■ 張紅文 蔡媛青 王文娟

中國(guó)醫(yī)療發(fā)展呈現(xiàn)從模糊醫(yī)療、經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療、精準(zhǔn)醫(yī)療不斷遞進(jìn)的趨勢(shì)。模糊醫(yī)療是根據(jù)患者癥狀進(jìn)行診治，治療方法和效果具有很強(qiáng)的不確定性。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療則是處于模糊醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)療之間的過(guò)渡區(qū)域，一方面掌握更多關(guān)于疾病產(chǎn)生和傳播的知識(shí)，另一方面能夠在某種程度上預(yù)測(cè)治療行為和效果之間的概率關(guān)系，但是仍然不能達(dá)到保證療效的層次。精準(zhǔn)醫(yī)療是指在清楚掌握患者病因的前提條件下，可以對(duì)疾病進(jìn)行精確診斷，并依靠基于規(guī)則的治療方法達(dá)到預(yù)期效果的醫(yī)療方式。相比于模糊醫(yī)療和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療階段，精準(zhǔn)醫(yī)療階段的主要特征集中表現(xiàn)為互聯(lián)網(wǎng)模式與醫(yī)療健康領(lǐng)域的深度融合[1]。本文基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的背景分析精準(zhǔn)醫(yī)療健康服務(wù)的特點(diǎn)，探討“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下精準(zhǔn)醫(yī)療健康的創(chuàng)新發(fā)展，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”精準(zhǔn)醫(yī)療健康發(fā)展的未來(lái)趨勢(shì)進(jìn)行分析。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”背景下精準(zhǔn)醫(yī)療健康服務(wù)的特點(diǎn)

1.1 精準(zhǔn)性

精準(zhǔn)性是精準(zhǔn)醫(yī)療健康服務(wù)的最典型特征，即醫(yī)生能夠基于病因?qū)颊哌M(jìn)行精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)治療、精準(zhǔn)藥物和精準(zhǔn)護(hù)理[2]。而實(shí)現(xiàn)從模糊醫(yī)療到精準(zhǔn)醫(yī)療的顛覆轉(zhuǎn)變，必須依靠醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)以及醫(yī)療信息技術(shù)的發(fā)展。例如，從生理學(xué)角度來(lái)看，無(wú)線傳感器能夠系統(tǒng)監(jiān)測(cè)人體的生理數(shù)據(jù)，包括睡眠、血糖、心律等各項(xiàng)生命體征數(shù)據(jù)，并且將這些數(shù)據(jù)迅速全面地傳遞給醫(yī)生。又如，從生物學(xué)角度出發(fā)，基因科學(xué)與醫(yī)療健康領(lǐng)域緊密結(jié)合。通過(guò)基因測(cè)序技術(shù)可以對(duì)人體的遺傳性疾病進(jìn)行預(yù)先判斷，并根據(jù)基因信息選擇有效的治療方案[3]。另外，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)步，尤其是近年來(lái)大數(shù)據(jù)和云計(jì)算技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展具有重要意義。這些技術(shù)不僅能夠?qū)崿F(xiàn)各種數(shù)據(jù)收集手段的融合，還能夠?qū)γ總€(gè)人的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的分析和反饋。

1.2 預(yù)防性

在精準(zhǔn)醫(yī)療健康服務(wù)階段，借助移動(dòng)終端和基因測(cè)序等手段，一方面可以預(yù)測(cè)特定疾病的出現(xiàn)和發(fā)展，另一方面可以對(duì)慢性病和急性病進(jìn)行長(zhǎng)期的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，從而達(dá)到健康預(yù)防的目標(biāo)。運(yùn)用精準(zhǔn)醫(yī)療可以監(jiān)控并識(shí)別健康狀況，更好地理解這些風(fēng)險(xiǎn)因素，更準(zhǔn)確地確定資源，確定制定公共政策目標(biāo)的優(yōu)先權(quán)，并促進(jìn)疾病預(yù)防與疾病治療。使用精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)監(jiān)測(cè)不同健康狀況的人口，提高收集、管理、分析數(shù)據(jù)的精確性。使用精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)最大化國(guó)家健康數(shù)據(jù)庫(kù)的潛力，用來(lái)診斷和調(diào)查健康狀況。隨著人口老齡化問(wèn)題的加劇，對(duì)于解決老年群體的慢性病預(yù)防問(wèn)題，對(duì)于個(gè)人、政府乃至整個(gè)社會(huì)的疾病預(yù)防和健康管理，精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展為其提供了必要的技術(shù)基礎(chǔ)。同時(shí)，使用精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)識(shí)別和跟蹤傳染病爆發(fā)，對(duì)于傳染病的感染速度和感染疾病率具有很高的回應(yīng)性。

