■ 鄧 勇 鄭 豪

中醫(yī)藥行業(yè)近幾年在政策驅動下，迎來了發(fā)展的大好時機。2015年國務院出臺了《中醫(yī)藥健康服務發(fā)展規(guī)劃（2015-2020年）》，2016年國務院印發(fā)《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030）》，2017年7月1日《中醫(yī)藥法》正式施行。在時代的大背景下，中醫(yī)藥作為傳統產業(yè)的典型代表，與高新的互聯網技術發(fā)生碰撞。小鹿醫(yī)館、快問中醫(yī)、甘草醫(yī)生等一大批“互聯網+” 中醫(yī)藥企業(yè)涌現而出，憑借優(yōu)質快捷的中醫(yī)醫(yī)療服務，獲得了投資者和市場的認可，A輪融資超過千萬人民幣。除此之外，還有更多的“互聯網+” 中醫(yī)藥企業(yè)正在醞釀或默默發(fā)展中?！盎ヂ摼W+”中醫(yī)藥產業(yè)儼然已經成為了新的投資熱潮，給具有強大發(fā)展?jié)摿Φ闹嗅t(yī)插上互聯網技術和資本兩個翅膀，使人們對“互聯網+”中醫(yī)藥產業(yè)的美好未來充滿期待[1]。

目前市場上“互聯網+”中醫(yī)藥產業(yè)魚龍混雜，形式多樣，業(yè)務范圍包括在線問診、上門診療、上門推拿針灸、科普宣傳、教育培訓、自測自查、購買藥物等多種服務。作者主要以中醫(yī)互聯網醫(yī)院作為研究對象，對當前中醫(yī)互聯網醫(yī)院的發(fā)展面臨著的各種問題進行了分析并提出針對性的解決措施，以促進中醫(yī)互聯網醫(yī)院更快更好地可持續(xù)性發(fā)展。

1 中醫(yī)互聯網醫(yī)院所涉法律問題探討

在中醫(yī)互聯網醫(yī)院蓬勃發(fā)展的表象下，隱藏人們對其巨大的擔憂。中醫(yī)互聯網醫(yī)院與傳統醫(yī)院的主要區(qū)別是通過互聯網提供醫(yī)療服務，使醫(yī)生和患者不用像以往那樣面對面地坐在一起進行診療活動。但這種診療方式如何保障醫(yī)療質量與安全，如何保護用戶的個人信息，如何預防和處理醫(yī)療糾紛？

1.1 醫(yī)療質量難保障

在中醫(yī)互聯網醫(yī)院診療活動中，中醫(yī)傳統的“望聞問切”診斷四法只有“望”和“問”可以實現，“聞”和“切”或許在未來可能通過智能設備收集相關數據，但是目前受限于空間的距離醫(yī)生不可能采取。而且“望”和“問”也與面對面地診斷存在一定差異?！巴蓖ㄟ^圖片或視頻進行，但圖片和視頻都會被設備進行處理，視頻的質量也受到網絡傳輸速度的影響，中醫(yī)互聯網醫(yī)院的“望”診和人肉眼直接觀察得到的內容并不完全相同。而“問”通過文字或語音交流，通過文字來表達病情不免會產生歧義，且在多數中醫(yī)互聯網醫(yī)院，患者的問診時間受到嚴格控制，在短暫的時間內，患者只能選擇部分內容講述，醫(yī)生不能對患者的情況有一個更加全面的認識[2]。

國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局對互聯網醫(yī)療的態(tài)度非常謹慎，在2018年7月17日發(fā)布了《互聯網診療管理辦法（試行）》、《互聯網醫(yī)院管理辦法（試行）》、《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》3個文件規(guī)范互聯網診療行為，明確規(guī)定不能對首診患者開展互聯網診療活動，只能對常見病、慢性病的復診患者開具處方。

