■ 李 嵐 楊 澈 張叢笑 吳 昱 許猛子 周洪柱

隨著老年人口的增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松性骨折已成為老年人很常見(jiàn)的損傷。骨質(zhì)疏松性骨折最嚴(yán)重的是髖部骨折，它的發(fā)病率高，死亡率高，致殘率高，嚴(yán)重?fù)p害了人們的生活質(zhì)量[1]。老年骨折患者多合并有其他基礎(chǔ)疾病，且并發(fā)癥多，易發(fā)生多臟器衰竭。因此，在整個(gè)圍手術(shù)期過(guò)程中，傷情評(píng)估、分類、早期救治對(duì)高危老年創(chuàng)傷患者的預(yù)后有極大影響，正確認(rèn)識(shí)理解年齡相關(guān)生理變化有助于指導(dǎo)治療，重癥監(jiān)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、后期康復(fù)及隨訪管理也是不可或缺[2]?；诶夏旯钦鄣某Ｒ?jiàn)多發(fā)性，特別是老年髖部骨折的危害性，以及老年人圍手術(shù)期管理的復(fù)雜性，北京市一所按三級(jí)綜合醫(yī)院管理的區(qū)域醫(yī)療中心引入多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（multi disciplinary team，MDT）管理模式應(yīng)用于老年骨折患者圍手術(shù)期管理中。MDT是指臨床多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)（2個(gè)及以上專科人員）借助不同?？频闹R(shí)、技術(shù)、設(shè)備，針對(duì)某一疾病進(jìn)行的臨床討論會(huì)，通過(guò)定期會(huì)議的形式，有計(jì)劃地為患者制定出規(guī)范化、個(gè)體化的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科單獨(dú)或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行的一種診療措施[3]。其核心理念是以病人為中心，針對(duì)特定疾病，依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合治療方案[4]?，F(xiàn)將該院實(shí)施老年骨折患者圍手術(shù)期管理臨床多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)建設(shè)方案與工作機(jī)制及實(shí)踐結(jié)果進(jìn)行分析研究。

1 工作機(jī)制與方法

1.1 組織框架

MDT診治模式是以循證醫(yī)學(xué)理念為引導(dǎo)，以MDT為整合平臺(tái)，是一種新型的醫(yī)療模式，它依靠了組織體系圈、人員構(gòu)架圈和團(tuán)隊(duì)文化圈的交錯(cuò)關(guān)系，通過(guò)MDT團(tuán)隊(duì)文化的引導(dǎo)，有機(jī)地融合了MDT組織體系和人員構(gòu)架[5]。在老年骨折患者圍手術(shù)期管理MDT項(xiàng)目建立之初，項(xiàng)目組就確定了“為老年骨折患者圍手術(shù)期安全和術(shù)后早日康復(fù)而努力”作為團(tuán)隊(duì)文化建設(shè)的主導(dǎo)思想；由醫(yī)療管理部門牽頭搭建MDT合作平臺(tái)，并負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、管理、監(jiān)管平臺(tái)的有效運(yùn)行；由骨科醫(yī)師牽頭，聯(lián)合老年內(nèi)科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、精神保健科醫(yī)師與臨床藥師、護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同組成專家團(tuán)隊(duì)，以患者為中心制定最佳診療方案，通過(guò)各專業(yè)之間的交叉互補(bǔ)，參與到患者術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備、手術(shù)實(shí)施、術(shù)后恢復(fù)與康復(fù)整個(gè)圍手術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)中。

1.2 成員職責(zé)

1.2.1 骨科醫(yī)師職責(zé)。骨科醫(yī)師在MDT在老年骨折患者圍手術(shù)期管理中是臨床實(shí)施的核心，負(fù)責(zé)最重要的環(huán)節(jié)，即精準(zhǔn)微創(chuàng)的手術(shù)。精準(zhǔn)微創(chuàng)的手術(shù)操作是降低骨科并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，也是患者快速康復(fù)的必要條件之一。具體職責(zé)如下：與相關(guān)科室合作共同為患者制定出規(guī)范化、個(gè)體化的最佳治療方案；術(shù)前宣教、評(píng)估、預(yù)防性使用抗菌藥物等；術(shù)中精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)操作；術(shù)后監(jiān)測(cè)并記錄各項(xiàng)指標(biāo)、抗血栓治療、早期康復(fù)評(píng)估，以及評(píng)判出院標(biāo)準(zhǔn)等。

1.2.2 老年內(nèi)科醫(yī)師職責(zé)。參與到骨科日常查房診療工作中，針對(duì)圍手術(shù)期老年骨折患者內(nèi)科情況進(jìn)行定期綜合評(píng)估。對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后已有或新發(fā)生的內(nèi)科合并癥如貧血、高血壓、低蛋白血癥、凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂、糖尿病、心功能衰竭、心律失常等，給出圍術(shù)期治療方案，協(xié)助骨科醫(yī)師預(yù)防術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發(fā)生，盡快改善患者的一般情況，降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，為患者盡快手術(shù)和恢復(fù)創(chuàng)造條件。