1.3 個(gè)體性

精準(zhǔn)醫(yī)療健康服務(wù)具有個(gè)體性的特征，并且主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是強(qiáng)調(diào)患者的權(quán)利，包括投資權(quán)、數(shù)據(jù)保護(hù)等；二是進(jìn)行個(gè)人健康數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)、分析和分享，建立個(gè)人及其家庭的“健康云”[4]。其中，個(gè)人健康云是實(shí)現(xiàn)上述關(guān)系轉(zhuǎn)變的重要條件。所謂個(gè)人健康云，是對(duì)個(gè)人健康數(shù)據(jù)進(jìn)行儲(chǔ)存、分析和分享，能夠接收多方產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，例如個(gè)人的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、醫(yī)生開(kāi)出的診斷和處方信息、保險(xiǎn)公司提供的其他數(shù)據(jù)等。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，個(gè)人可以選擇向健康云中加入任何信息，并在健康云的幫助下發(fā)現(xiàn)自身的健康規(guī)律和趨勢(shì)；對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，健康云中的數(shù)據(jù)能夠從新角度說(shuō)明醫(yī)療健康的模式和聯(lián)系，揭示非臨床因素對(duì)于患者健康的影響，并根據(jù)患者的健康云數(shù)據(jù)確定最佳的治療計(jì)劃。

從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療階段醫(yī)生和患者的關(guān)系來(lái)看，患者更多是被動(dòng)接受，處于絕對(duì)信息優(yōu)勢(shì)地位的醫(yī)生提供診斷結(jié)果和治療方案。而在精準(zhǔn)醫(yī)療健康服務(wù)中，患者將會(huì)獲得越來(lái)越多的健康自主權(quán)，逐漸轉(zhuǎn)變?cè)瓉?lái)的被動(dòng)接受者身份，成為管理自身健康信息和健康網(wǎng)絡(luò)的主體。此時(shí)，單向的醫(yī)患關(guān)系將會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變，逐漸形成以醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為內(nèi)在基礎(chǔ)、以患者健康網(wǎng)絡(luò)為外部環(huán)境的醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系。精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展促進(jìn)利益相關(guān)者之間的合作，其中包括能力發(fā)展，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)和各種各樣的合作伙伴關(guān)系：政策制定者、醫(yī)生、患者、公眾、學(xué)術(shù)界、研究人員等。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”精準(zhǔn)醫(yī)療健康的創(chuàng)新發(fā)展