如果嚴格依據這些文件實施，中醫(yī)互聯網醫(yī)院就成為了一個醫(yī)生管理復診患者的平臺，這完全滿足不了中醫(yī)互聯網醫(yī)院自身的目標。所以許多中醫(yī)互聯網醫(yī)院仍然會對首診患者提供服務，只是在注冊協議中寫明：“首診中醫(yī)生所提供的內容只是其個人建議，不能作為診斷、治療的直接醫(yī)療處置，擅自將醫(yī)生建議作為處方使用的，產生的一切后果與醫(yī)院無關?！贬t(yī)生提供的內容是個人建議還是診療依據？如果患者聽從醫(yī)生的錯誤建議而遭受了傷害，醫(yī)院是否可以免責？這并非簡單地通過注冊協議的一個條款就能夠確定的，這種規(guī)避方式的合法性有待討論。

1.2 醫(yī)療法律責任難認定

中醫(yī)互聯網醫(yī)院的一個完整診療過程，涉及用戶、醫(yī)生、醫(yī)院平臺、藥店等多個主體，相互之間的法律關系混亂，發(fā)生醫(yī)療糾紛時，責任認定比傳統醫(yī)院更加復雜。

首先，醫(yī)生和中醫(yī)互聯網醫(yī)院之間的關系并非傳統的雇傭關系。中醫(yī)互聯網醫(yī)院的多數醫(yī)生來自于其他醫(yī)院，通過多點執(zhí)業(yè)的方式在平臺上提供醫(yī)療服務，利用空閑時間兼職，自由度大，受醫(yī)院管理和限制較少。中醫(yī)互聯網醫(yī)院對醫(yī)生的審核也僅僅停留在形式審查層面，只要醫(yī)生提供就職的醫(yī)院、職稱、崗位和相關證件，就允許醫(yī)生注冊賬號在平臺上進行執(zhí)業(yè)。在醫(yī)生執(zhí)業(yè)過程中，中醫(yī)互聯網醫(yī)院不會對醫(yī)生進行技能考核、考勤、培訓等日常管理工作。如果有人利用醫(yī)生的相關資料冒名注冊或者醫(yī)生認證賬號后將賬號轉借、兜售給他人使用，中醫(yī)互聯網醫(yī)院很難發(fā)現，不能確保使用醫(yī)生賬號執(zhí)業(yè)的就是醫(yī)生本人。

其次，中醫(yī)互聯網醫(yī)院在診療環(huán)節(jié)中是一個什么樣的角色？一些中醫(yī)互聯網醫(yī)院將自己定義為一個提供中介服務的平臺，只提供互聯網技術幫助，不參與醫(yī)生和患者之間的交流，不對醫(yī)生發(fā)布的消息來源和正確性負責。但是中醫(yī)互聯網醫(yī)院的本質是醫(yī)療機構，按照我國法律的規(guī)定醫(yī)療機構是醫(yī)療責任的承擔主體，醫(yī)院應當對醫(yī)生在其平臺上發(fā)表的文章言論進行管理審查，所展示的信息默認已經過醫(yī)院的審查。如果醫(yī)院沒有進行審查，任由醫(yī)生隨意發(fā)布虛假消息，患者基于對醫(yī)院平臺的信任而遭受了損害，醫(yī)院要對此承擔一定責任。

此外，患者在中醫(yī)互聯網醫(yī)院看完病后，還需要購買藥物來對癥治療。部分用戶會在中醫(yī)互聯網醫(yī)院購買藥物，并由配送機構將藥物送到用戶手中。然而并非所有城市都能夠享受到這種服務，部分沒有開通配送藥物城市的用戶只能自己去線下藥店購買藥物。眾所周知，中藥的療效很大一部分是在于其質量，全國各地的中藥質量不一，同一個處方在不同地方配出來的療效也不一樣。而且，一個中藥存在許多名字，不同醫(yī)生、不同地方對同一藥物的命名也不一樣，如果因此拿錯了藥物，導致患者損害引發(fā)糾紛時，醫(yī)院和藥商之間的責任該如何分配[3]？

