梁列新，秦澤慧

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧 530021)

慢性便秘是全球性的健康問題，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)和(或)排便困難，慢性便秘在各個(gè)年齡段均可發(fā)病，國外研究報(bào)道一般人群的發(fā)病率為2%～27%[1]，我國為3%～11%[2]。老年人因服用多種藥物、盆底肌功能減弱、運(yùn)動(dòng)減少及獨(dú)居、缺乏子女陪伴等因素使其發(fā)病率明顯高于其他年齡階段人群，且發(fā)病率隨著年齡的增加而增加。北京一項(xiàng)研究表明，60～65歲的老年人便秘患病率為8%，65歲以上人群為11.1%;70～75歲組為11.3%;75～80歲組18.8%;大于80歲組的為17.8%[3]。老年慢性便秘不僅可帶來經(jīng)濟(jì)壓力[4-5]，也可給患者帶來精神上的負(fù)擔(dān)。有研究發(fā)現(xiàn)老年慢性便秘患者焦慮、抑郁患病率高于對照組[6-7]，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。我國正處于人口老齡化的階段，更好更快的識(shí)別老年人慢性便秘是否合并精神心理障礙具有重要意義。

1 老年人慢性便秘合并精神心理障礙的流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制

近年來，人們發(fā)現(xiàn)精神心理因素在慢性便秘中發(fā)揮著重要作用。慢性便秘患者合并精神心理障礙，多見于功能性便秘(FC)、腸易激綜合征便秘型及功能性排便障礙。北京進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究顯示，561例慢性便秘患者中52.7%存在焦慮和(或)抑郁狀態(tài)[8]，中老年女性便秘患者合并精神心理障礙的比例高于青年女性[9]。闞志超等[10]研究發(fā)現(xiàn)，性格易怒、焦慮、抑郁者功能性便秘發(fā)病率高。張瑛華等[7]研究表明在老年慢性功能性便秘中抑郁的患病率高于焦慮。目前便秘合并精神心理障礙的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：

近年來，以腦-腸軸為基礎(chǔ)的發(fā)病機(jī)制逐漸被大家認(rèn)可。不良的情緒體驗(yàn)可以通過腦-腸軸影響胃腸道功能，腦腸肽是其中發(fā)揮作用的物質(zhì)，常見的腦腸肽包括5-羥色胺(5-HT)、胃泌素(GAS)、膽囊收縮素(CCK)、P物質(zhì)(SP)、生長抑素(SS)等。5-HT可通過轉(zhuǎn)運(yùn)功能下調(diào)及受體的激活導(dǎo)致焦慮、抑郁的發(fā)生，GAS、CCK可參與消化道運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)節(jié)[11]。

匡榮光等[12]通過Zung焦慮/抑郁自評量表(SAS/SDS)對便秘患者進(jìn)行抑郁、焦慮的測評，并評估抑郁、焦慮情緒與肛門直腸測壓指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)果提示抑郁、焦慮可提高直腸的感覺閾值，導(dǎo)致大便在腸道內(nèi)停留時(shí)間延長，同時(shí)可增加直腸肛門矛盾收縮的發(fā)生率，造成排便困難。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)抑郁情緒與直腸感覺受損的關(guān)系更密切，而焦慮情緒與肛門直腸動(dòng)力異常關(guān)系更密切。丁元偉等[13]研究顯示，伴有抑郁、焦慮的老年FC患者其直腸最低敏感量、最大耐受性及直腸、括約肌同步收縮發(fā)生率高于非老年FC患者，提示心理因素對老年人的影響更大。

邵迴龍等[14]通過對便秘患者中反映自主神經(jīng)系統(tǒng)總體程度參數(shù)的研究，推測心理障礙可通過大腦皮層影響下丘腦和自主神經(jīng)系統(tǒng),尤其是迷走神經(jīng),使腸管肌肉蠕動(dòng)減弱,胃腸道分泌消化液減少,發(fā)生便秘。

綜上所述，抑郁、焦慮等精神因素可通過腦-腸軸、肛門直腸動(dòng)力異常、自主神經(jīng)功能紊亂等多種途徑導(dǎo)致老年便秘的發(fā)生，是否有更多的發(fā)病機(jī)制有待在未來相關(guān)研究中進(jìn)一步補(bǔ)充。

2 老年人慢性便秘精神心理障礙的診斷與識(shí)別

目前慢性便秘的診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，參考羅馬Ⅳ一書，慢性便秘定義為有四分之一時(shí)間符合以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：排便費(fèi)力感、干球糞或硬糞、排便不盡感、肛門直腸梗阻/堵塞感、需要手法輔助排便，每周自發(fā)排便少于3次，診斷前以上癥狀至少出現(xiàn)6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上診斷。當(dāng)軀體疾病不能完全解釋患者癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步詢問患者有無生活事件、應(yīng)激、創(chuàng)傷等心理因素，對可疑患者進(jìn)行篩查及嚴(yán)重程度的評估。心理量表因其快速、簡便等特點(diǎn)，在綜合醫(yī)院得到廣泛使用。量表分為他評量表和自評量表，由于他評量表需要精神心理科專業(yè)人員進(jìn)行評定，過程繁瑣，因此自評量表在綜合醫(yī)院的初級保健中得到廣泛應(yīng)用。在多項(xiàng)研究中[6,8,15]，Zung焦慮/抑郁自評量表(SAS/SDS)被廣泛用于便秘患者抑郁焦慮狀態(tài)的評定，老年慢性便秘患者SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)總分高于中青年組[16]，且75～92歲老年慢性便秘患者SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)總分高于61～74歲老年人群[17]，慢性便秘患者抑郁焦慮發(fā)病率隨年齡的增長而增長?！毒C合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識(shí)》[18]推薦患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)和廣泛性焦慮量表(GAD-7)用于綜合醫(yī)院焦慮、抑郁的快速篩查與評估。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，PHQ-9 、GAD-7在綜合醫(yī)院的初級保健中具有良好的信度和效度[19-20]，但目前在老年便秘患者中應(yīng)用的研究尚處于空白階段，有待進(jìn)一步的研究。目前精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考《美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(第5版)》(DSM-5)、《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第10版》(ICD-10)。