2.1 從“互聯(lián)網(wǎng)+”大數(shù)據(jù)看精準(zhǔn)醫(yī)療健康發(fā)展

精準(zhǔn)醫(yī)療離不開(kāi)基因科學(xué)的創(chuàng)新，同時(shí)近年來(lái)逐漸興起的大數(shù)據(jù)技術(shù)是決定精準(zhǔn)醫(yī)療未來(lái)發(fā)展的重要基礎(chǔ)[5]，包括數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)聯(lián)通、數(shù)據(jù)計(jì)算和分析等多個(gè)方面，依靠原有的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)尚不能實(shí)現(xiàn)這些功能。經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)信息技術(shù)的快速發(fā)展，數(shù)據(jù)規(guī)模和處理能力都呈現(xiàn)出爆發(fā)式增長(zhǎng)的趨勢(shì)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”時(shí)代是數(shù)據(jù)技術(shù)（data technology，DT）的時(shí)代，而如何更好地獲取和使用數(shù)據(jù)成為新的發(fā)展方向。通過(guò)比較信息技術(shù)（information technology，IT）時(shí)代和DT時(shí)代的特征，可以發(fā)現(xiàn)兩者的差異集中體現(xiàn)在它們對(duì)生產(chǎn)力所產(chǎn)生的影響。IT時(shí)代的生產(chǎn)工具主要包括硬件和軟件，其中硬件需要采購(gòu)，投入成本大，運(yùn)維難度高，而軟件是生產(chǎn)知識(shí)的具體化，更新周期比較長(zhǎng)。這樣容易使得資金雄厚的企業(yè)形成壟斷，不利于知識(shí)創(chuàng)新和行業(yè)發(fā)展。另外，IT時(shí)代是信息經(jīng)濟(jì)發(fā)展的初期階段，雖然在該階段知識(shí)通過(guò)軟件實(shí)現(xiàn)流程化，但是存在封閉、分散、數(shù)量有限等諸多弊端。DT時(shí)代則是信息經(jīng)濟(jì)發(fā)展的更高級(jí)階段，同時(shí)業(yè)務(wù)類型逐漸由數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)向數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)轉(zhuǎn)變。數(shù)據(jù)時(shí)代的工具突出表現(xiàn)為“云計(jì)算”和“大數(shù)據(jù)”，其中“云計(jì)算”具有規(guī)?；蛯I(yè)化優(yōu)勢(shì)，提供強(qiáng)大的數(shù)據(jù)計(jì)算能力，而且升級(jí)速度快、使用門檻低，而“大數(shù)據(jù)”在處理規(guī)模、生成速度、提供價(jià)值等方面同樣具有明顯優(yōu)勢(shì)。

在醫(yī)藥研究開(kāi)發(fā)領(lǐng)域，醫(yī)療大數(shù)據(jù)通過(guò)對(duì)各方面醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)進(jìn)行專業(yè)化處理，促使針對(duì)患者甚至普通公眾的行為和情緒測(cè)量成為可能，并根據(jù)其特點(diǎn)和習(xí)慣進(jìn)行針對(duì)性地調(diào)整和優(yōu)化[6]。在疾病診療領(lǐng)域，一是通過(guò)健康云平臺(tái)對(duì)每個(gè)居民進(jìn)行健康數(shù)據(jù)采集，居民可以隨時(shí)查閱，了解自身健康程度。二是提供專業(yè)的在線專家咨詢系統(tǒng)，由專家對(duì)居民健康程度做出診斷，提醒可能發(fā)生的健康問(wèn)題，避免高?；颊咿D(zhuǎn)為慢性病患者，避免慢性病患者病情惡化，減輕個(gè)人和醫(yī)保負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)疾病科學(xué)管理。三是基于大型數(shù)據(jù)集（例如基因組數(shù)據(jù)）的分析，提供具有針對(duì)性和個(gè)性化的醫(yī)療方案。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)可以連續(xù)整合和分析公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)，提高疾病預(yù)報(bào)和預(yù)警能力，防止疫情爆發(fā)。公共衛(wèi)生部門則可以通過(guò)覆蓋區(qū)域的衛(wèi)生綜合管理信息平臺(tái)和居民健康信息數(shù)據(jù)庫(kù)，快速檢測(cè)傳染病。

2.2 從“互聯(lián)網(wǎng)+”新組織形式看精準(zhǔn)醫(yī)療健康發(fā)展

信息時(shí)代背景下的數(shù)據(jù)逐漸成為一種新生產(chǎn)要素，組織形式呈現(xiàn)出精細(xì)化、社會(huì)化和協(xié)同化的發(fā)展趨勢(shì)，以更好地適應(yīng)數(shù)據(jù)分享和分析的需要[7]。精細(xì)化體現(xiàn)為消費(fèi)者選擇的多元化和個(gè)性化，能夠充分挖掘網(wǎng)絡(luò)的長(zhǎng)尾效應(yīng)；社會(huì)化體現(xiàn)為互聯(lián)網(wǎng)參與主體的不斷增加，以及大規(guī)模協(xié)作效應(yīng)的愈加普遍[8]；協(xié)同化則體現(xiàn)為一種協(xié)作前提下的分工模式，而不是傳統(tǒng)的分工前提下的合作模式[9]?；ヂ?lián)網(wǎng)平臺(tái)的協(xié)同化通過(guò)促進(jìn)群體間協(xié)作，創(chuàng)造出更大的經(jīng)濟(jì)價(jià)值[10]。同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)涉及多方參與，用戶可以在不同平臺(tái)間進(jìn)行選擇，促使醫(yī)院間競(jìng)爭(zhēng)更加充分、服務(wù)創(chuàng)新更加豐富，并且有利于形成良好競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療生態(tài)[11]?；ヂ?lián)網(wǎng)本身具有去中心化的特征，但是仍然存在一些不足之處。中國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展模式尚處于探索階段，在發(fā)展過(guò)程中還面臨著外部環(huán)境的諸多挑戰(zhàn)[12]。同時(shí)由于醫(yī)療服務(wù)本身的特征，該領(lǐng)域存在行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定難、商業(yè)模式界定難、服務(wù)效果評(píng)價(jià)難等問(wèn)題。