1.3 用戶個人信息保護成隱患

互聯中醫(yī)醫(yī)院將用戶的信息都電子化，使之成為可以便捷儲存、流通的數據。在大數據時代，個人信息保護是最重要的法律問題。歐盟2018年正式生效的《一般數據保護條例》對個人信息的收集和使用做出了嚴格的規(guī)定，并賦予個人對其數據享有被遺忘權、可攜帶權等權利，企業(yè)如果違反《條例》的規(guī)定可能會面臨巨額的罰款。美國早在1996年就頒布《健康保險攜帶和責任法案》（HIPPA法案），控制、監(jiān)督醫(yī)療健康信息的正當使用，保護患者的隱私[4]。2009年，美國出臺《美國復蘇和再投資法》法案（American Recovery and Reinvestment Act，ARRA），規(guī)范醫(yī)療電子信息的采集和使用[5]。我國也越來越重視對個人信息的保護。2012年全國人大常委會通過《關于加強網絡信息保護的決定》，宣布：“國家保護能夠識別公民個人身份和涉及公民個人隱私的電子信息”，《消費者權益保護法》《網絡安全法》《民法總則》中都規(guī)定了保護個人信息的相應條款。

而相較與GPR在(0，0)點測量的0.43 m反射層深度上的平均含水量0.258 cm3/cm3，TDR測量的0.45 m深度平均含水量為0.257 cm3/cm3，相差僅0.001 cm3/cm3。綜合其他實驗區(qū)的結果，也同樣表明了反射波模型的測量精度比地面直達波模型更高。

在此背景之下，中醫(yī)互聯網醫(yī)院如何妥善地收集使用用戶的個人信息，如何保護用戶個人信息的安全成為了一個難題。用戶在中醫(yī)互聯網醫(yī)院接受咨詢診療服務時，會在平臺的服務器中留存下大量的個人信息，包括病癥、用藥記錄、以往病史、家族病史、現病史等各種個人健康生理信息，根據全國信息安全標準化技術委員會發(fā)布的《信息安全技術個人信息安全規(guī)范》規(guī)定，個人健康生理信息屬于個人敏感信息，一旦泄露、非法提供或濫用可能危害人身和財產安全，極易導致個人名譽、身心健康受到損害或歧視性待遇等。對于這類信息的收集使用一定要取得用戶的授權，但是在實踐中，中醫(yī)互聯網醫(yī)院都是在篇幅龐大的注冊協議中列出幾條知情同意條款，且并沒有進行特別提示，用戶并不知道平臺會收集他的哪些信息，對信息如何使用[6]。而且中醫(yī)互聯網醫(yī)院大多通過網頁、微信小程序、APP等方式進行，用戶的個人信息處于一個并不安全的環(huán)境下，極有可能被他人竊取。

1.4 中醫(yī)藥行業(yè)標準不統一

2015年，“477萬天價賠償案”震驚了中醫(yī)界。北京永安堂的一位醫(yī)生給前來就診的患者開具了7日的處方，處方中含有半夏40g，結果患者半個多月后在北京協和醫(yī)院查出尿毒癥，認為永安堂超劑量使用半夏導致其患上尿毒癥，將永安堂告上法庭。法院最終采納了鑒定機構的鑒定意見，認定永安堂開具的處方中半夏用量超出了《中華人民共和國藥典》記載的3 9g指導用量，存在用藥依據欠充分的過錯，判決北京永安堂賠償患者傷殘賠償金、醫(yī)療費、后續(xù)治療費、誤工費以及營養(yǎng)費共計約477萬元。在這個案件中，永安堂醫(yī)生開具含有40g半夏的處方并非毫無道理，而是依據《金匱要略》的古方“瓜蔞薤白半夏湯”開出的。原方中半夏的劑量為半升，相當于現代劑量的100g以上。該案件透露出了中醫(yī)藥行業(yè)的標準缺乏問題。

中醫(yī)不傳之秘在于量。在臨床治療中，由于病人情況和藥材質量的不同，醫(yī)生往往會加減藥材的劑量?！端幍洹酚蓢宜幤繁O(jiān)督管理局主持編纂、頒布實施，但是其關于劑量的規(guī)定因過于簡單不能準確適用于臨床用藥，臨床中中醫(yī)藥界超越藥典劑量使用中藥的情況比比皆是[7]。中醫(yī)有各家學說和許多流派，醫(yī)生對中醫(yī)都有自己獨特的理解，而且中醫(yī)講究因時因地因人制宜，要制定一個能夠被普遍接受的標準實在是存在很大的困難。但是標準的缺乏導致難以判斷診療活動中醫(yī)生是否存在過錯，也不利于中醫(yī)診療活動信息的電子化，不方便醫(yī)療大數據的收集、流通和使用。中醫(yī)難以標準化是制約中醫(yī)藥互聯網化、產業(yè)化發(fā)展的主要因素[8]。

