孟慶云，程娟，王凱，李淮玉

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,合肥230001)

多系統(tǒng)萎縮(MSA)是一種少見的，進(jìn)展相對快速的神經(jīng)變性疾病。我國目前涉及MSA的大樣本調(diào)查研究較為少見，MSA不同亞型人群分布特征尚不明確。一項(xiàng)歐洲的研究[1]顯示MSA-P亞型和膀胱排空障礙均預(yù)示MSA患者生存期更短。由此可見，闡明MSA兩種亞型泌尿功能障礙的差異，有助于早期準(zhǔn)確判斷患者的預(yù)后。本研究分析不同分級及不同亞型間MSA直立性低血壓及膀胱殘余尿量差異，總結(jié)MSA患者自主神經(jīng)功能障礙的特點(diǎn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2017年12月在安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的46例多系統(tǒng)萎縮患者。根據(jù)MSA分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為很可能的MSA組27例，其中MSA-P亞型10例，MSA-C亞型17例?？赡艿腗SA組19例，其中MSA-P亞型9例，MSA-C亞型10例。本研究受試對象均知情同意，且經(jīng)安徽省立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2008年Gilman等[2]提出的MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為不同證據(jù)等級，即可能的MSA、很可能的MSA和確診的MSA。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)具有2008年Gilman等[2]提出的MSA不支持診斷的臨床特征；(2)不能耐受臥立位血壓試驗(yàn)。

1.4 方法

1.4.1 臨床資料收集 記錄研究對象的相關(guān)臨床資料，主要包括年齡、性別、受教育水平，此次發(fā)病的病程、癥狀、體征、用藥情況，是否有共濟(jì)失調(diào)或帕金森綜合征病史等。所有入選對象均需接受體格檢查和血常規(guī)、血液生化、心電圖及頭顱 CT 和(或)MRI 等檢查，詳細(xì)收集和整理相關(guān)資料。

1.4.2 檢查方法 臥立位血壓試驗(yàn)：患者至少臥床60 min以上，首先測定臥位基礎(chǔ)血壓和心率，然后立即站立時測血壓和心率，此后每隔1分鐘測量1次立位血壓和心率，5 min測量最后1次。評定標(biāo)準(zhǔn)：從臥位變?yōu)檎疚缓? min內(nèi)收縮壓下降≥30 mm Hg，舒張壓下降≥15 mm Hg，即視為臥立位血壓試驗(yàn)結(jié)果陽性。此外，膀胱殘余尿測定：囑患者排空小便，隨即經(jīng)腹部B超測定膀胱殘余尿量。評定標(biāo)準(zhǔn)：以殘余尿量≥100 mL為陽性。

2 結(jié)果

2.1 很可能的MSA組兩種亞型一般資料 本組患者中很可能的MSA-P亞型就診年齡[(68.00±6.63)歲]大于很可能的MSA-C亞型[(57.76±9.16)歲]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.350,P=0.003)，兩種亞型在性別、病程上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 很可能的MSA組兩種亞型自主神經(jīng)功能障礙臨床癥狀的比較 很可能的MSA組MSA-P亞型和MSA-C亞型排尿功能障礙、直腸功能障礙、頭暈暈厥等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 可能的MSA組兩亞型一般資料 可能的MSA-P組與MSA-C組在性別、就診年齡及病程上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 很可能的MSA-P組與MSA-C組一般情況、收縮下降差值和舒張壓下降差值的比較

表2 很可能的MSA-P亞型與MSA-C亞型主觀自主神經(jīng)

2.4 可能的MSA組兩亞型主觀自主神經(jīng)功能障礙的比較 可能的MSA組MSA-P亞型和MSA-C亞型排尿功能障礙、直腸功能障礙等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 可能的MSA-P亞型與MSA-C亞型主觀自主神經(jīng)功能障礙的比較[例(%)]

