■ 高賢良 謝佳麗

隨著我國人口老齡化程度和速度加劇，“421”家庭結(jié)構(gòu)帶來的家庭養(yǎng)老功能弱化，高齡老人、失獨(dú)老人、空巢老人、失能老人、慢病老人對(duì)生活照料、醫(yī)療健康、康復(fù)護(hù)理等方面的需求越來越迫切。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局最新數(shù)據(jù)顯示，2017年末我國60周歲及以上人口數(shù)為24 090萬人，占全國人口總數(shù)的17.3%，其中65歲以上有15 831萬人，占全國總?cè)丝跀?shù)的11.4%[1]。預(yù)計(jì)到2020年，全國60歲以上老年人口將增加到2.55億人左右，占總?cè)丝诒戎氐?7.8%左右；高齡老年人將增加到2 900萬人左右，獨(dú)居和空巢老年人將增加到1.18億人左右，老年人撫養(yǎng)比將提高到28%左右；農(nóng)村實(shí)際居住人口老齡化程度可能進(jìn)一步加深[2]。為了滿足老年人日益增長的養(yǎng)老和醫(yī)療疊加需求，國家先后出臺(tái)多項(xiàng)政策，鼓勵(lì)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。本文從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式方面進(jìn)行初步探討。

1 目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展局面

目前全國大多省、區(qū)基層醫(yī)療與基層養(yǎng)老（社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心或養(yǎng)老驛站等）分屬不同的政府部門主管，基層群眾的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、一站式服務(wù)難以實(shí)現(xiàn)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不能很好地滿足老年人醫(yī)療健康方面的需求，醫(yī)院也不能為患病老人提供長期住院服務(wù)[3]。一方面，有研究顯示，我國設(shè)有醫(yī)務(wù)室的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不足60%，設(shè)有康復(fù)治療室的不到20%[4]。根據(jù)民政部數(shù)據(jù)，截至2015年3月底，我國養(yǎng)老院床位空置率達(dá)48%左右。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空置率居高，沒有醫(yī)療服務(wù)支持是重要的原因之一。另一方面，在大中型醫(yī)院，一些老年人為了享受優(yōu)質(zhì)可持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，在病情減輕后常常采取各種措施拒絕出院[5]，這不僅增加了老人自身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也降低了醫(yī)療資源的使用效率。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)優(yōu)勢

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或社區(qū)健康服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）的主要功能是向本機(jī)構(gòu)服務(wù)輻射區(qū)域的居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。一是近年來為了實(shí)施分級(jí)診療制度，國家對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入逐漸加大，通過硬件投入、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、中醫(yī)能力提升等多方面措施提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，也為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合輸出提供了一定的基礎(chǔ)。有研究表明，80%的老年人所患疾病不需要到大醫(yī)院就診[6]，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以解決大多數(shù)老年人所患疾病，并承擔(dān)老年人疾病預(yù)防和病后康復(fù)護(hù)理的任務(wù)。二是借助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和居民健康檔案、慢病管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)職能改進(jìn)、服務(wù)模式創(chuàng)新方面，為老年人提供綜合、連續(xù)的社區(qū)整合醫(yī)療健康服務(wù)方面有著巨大優(yōu)勢。三是與大醫(yī)院相比，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理位置和自身資源都更加貼近社區(qū)和居民，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)整合資源，為居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老的老年人提供線上線下一體化服務(wù)更加便捷?！秶鴦?wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等部門關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》等文件也指出，要推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將老年人衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭。

3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以結(jié)合自身優(yōu)勢，借助互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，立體化整合資源，建立簽約家庭醫(yī)生作為守門人、區(qū)域綜合或?qū)？漆t(yī)院作為后盾，線上及線下一站式、全周期以及醫(yī)療、養(yǎng)老整合的一體化基層健康服務(wù)模式。

3.1 整合資源建立立體化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)結(jié)構(gòu)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以通過自建養(yǎng)護(hù)中心、建立家庭病床、與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聯(lián)盟、全社區(qū)人群健康管理服務(wù)簽約等方式，通過信息化技術(shù)整合社區(qū)資源，建立立體化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)結(jié)構(gòu)。對(duì)有需求的失能、部分失能老年人，以養(yǎng)護(hù)中心為依托，做好診療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)；對(duì)多數(shù)老年人，以社區(qū)和居家養(yǎng)老為主，醫(yī)養(yǎng)有機(jī)融合，整合服務(wù)進(jìn)社區(qū)。通過普遍性服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)協(xié)同發(fā)展，滿足多層次、多樣化的健康服務(wù)需求。