1.5 資質審核制度不完善

根據國務院發(fā)布的《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》明確提出，要積極推進和發(fā)展互聯網醫(yī)療。但是，目前關于中醫(yī)互聯網醫(yī)院的準入資質審核制度還未完善。一方面是中醫(yī)互聯網醫(yī)院的資質問題。根據《互聯網信息服務管理辦法》第五條：“規(guī)定從事新聞、出版、教育、醫(yī)療保健、藥品和醫(yī)療器械等互聯網信息服務，依照法律、行政法規(guī)以及國家有關規(guī)定須經有關主管部門審核同意的，在申請經營許可或者履行備案手續(xù)前，應當依法經有關主管部門審核同意?！?作為醫(yī)療行業(yè)的主管部門，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《互聯網醫(yī)院管理辦法（試行）》，列出了設立互聯網醫(yī)院應當符合的標準。但是這些標準主要以西醫(yī)為對象建立，不切合中醫(yī)藥醫(yī)療行業(yè)的實際情況，人們對于是否對中醫(yī)和西醫(yī)設立不同審核標準的行政許可存在爭議[9]。另一方面是中醫(yī)互聯網醫(yī)院入駐醫(yī)生、針灸師、按摩師的資質審核存在問題。分級診療和多點執(zhí)業(yè)對于患者和醫(yī)生來說都是充分利用醫(yī)療資源的方法，但是隨之出現的問題是互聯網診療平臺醫(yī)生資質難辨真?zhèn)?，某互聯網診療平臺曾出現虛構某醫(yī)生同步出診信息和冒充醫(yī)生違法出診開處方藥等問題。目前的法律法規(guī)并沒有明確規(guī)定中醫(yī)互聯網醫(yī)院的醫(yī)生、針灸師、按摩師等醫(yī)療服務人員的資質如何審核和監(jiān)管?；ヂ摼W具有一定的虛擬性，醫(yī)生線上出診解決健康保健咨詢問題無需和患者面對面，這期間存在著虛假信息的風險，醫(yī)生資質難確定，患者的權益無法得到保障[10]。

2 職能部門的解決對策

醫(yī)療關乎國計民生，中醫(yī)互聯網醫(yī)院作為一個新生事物，在給予其自由發(fā)展空間的同時，也應該注重監(jiān)管，保護患者和運營者的合法權益，才能使中醫(yī)互聯網醫(yī)院健康發(fā)展。

2.1 完善相關監(jiān)管法律

國家和地方政府應當完善立法，在適用《互聯網診療管理辦法（試行）》和《互聯網醫(yī)院管理辦法（試行）》的過程中，總結經驗，設定高位階的法律文件，賦予相關機構對違反規(guī)定的中醫(yī)互聯網醫(yī)院進行警告、罰款、注銷等行政處罰的權力。確定中醫(yī)互聯網醫(yī)院和相關醫(yī)療人員的準入條件，解決社會上互聯網醫(yī)療相關機構魚龍混雜的現象，有利于中醫(yī)互聯網醫(yī)院的健康有序發(fā)展。中醫(yī)互聯網醫(yī)院和傳統醫(yī)院有諸多特殊之處，當法律、規(guī)范明顯不適用的時候，應當合理地調整補充或者另行規(guī)定，以保障中醫(yī)互聯網醫(yī)院的合法性和正常運營[11]。