3 老年人慢性便秘的心理治療

軀體疾病與精神心理障礙兩者可相互作用，軀體的不適可引起抑郁焦慮等，而精神心理因素又可以反過來影響胃腸道功能[11]。針對老年人慢性便秘合并精神心理障礙的患者，應(yīng)著重于改善患者癥狀，緩解或消除抑郁、焦慮等精神心理問題。研究發(fā)現(xiàn)[21-23]，心理干預(yù)對緩解便秘患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量具有良好的作用。

3.1 心理干預(yù)

3.1.1 認(rèn)知干預(yù) 郭雨蓉[24]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)的老年人慢性便秘患者其排便次數(shù)增加，排便困難較前減輕，認(rèn)知行為干預(yù)對改善患者癥狀提高生活質(zhì)量具有良好的作用。在臨床工作中，我們可進(jìn)行衛(wèi)生知識(shí)的宣教，講解便秘的病因、特點(diǎn)、危害，老年人便秘的特點(diǎn)、易患因素等，加強(qiáng)與患者的交流，了解患者的處境，給予精神上的支持，引導(dǎo)患者采取積極樂觀的生活方式，學(xué)會(huì)緩解生活壓力，樹立攻克疾病的信心，同時(shí)告知患者情緒管理的重要性。

3.1.2 行為干預(yù) 指導(dǎo)患者進(jìn)行合理膳食，多飲水、多運(yùn)動(dòng)、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。有研究顯示纖維的攝入可以減少結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間和緩解癥狀，以抵抗小腸內(nèi)酶的水解作用，保留水分、軟化大便，增加大便容積，從而緩解便秘癥狀。膳食纖維可以緩解患者便秘癥狀，但同時(shí)還存在一些副作用，主要包括產(chǎn)生引起腹部不適和腸胃氣脹的氣體[25]。每天攝入2 L的水可以增加膳食纖維的積極作用。適當(dāng)?shù)腻憻挄?huì)刺激結(jié)腸直腸運(yùn)動(dòng)，從而減少結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間。養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，每天排便1～2次，選擇舒適的體位，集中注意力，排便時(shí)不看報(bào)、不使用手機(jī)。按摩腹部也是緩解便秘的一項(xiàng)有效措施[26]。

3.1.3 社會(huì)支持干預(yù) 研究發(fā)現(xiàn)[27]，社會(huì)及家庭的支持可幫助老年人慢性便秘患者增強(qiáng)治療信心。這需要我們加強(qiáng)與患者家屬的溝通，向其解釋其病因、危害及家庭支持的重要性；鼓勵(lì)患者參加社會(huì)活動(dòng)，獲得社會(huì)其他人員的認(rèn)可有助于改善患者心理狀態(tài)。

3.1.4 生物反饋 正常排便時(shí)直腸收縮，反射性引起肛門內(nèi)、外括約肌舒張，通過一系列協(xié)調(diào)性動(dòng)作完成排便過程，合并精神心理障礙的老年人慢性便秘患者直腸肛門矛盾收縮的發(fā)生率升高，可通過肛門直腸壓力測定和球囊逼出試驗(yàn)進(jìn)行診斷，并進(jìn)行肛門直腸生物反饋治療，指導(dǎo)患者通過協(xié)調(diào)腹部和骨盆底肌肉來恢復(fù)正常的排便模式，改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量[15]。

3.2 心理藥物 閆志輝等[28]通過對90例慢性便秘患者的研究發(fā)現(xiàn)，抗抑郁焦慮治療可緩解臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率。Albiani等[29]研究顯示，抑郁對便秘患者生活質(zhì)量的影響大于焦慮，直接針對抑郁進(jìn)行治療可能更有效。目前抗抑郁焦慮藥物主要有三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)，代表藥物有阿米替林；選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，代表藥物為西酞普蘭、帕羅西??；選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)，代表藥物有文拉法辛、度洛西?。惶禺愋?-羥色胺能抗抑郁劑(NaSSAs)，代表藥物有米氮平；5-羥色胺受體拮抗和再攝取抑制劑(SARIs),代表藥物為曲唑酮，可根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度選擇不同的藥物治療。具體用藥可參考《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識(shí)》[18]。

4 小結(jié)

慢性便秘是困擾人們健康的常見病之一，老年人發(fā)病率高于其他年齡階段人群，且易合并多種精神心理問題，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降?？衫眯睦砹勘韺颊哌M(jìn)行是否合并精神疾病的快速篩選及評估，病情程度輕者可給予心理干預(yù)治療，程度重者可進(jìn)行抗抑郁焦慮治療，必要時(shí)可轉(zhuǎn)診至精神心理科進(jìn)一步治療。