2.3 從“互聯(lián)網(wǎng)+”新交易模式看精準(zhǔn)醫(yī)療健康發(fā)展

建立一體化的智慧醫(yī)院使醫(yī)生參與到精準(zhǔn)醫(yī)療的網(wǎng)絡(luò)當(dāng)中，能夠通過(guò)各種智能終端和設(shè)備提高醫(yī)生工作效率，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提升醫(yī)院管理水平和方法，從傳統(tǒng)的粗放式向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變[13]。通過(guò)智能篩選有針對(duì)性地引導(dǎo)和分流患者前往基層醫(yī)院就醫(yī)，防止醫(yī)療資源和患者向三級(jí)醫(yī)院過(guò)度集中。在掛號(hào)預(yù)約環(huán)節(jié)，患者可以進(jìn)行網(wǎng)上掛號(hào)，減少患者的等待時(shí)間；同時(shí)，醫(yī)院可以根據(jù)患者預(yù)約的需求情況，對(duì)不同科室的醫(yī)生進(jìn)行提前調(diào)配，從而大大降低患者掛號(hào)的等待時(shí)間。在繳費(fèi)環(huán)節(jié)，網(wǎng)絡(luò)支付方式再加上醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算功能，能夠避免患者排隊(duì)繳費(fèi)的麻煩。在查取檢驗(yàn)報(bào)告環(huán)節(jié)，患者可以直接在手機(jī)終端查看報(bào)告，無(wú)需前往醫(yī)院進(jìn)行打印。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立檢查檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)時(shí)查閱、互認(rèn)共享[14]，各個(gè)醫(yī)院之間可以利用遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程影像診斷等數(shù)據(jù)進(jìn)行科研分析。同時(shí)，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的縣級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室也可實(shí)現(xiàn)信息共享，快速提高基層醫(yī)療服務(wù)能力和效率。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”精準(zhǔn)醫(yī)療健康發(fā)展的未來(lái)趨勢(shì)

醫(yī)療健康發(fā)展逐漸與“互聯(lián)網(wǎng)+”相結(jié)合，從一定程度上改善了“看病難”和“看病貴”的現(xiàn)實(shí)困境。但是在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療階段，很多醫(yī)院都只是借用互聯(lián)網(wǎng)的平臺(tái)模式，并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)特征。一方面，由于在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療階段的醫(yī)學(xué)技術(shù)及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)仍然存在限制，對(duì)于如何將搜集的醫(yī)療信息進(jìn)行轉(zhuǎn)化，并在患者診斷和決策方面發(fā)揮作用，仍然缺乏相應(yīng)的技術(shù)性突破。另一方面，目前在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療階段的制度環(huán)境尚存在制約?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”精準(zhǔn)醫(yī)療健康的未來(lái)發(fā)展需要改變當(dāng)前經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療階段醫(yī)療服務(wù)即時(shí)供給和消費(fèi)的特征，基于此提出“互聯(lián)網(wǎng)+”精準(zhǔn)醫(yī)療健康發(fā)展的未來(lái)趨勢(shì)，包括應(yīng)用精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療、創(chuàng)新醫(yī)院組織形式、回歸交易主體本質(zhì)等。