2.2 加快建立中醫(yī)藥行業(yè)標準

建立統一的中醫(yī)互聯網醫(yī)院相關標準。中醫(yī)是一門經驗科學，最難的就是實現標準化，但是中醫(yī)互聯網醫(yī)院是面向全國各個省市、各個人群，不應有門派、地域之別。需要國家組織中醫(yī)、互聯網等領域的專家對疾病、癥狀、藥品等進行統一編碼，確定診斷流程、收費定價、信息數據儲存與傳輸等標準。西醫(yī)能夠率先通過互聯網技術快速發(fā)展的一個重要原因就是有一套普遍認可的標準[12]，而我國中醫(yī)行業(yè)卻存在著派別之分。目前，我國已有部分中醫(yī)藥相關國家標準和企業(yè)或行業(yè)組織標準形成，但較完備的中醫(yī)藥標準仍在建設中，需要加快標準建設步伐，建立健全中醫(yī)藥標準，使中醫(yī)藥特色優(yōu)勢得到保持和發(fā)揮，使中醫(yī)藥能夠更好地互聯網化[13]。在當前沒有統一標準的情況下，可先以《中華人民共和國藥典》為依據，盡量減少醫(yī)療風險，便于醫(yī)療過錯的判斷和糾紛處理。

2.3 明確各部門職責，完善監(jiān)管方式

中醫(yī)互聯網醫(yī)院涉及多個領域，例如中醫(yī)、中藥、網絡甚至保險等，而且知識都較為專業(yè)，當地的衛(wèi)生行政部門或中醫(yī)藥主管部門難以依靠自身能力對中醫(yī)互聯網醫(yī)院進行全方位監(jiān)管。所以中醫(yī)互聯網醫(yī)院的管理涉及工信部、衛(wèi)生健康委、食藥監(jiān)、保監(jiān)會、工商局等多個部門。為了防止“九龍治水”的情形出現，應當明確各個部門的具體職責，做到不推諉、不越線，提高監(jiān)督機制的效率[14]。

政府相關部門應密切關注中醫(yī)互聯網醫(yī)療行業(yè)，對于資質不符、存在嚴重安全隱患的中醫(yī)互聯網醫(yī)院應當撤銷，對于中醫(yī)互聯網醫(yī)院違反醫(yī)事行政法律規(guī)范的行為仍應進行行政處罰，強化醫(yī)療數字身份管理，推進建設統一的醫(yī)療衛(wèi)生人員數字身份標識，對于通過互聯網執(zhí)業(yè)的中醫(yī)師、藥師、針灸師、按摩師的管理也要進一步加強。

2.4 建立社會監(jiān)督機制

在當前政府監(jiān)管力度不強的情形下，用戶是中醫(yī)互聯網醫(yī)院的直接感受者，能夠最先發(fā)現中醫(yī)互聯網醫(yī)院中隱藏的各種不合法、不合理之處。政府應該建設有效的互聯網中醫(yī)投訴渠道，注重群眾的反饋意見，充分發(fā)揮社會群眾和媒體的力量，使用戶成為互聯網醫(yī)療監(jiān)管的“主力軍”，以保證相關法律政策和監(jiān)管制度的執(zhí)行落到實處[15]。

3 中醫(yī)互聯網醫(yī)院如何防范法律風險

3.1 嚴格遵守現行法律法規(guī)

首先，互聯中醫(yī)醫(yī)院應當按照《互聯網醫(yī)院管理辦法》等規(guī)定，建立符合標準的實體醫(yī)療機構，辦理相應的證件，不能超越備案范圍開展醫(yī)療活動，發(fā)布的中醫(yī)醫(yī)療廣告內容應當與經審查批準的內容相符合，并符合《中華人民共和國廣告法》的有關規(guī)定。對于自建藥房的醫(yī)院，要遵守《藥品管理法》的規(guī)定，建立并執(zhí)行進貨檢查驗收制度，必須驗明藥品合格證明和其他標識，保障藥品的質量，對中藥飲片的炮制和加工必須遵守炮制的相關規(guī)定，還需要向藥品監(jiān)督管理部門備案，保證藥品的安全使用。