1.2.3 其他科室人員職責(zé)。麻醉科根據(jù)患者病情評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，決定麻醉方式及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。高齡髖部骨折患者常規(guī)術(shù)后入外科重癥監(jiān)護(hù)室，經(jīng)評(píng)估各臟器功能穩(wěn)定后返回骨科病房。部分老年患者會(huì)在圍術(shù)期出現(xiàn)抑郁或譫妄表現(xiàn)，精神保健科的必要干預(yù)十分重要。老年髖部骨折患者住院期間常會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足，營(yíng)養(yǎng)科的定期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充有利于患者的康復(fù)?？祻?fù)科在術(shù)后即可到床旁指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的功能康復(fù)訓(xùn)練，有效促進(jìn)老年患者肢體功能恢復(fù)。臨床藥師開(kāi)展以患者為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。骨科護(hù)理人員協(xié)助開(kāi)展圍手術(shù)期宣教、護(hù)理、功能評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)等相關(guān)工作。

1.3 運(yùn)行機(jī)制

MDT成員科室主任及指定聯(lián)絡(luò)人共同建立微信工作群，便于團(tuán)隊(duì)開(kāi)展工作，團(tuán)員及時(shí)分享和討論病例。

患者收住院后，根據(jù)不同病種完成前檢查。根據(jù)檢查結(jié)果，骨科、老年內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科及麻醉科醫(yī)生共同進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，可以通過(guò)微信形式進(jìn)行討論，特殊病例也可以多科室聯(lián)合會(huì)診的形式進(jìn)行討論，通過(guò)評(píng)估及討論制定優(yōu)化老年骨折患者健康狀態(tài)的個(gè)體化方案，完成術(shù)前準(zhǔn)備。

手術(shù)當(dāng)日，骨科與麻醉科、手術(shù)室共同配合，精準(zhǔn)、微創(chuàng)、高效、安全地完成術(shù)前制定的手術(shù)與麻醉方案，以及術(shù)后麻醉恢復(fù)及鎮(zhèn)痛方案的實(shí)施。

老年高齡患者術(shù)后回外科重癥監(jiān)護(hù)室，生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回骨科，骨科與老年內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和綜合評(píng)估。并由常駐骨科的康復(fù)師進(jìn)行評(píng)估，為患者盡早開(kāi)展術(shù)后康復(fù)治療。由骨科醫(yī)師進(jìn)行出院標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，符合出院指征的患者離院到社區(qū)繼續(xù)康復(fù)。

2 取得成效與體會(huì)

2.1 縮短平均住院日，提高患者滿意度

該院MDT團(tuán)隊(duì)自2018年3月開(kāi)始在骨科開(kāi)展工作，現(xiàn)將2018年3 7月骨科收治的手術(shù)患者316例作為觀察組，把推行MDT團(tuán)隊(duì)管理模式前2017年3 7月收治的手術(shù)患者319例作為對(duì)照組。根據(jù)醫(yī)院年度患者收治情況分析報(bào)告顯示，兩組患者性別、年齡、病種、手術(shù)方式等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

MDT成員依據(jù)住院患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式等作為高?；颊叩暮Y選條件，從316例手術(shù)患者中篩選出的200例老年患者進(jìn)行綜合評(píng)估，評(píng)估后進(jìn)行干預(yù)115例，取得了良好的效果。

通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合查房，有效干預(yù)了老年骨折手術(shù)患者罹患的基礎(chǔ)疾病，縮短了住院時(shí)間，平均住院日由2017年3 7月的（14.10±8.29）天/人次下降至2018年3 7月的（13.32±7.33）天/人次；老年髖部骨折手術(shù)患者的平均住院日下降尤為明顯，由（18.3±5.54）天/人次下降到（16.7±7.29）天/人次。

骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高，是老年手術(shù)患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。MDT成員重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)老年患者術(shù)后VTE的篩查和管理，2018年3 7月由MDT成員篩查出的術(shù)后VTE患者為10例，較2017年3 7月由骨科醫(yī)師篩查出的4例VTE患者有明顯增多。

該院委托第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)對(duì)骨科住院患者滿意度調(diào)查的結(jié)果顯示，通過(guò)臨床多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)工作的開(kāi)展，骨科老年住院患者的滿意度由2017年3 7月的85.92%提高到2018年3 7月的94.07%，增幅8.15%，明顯高于同期全院住院患者滿意度2.74%的增幅。

