急處理流程。

4.6 急診信息化建設

市級醫(yī)院基本建成信息化急診分級就診、急診排隊叫號、急診醫(yī)學影像信息系統(tǒng)等系統(tǒng)。部分市級醫(yī)院建成了急診電子病歷、急診醫(yī)護一體化管理、急診交班、急診績效管理和急診科研管理等信息化管理系統(tǒng)，提高了急診工作效率與急診精細化管理程度；還有醫(yī)院建成了院內急救智能管理系統(tǒng)，實現(xiàn)對醫(yī)護人員診療和患者就診的全流程時間抓取、生命體征自動采集、閉環(huán)式醫(yī)囑執(zhí)行、自動化搶救辦公和移動化醫(yī)護查房。

5 討論與思考

5.1 市級醫(yī)院急救能力建設仍面臨諸多問題需要重視

市級醫(yī)院急救能力雖然得到明顯提升，但仍然面臨許多問題[6]。一是市級醫(yī)院急診急救醫(yī)療服務需求增長過快導致急診運行負荷壓力大，患者就醫(yī)體驗有待改善。一方面是受老齡化社會和疾病譜改變的影響，另一方面也與患者過度依賴大醫(yī)院的就醫(yī)觀念有關，大量非緊急甚至非急診患者涌向三級醫(yī)院急診。二是急診人才建設相對薄弱，人才隊伍穩(wěn)定性不足，急診醫(yī)護人員流失嚴重。三是市級醫(yī)院急救能力發(fā)展不平衡，不同醫(yī)院之間在基礎設施建設、儀器設備購置、急診信息化建設等方面的投入差異較大，部分醫(yī)院管理水平也存在一定差距。

5.2 從宏觀、中觀和微觀管理等各個層面合力推進急救能力建設工作

在全市相關主管部門的合理推動下，近年來上海市級醫(yī)院急救能力建設取得一定成效，對同行有一定借鑒意義。在宏觀管理層面，上海市人大、市政府及衛(wèi)生主管部門統(tǒng)籌頂層設計，為全市急救能力建設提供制度保障和機制保障。在中觀管理層面，作為市級醫(yī)院辦醫(yī)主體，申康中心為市級醫(yī)院急救能力建設提供全方位指導、資源投入及支持。在微觀管理層面，市級醫(yī)院作為急診急救醫(yī)療服務的提供方，立足醫(yī)院實際，以問題為導向，發(fā)揮主動性和創(chuàng)造性，積極創(chuàng)新管理舉措。如在制度與流程建設、患者分級與分流、專業(yè)技能培訓、重點病種管理、應急事件處置及信息化管理等方面，市級醫(yī)院現(xiàn)已形成了急診急救一體化管理、“一站式”急診醫(yī)療服務、精?；痹\中心團隊、分級分類醫(yī)療應急體系、創(chuàng)傷一體化急救平臺建設等各具特色的管理模式。

5.3 下一步工作設想

5.3.1 落實急診分級就診，促進有序就診和有序分流?！稐l例》提出了落實急診分級就診的制度性要求，但貫徹落實的主要難點是要引導改變患者的就醫(yī)理念，這仍需在全社會加大對《條例》及科學就醫(yī)的宣傳力度，強調急救按照就近、就急以及滿足專業(yè)治療需要的原則，遵循急診分級救治標準，按照院內急救規(guī)范和流程有序就診。

5.3.2 加強市級醫(yī)院急診部標準化建設，完善醫(yī)院管理及服務流程。針對醫(yī)院間急診建設發(fā)展不平衡的問題，加強急診標準化建設，保證醫(yī)院能夠達到三級醫(yī)院急診建設及配置的基本要求，并通過急診專項建設與提升項目，解決急診突出問題，使急診資源配置及管理水平得到普遍改善與提高，使市級醫(yī)院急診醫(yī)療質量和服務流程達到規(guī)范化、同質化水平。下一步，組織制定市級醫(yī)院胸痛中心、卒中中心和創(chuàng)傷中心的建設規(guī)范與標準，強化急診首診負責制，加強急救分流和規(guī)范轉診，提升市級醫(yī)院重大急性疾病救治能力和突發(fā)事件的應急響應能力。

5.3.3 大力加強急診學科建設，穩(wěn)定和培養(yǎng)急診人才隊伍。一方面，從職稱晉升、績效分配等方面向急診傾斜，特別是向急診一線、關鍵崗位和業(yè)務骨干傾斜，充分調動急診醫(yī)護人員的積極性，穩(wěn)定急診人才隊伍；在內部績效考核分配機制上，充分考慮急診工作的特殊性，加大對急診績效分配的傾斜，凸顯三級醫(yī)院急診的功能定位及社會效益。另一方面，大力支持急診學科建設，發(fā)揮急診學科優(yōu)勢，加強與相關學科（如統(tǒng)計學科、檢驗科、影像科等）合作，提高急診醫(yī)務人員的臨床研究能力，推動急診科研及學科發(fā)展。