其次，醫(yī)院要慎重收集使用并妥善保管用戶個人數據。醫(yī)院應當制定完善的健康醫(yī)療數據收集和應用規(guī)則并予以公開，使患者了解數據收集的目的、方式、范圍、格式樣本、流程等。采集患者信息時，應當經患者的同意，并在規(guī)定的范圍內采集，從而減少患者對數據收集的抵觸情緒。醫(yī)院對于用戶在診療過程中形成的電子病歷、電子處方等數據要妥善保管，通過技術手段防止數據被篡改、竊取、毀損。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，這些數據是證明醫(yī)療情況的主要證據，如果醫(yī)院不能提供真實完整的診療數據，將會承擔舉證不能的責任，在訴訟和輿論中易陷入被動地位。用戶的醫(yī)療數據包含著豐富的診斷治療和患者健康信息，具有較大的研究價值，可以促進中醫(yī)科研的發(fā)展，但是醫(yī)院使用用戶數據必須進行去識別化，去除個人基本信息，如姓名、住址、社保號等能夠識別出具體患者的信息，脫敏后的醫(yī)療數據的免費使用只能限定在醫(yī)療機構、研究機構等相關機構內部研究，醫(yī)院不能將用戶數據提供給保險公司或者其他第三方企業(yè)，不可將之用于商業(yè)用途[16]。

3.2 完善內部規(guī)章制度

通過前文對中醫(yī)互聯網醫(yī)院法律關系的分析中可以看出，現在中醫(yī)互聯網醫(yī)院的許多經營還處于一個模糊地段，沒有專門的法律來規(guī)定。那么如何分配責任、如何設定權利義務主要由醫(yī)院自身的規(guī)章制度和合作協議來制定。醫(yī)院應當注重對醫(yī)院人員的管理。由于多數醫(yī)生只是通過網絡在中醫(yī)互聯網醫(yī)院兼職工作，管理難度大。當醫(yī)生、針灸師等人員申請在中醫(yī)互聯網醫(yī)院執(zhí)業(yè)時，醫(yī)院要嚴格審查醫(yī)生提供信息的真實性，對其醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格證、原任職醫(yī)院職稱崗位等信息要進行核對，在醫(yī)院人員開展診療活動之前，醫(yī)院應當通過人臉識別等技術手段確保醫(yī)院人員是本人。對新注冊醫(yī)師進行規(guī)范化培訓，保證其熟悉醫(yī)院規(guī)章制度及相關法律法規(guī)，并定期對醫(yī)生進行綜合性考查。考查內容包括：審核電子處方及病歷、接診量、患者評價等方面，根據考查分數對醫(yī)生進行獎懲。醫(yī)院要制定醫(yī)療糾紛預防和處理制度，確定哪些情況下醫(yī)生要承擔責任，并且可以通過購買醫(yī)療責任險的方式減少醫(yī)院的損失[17]。

3.3 聘請專業(yè)律師

在開展對外商務合作時，建議聘請專業(yè)律師對已簽訂的合同進行嚴格審查，找出風險點，做好風險應對和補救措施。對今后簽訂的合同則務必有律師的參與，從商務談判到合同的起草、修改審查到最后的標準化合同文本庫的建設，都由專業(yè)律師嚴格把關，避免不可預知的法律風險，導致醫(yī)院發(fā)展陷入困境。

整體而言，中醫(yī)互聯網醫(yī)院的發(fā)展為患者和醫(yī)療工作人員帶來便利，使優(yōu)質醫(yī)療資源得以流通，提高了醫(yī)生的工作效率，減輕了患者的經濟負擔，使醫(yī)療服務體系更加公平合理，是醫(yī)療行業(yè)改革的方向。政府應通過研究現有中醫(yī)互聯網醫(yī)院運營中暴露出的問題逐漸完善立法，規(guī)范和引導互聯網醫(yī)療行業(yè)，推動中醫(yī)互聯網醫(yī)院進一步發(fā)展。而中醫(yī)互聯網醫(yī)院也應該遵守法律法規(guī)，堅守道德和法律底線，嚴格把控醫(yī)療風險，秉持為患者提供優(yōu)質中醫(yī)藥醫(yī)療服務的理念，不過度追求經濟利益，使傳統的中醫(yī)藥和現代科技真正結合起來，為人們帶來福祉。