2.2 克服?？凭窒扌裕行ПＵ鲜中g(shù)安全

現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)分科日益精細(xì)，醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)范疇越來(lái)越狹窄，相關(guān)學(xué)科的知識(shí)與信息了解得越來(lái)越少，專科醫(yī)生往往習(xí)慣單純地從本專業(yè)角度出發(fā)處理復(fù)雜的臨床病情，這樣避免不了診斷的局限性，對(duì)患者極其不利[6]。由骨科、老年內(nèi)科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室、急診外科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、精神保健科共同組成的老年骨折患者圍手術(shù)期管理臨床多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，克服了既往骨科醫(yī)師單一主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)模式在圍手術(shù)期管理中存在的缺陷和弊端。MDT成員來(lái)自不同學(xué)科，在圍手術(shù)期管理方案制定和實(shí)施的過(guò)程中各司其職，既有分工又有合作，有效提高了診療過(guò)程的高效性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和安全性。

2.3 體現(xiàn)以患者為中心，保證患者利益最大化

在注重患者“生物-心理-社會(huì)-環(huán)境”的全新醫(yī)學(xué)模式背景下，臨床多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)診療模式真正體現(xiàn)以患者為中心，保證患者利益最大化，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。MDT成員既具備各自專業(yè)的相關(guān)知識(shí)，又有共同的團(tuán)隊(duì)文化建設(shè)的主導(dǎo)思想。通過(guò)多學(xué)科良好協(xié)作和醫(yī)護(hù)良好配合，共同制定圍手術(shù)期管理方案和目標(biāo)，有效促進(jìn)了方案和流程的規(guī)范化，最終達(dá)到以患者為中心，為患者選擇最佳的治療方案，從而提高臨床實(shí)施的依從性，為患者術(shù)后早日康復(fù)而共同努力的目標(biāo)。

2.4 培養(yǎng)臨床思維能力，提高醫(yī)護(hù)診療水平

在患者獲益的同時(shí)，不同?？频尼t(yī)務(wù)人員也可以借助MDT平臺(tái)提升自身的診療水平。MDT最大的特點(diǎn)是加強(qiáng)了醫(yī)生之間的相互交流，骨科、老年內(nèi)科、麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科、臨床藥師等不同?？频尼t(yī)師定期集中查房，討論分享病例，可以收獲交叉學(xué)科的知識(shí)。通過(guò)有目的地組織不同層級(jí)不同專業(yè)的醫(yī)師旁聽(tīng)，幫助年輕醫(yī)生得到醫(yī)療水平的提升，MDT診療模式可以作為醫(yī)院進(jìn)行人才培養(yǎng)的一種新方法。

2.5 管理部門主動(dòng)參與，做好政策與組織保障

由于臨床多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)診療模式在臨床實(shí)踐過(guò)程中尚處于探索階段，臨床各專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)與參與程度參差不齊。醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣立足于本專業(yè)的視角審視整體治療方案，學(xué)科之間的協(xié)調(diào)以及圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)的銜接有待進(jìn)一步優(yōu)化，因此在MDT模式運(yùn)行過(guò)程中醫(yī)療管理部門的組織與監(jiān)管必不可少。作為醫(yī)療管理部門，職責(zé)就是不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證患者醫(yī)療安全，因此要主動(dòng)協(xié)助臨床科室搭建MDT平臺(tái)，并將推進(jìn)MDT團(tuán)隊(duì)建設(shè)和整體工作開(kāi)展，作為今后改善醫(yī)療服務(wù)的重要工作思路。

3 小結(jié)與展望

該院在實(shí)施老年骨折患者圍手術(shù)期管理MDT項(xiàng)目過(guò)程中，由醫(yī)療管理部門牽頭，多學(xué)科共同參與，搭建MDT模式的工作平臺(tái)，明確各專科工作職責(zé)，設(shè)計(jì)和執(zhí)行MDT運(yùn)行機(jī)制，為老年骨折患者提供全方位的圍手術(shù)期醫(yī)療服務(wù)。在患者受益的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的診療水平也有了提升。在老年骨折患者圍手術(shù)期管理MDT團(tuán)隊(duì)有效運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步探索引入加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，作為以患者的利益主導(dǎo)一切醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)學(xué)新模式，ERAS的臨床實(shí)施有賴于一系列圍手術(shù)期處理方法的有效整合，需要一個(gè)高效敬業(yè)的MDT團(tuán)隊(duì)[7]。MDT這種建立在綜合各學(xué)科意見(jiàn)基礎(chǔ)上的為患者制定出最佳治療方案的診療模式，必將促進(jìn)ERAS新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并最終促進(jìn)外科治療水平的提高[8]，故該院采取的方式是先建立MDT團(tuán)隊(duì)，后引入ERAS理念應(yīng)用于臨床，可能是一種有益的嘗試。