2.5 不同分級診斷及亞型MSA的客觀自主神經(jīng)功能評估的比較 很可能的MSA-P亞型和MSA-C亞型膀胱殘余尿檢出率(30.0%和29.4%)和膀胱殘余尿量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡艿腗SA-P亞型和MSA-C亞型膀胱殘余尿檢出率(22.2%和20.0%)和膀胱殘余尿量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究中很可能的MSA中有20例臥立位血壓試驗(yàn)陽性，其中MSA-P型7例，MSA-C型13例。進(jìn)一步將行臥立位血壓試驗(yàn)陽性的很可能MSA患者分為MSA-P組和MSA-C組，比較其收縮壓下降(與臥位收縮壓相比)和舒張壓下降(與臥位舒張壓相比)的差值，結(jié)果見表1。顯示0～3 min內(nèi)收縮壓和舒張壓下降差值在很可能的MSA兩種亞型間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 MSA一般臨床特征 盡管MSA的發(fā)病年齡范圍可以為40～90歲，但其發(fā)病年齡多為53～65歲。男女性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究共納入46例診斷為可能或很可能的MSA患者，其中男性30例，女性16例，男女比約1.88∶1。符合很可能MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)的有27例，其中MSA-C型17例(男性11例，女性6例)，MSA-P型10例(男性8例，女性2例)。本研究中很可能的MSA組患者中MSA-P型和MSA-C型在性別、病程上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MSA-C型患者發(fā)病年齡及就診年齡小于MSA-P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能的MSA組上述資料均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zheng等[3]分析了144例診斷為很可能的MSA患者，結(jié)果顯示MSA-P組的發(fā)病年齡較MSA-C組更大。本組結(jié)果與Zheng等一致。但也有國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道兩種亞型之間年齡和就診病程之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中MSA-C型患者多于MSA-P型。在北美和歐洲人群中MSA-P亞型患者是MSA-C亞型的2倍[4-5]，而日本人群中MSA-C亞型更為多見[6]。關(guān)于我國MSA患者自然病史特點(diǎn)有待進(jìn)一步大樣本研究。

3.2 MSA自主神經(jīng)功能障礙

3.2.1 排尿、直腸功能障礙 MSA排尿障礙和直腸功能障礙的發(fā)病機(jī)制可能是Onu，f核和骶髓下部中間外側(cè)核病變，從而引起調(diào)控膀胱、直腸括約肌的神經(jīng)元出現(xiàn)選擇性的彌漫性細(xì)胞脫失。MSA患者排尿功能障礙主要是由膀胱逼尿肌功能低下所致。膀胱殘余尿?yàn)樵u估排尿功能障礙的最可靠的指標(biāo)。在本研究中27例很可能的MSA患者中出現(xiàn)排尿功能障礙的有21例(81.5%)，19例可能的MSA患者中出現(xiàn)泌尿道功能障礙的有15例(78.9%)，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道基本一致。很可能的MSA中膀胱殘余尿的檢出率為29.6%，可能的MSA中膀胱殘余尿的檢出率為21.1%，很可能的MSA和可能的MSA排尿功能障礙發(fā)生情況在兩種亞型之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩種亞型之間膀胱殘余尿量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種亞型之間排尿功能障礙發(fā)生情況及嚴(yán)重程度均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道結(jié)果一致。

3.2.2 心血管自主神經(jīng)功能障礙 在心血管的自主神經(jīng)癥狀中，直立性低血壓是最常見的臨床特征。神經(jīng)病理研究[10]認(rèn)為下丘腦室旁核血管加壓素神經(jīng)元缺失及胸、腰髓側(cè)角節(jié)前交感神經(jīng)元變性均可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)直立性低血壓。可表現(xiàn)在體位變動時出現(xiàn)頭暈，自覺行走不穩(wěn)，視物模糊，頸肩部疼痛，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)暈厥，靜息狀態(tài)時癥狀緩解。部分存在直立性低血壓的患者自覺癥狀不明顯，但是臥立位血壓監(jiān)測試驗(yàn)提示陽性。在MSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)中[2]，直立性低血壓被定義為直立位3 min內(nèi)收縮壓下降大于等于30 mm Hg，或舒張壓大于等于15 mm Hg。直立性低血壓不僅影響患者生活質(zhì)量，還影響生存時間。本研究中，很可能的MSA中15例(55.6%)患者病程中有頭暈、暈厥表現(xiàn)，20例(74.1%)患者的臥立位血壓實(shí)驗(yàn)結(jié)果是陽性的，兩組亞型中臥立位血壓的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡艿腗SA患者病程中出現(xiàn)頭暈、暈厥的有10例(52.6%)。一項(xiàng)涉及349名MSA患者的大樣本研究顯示與測量血壓超過10 min相比，設(shè)定在3 min容易漏診許多MSA患者[11]。因此在臨床上實(shí)施臥立位血壓檢查時，可監(jiān)測至少10 min，以減少漏診。