3.1 應(yīng)用精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療

第一，創(chuàng)新精準(zhǔn)醫(yī)療和精準(zhǔn)治療在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的實(shí)際應(yīng)用。例如，遠(yuǎn)程醫(yī)療不僅需要具備專業(yè)知識(shí)和豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，還需要現(xiàn)代化的通信技術(shù)和影像技術(shù)作為支撐，僅依靠流動(dòng)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)形式，很難實(shí)現(xiàn)更大范圍地理位置的突破。第二，確保精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療的效果更加具有準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。醫(yī)生借助這些先進(jìn)技術(shù)，更加便捷地獲得患者疾病信息，更加準(zhǔn)確地找到致病機(jī)理并給出有效治療方案。例如，可視化診療技術(shù)通過(guò)數(shù)字影像設(shè)備形成各種組織成像或功能成像，能在計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析和處理的基礎(chǔ)上輔助臨床診斷，為醫(yī)生進(jìn)行疾病診斷提供更加穩(wěn)定的技術(shù)支持。第三，創(chuàng)新技術(shù)為醫(yī)生提供更加精準(zhǔn)的診斷工具[15]。例如，隨著基因組測(cè)序技術(shù)的快速進(jìn)步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的廣泛應(yīng)用，精準(zhǔn)醫(yī)療將人們對(duì)疾病機(jī)制的認(rèn)識(shí)與生物大數(shù)據(jù)信息科學(xué)進(jìn)行交叉，提供更加有效和具有針對(duì)性的治療措施。

3.2 創(chuàng)新醫(yī)院組織形式

精準(zhǔn)醫(yī)療系統(tǒng)在中國(guó)的建設(shè)和發(fā)展仍然處于初級(jí)階段，需要將精準(zhǔn)醫(yī)療的理念和設(shè)備引入到醫(yī)院的各個(gè)層面。第一，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息化，避免由于設(shè)備短板或者信息短板帶來(lái)的整體管理困境，優(yōu)化各種精準(zhǔn)醫(yī)療設(shè)備、終端和子系統(tǒng)的功能，在信息技術(shù)輔助下大幅度提升醫(yī)院的管理模式和管理水平[16]。精準(zhǔn)醫(yī)療階段醫(yī)院信息化建設(shè)的目標(biāo)是在數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)基礎(chǔ)上[17]，進(jìn)一步形成更高級(jí)的精準(zhǔn)醫(yī)療系統(tǒng)。第二，精準(zhǔn)醫(yī)療與智慧醫(yī)療系統(tǒng)相輔相成，與患者和衛(wèi)生健康管理部門密切互動(dòng)[18]，真正將精準(zhǔn)醫(yī)療帶來(lái)的管理紅利落到實(shí)處[19]。第三，著力培育醫(yī)院文化中精準(zhǔn)醫(yī)療的理念，促進(jìn)醫(yī)院的硬實(shí)力和軟實(shí)力全面可持續(xù)發(fā)展。

3.3 回歸交易主體本質(zhì)

精準(zhǔn)醫(yī)療階段的重點(diǎn)在于解放醫(yī)生，讓醫(yī)生回歸診療服務(wù)[20]。一方面應(yīng)更多地將先進(jìn)技術(shù)運(yùn)用到醫(yī)療領(lǐng)域，幫助醫(yī)生獲取患者信息、提升診斷能力；另一方面應(yīng)創(chuàng)新制度安排，尤其要加快推動(dòng)醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)和取消公立醫(yī)院編制的政策落實(shí)，促使醫(yī)生由“單位人”向“社會(huì)人”轉(zhuǎn)變。精準(zhǔn)醫(yī)療階段回歸交易主體本質(zhì)的重點(diǎn)在于重新定義醫(yī)生，讓醫(yī)生從事更有價(jià)值、更有意義的工作。未來(lái)的“醫(yī)生”可能包括兩種形式：一種是完全具備診斷能力的“機(jī)器人醫(yī)生”[21]；一種是傳統(tǒng)意義的醫(yī)生，他們將負(fù)責(zé)推動(dòng)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的地理可及性和經(jīng)濟(jì)可及性提高，治療目前仍然處于直覺(jué)領(lǐng)域的疾病，以及未來(lái)還可能會(huì)出現(xiàn)人類未知的各種疾病[22]。這不僅需要醫(yī)生自身努力，不斷提升專業(yè)知識(shí)和技能，還需要政策制定者、監(jiān)管者以及醫(yī)院管理者共同推動(dòng)，進(jìn)一步對(duì)醫(yī)療健康發(fā)展進(jìn)行創(chuàng)新。