3.1.1 開設(shè)養(yǎng)護(hù)中心。有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可內(nèi)設(shè)養(yǎng)護(hù)中心，設(shè)置一定數(shù)量的床位，為重病、失能、部分失能等行動(dòng)不便或確有困難的老年人，提供治療期住院、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關(guān)懷一體化服務(wù)的托養(yǎng)、康養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)及寧養(yǎng)服務(wù)。同時(shí)，發(fā)展中醫(yī)藥健康養(yǎng)老，建立中醫(yī)藥康復(fù)病房，開展中醫(yī)康復(fù)理療、中醫(yī)保健等受老年人歡迎的服務(wù)。并適當(dāng)開展適合入住老年人的娛樂活動(dòng)，促進(jìn)老年人身心健康。

3.1.2 建立家庭病床。為有需求且家中有人照護(hù)的居家養(yǎng)老老年人建立家庭病床，提供定期體檢、健康監(jiān)測、上門巡診、社區(qū)護(hù)理、健康管理等服務(wù)。不斷提高上門服務(wù)的能力，并借助信息化技術(shù)，開展遠(yuǎn)程記錄和健康監(jiān)測，加強(qiáng)家庭病床遠(yuǎn)程服務(wù)能力。

3.1.3 與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聯(lián)盟。充分利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力物力資源，與周邊日間照料中心、養(yǎng)老驛站、養(yǎng)老院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立合作聯(lián)盟，依托社區(qū)各類服務(wù)和信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無縫銜接的同時(shí)，建立與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的無縫銜接，獲得大型醫(yī)、養(yǎng)機(jī)構(gòu)的雙支撐。到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為老年人提供醫(yī)療巡診、預(yù)約就診、急診急救、轉(zhuǎn)診、康復(fù)理療、健康管理、中醫(yī)養(yǎng)生保健等服務(wù)，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員提供培訓(xùn)。建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)病床，利用信息化手段進(jìn)行急救呼叫、遠(yuǎn)程查房和護(hù)理指導(dǎo)等，確保入住老年人能夠得到及時(shí)有效的醫(yī)療救治。

3.2 簽約家庭醫(yī)生守門人進(jìn)行全周期管理

結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開展，為老年人及全社區(qū)人群提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。建立評(píng)估體系對(duì)老、弱、病、殘的健康狀況和照護(hù)需求進(jìn)行評(píng)估，確定不同的照護(hù)等級(jí)，進(jìn)行分級(jí)管理并在健康檔案中做出不同標(biāo)識(shí)。根據(jù)不同的照護(hù)等級(jí)明確服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，制定相應(yīng)的服務(wù)包，并為有需求的對(duì)象制定相應(yīng)的個(gè)性化服務(wù)包，提供個(gè)性化簽約服務(wù)。對(duì)于老人，無論是選擇居家養(yǎng)老（家庭養(yǎng)老或家庭醫(yī)生健康管理）、社區(qū)養(yǎng)老（老人餐桌、日托服務(wù)及社區(qū)家庭護(hù)理、社區(qū)托老）還是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（集中居家養(yǎng)老社區(qū)、養(yǎng)老公寓、養(yǎng)老院、敬老院、療養(yǎng)院、老年護(hù)理院、養(yǎng)護(hù)中心等），或是轉(zhuǎn)換養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和方式，均有簽約家庭醫(yī)生連續(xù)跟蹤對(duì)其診療-康復(fù)-轉(zhuǎn)診-護(hù)理-養(yǎng)老過程進(jìn)行全周期管理。

3.3 依托大醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)水平

依托區(qū)域綜合或?qū)？漆t(yī)院作為后盾，為簽約的社區(qū)人群尤其是老年人，提供診療技術(shù)支持、轉(zhuǎn)診綠色通道、大醫(yī)院專家預(yù)約掛號(hào)等服務(wù)。建立和完善遠(yuǎn)程診療平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程心電判讀、遠(yuǎn)程影像報(bào)告、遠(yuǎn)程電子處方、遠(yuǎn)程質(zhì)控、遠(yuǎn)程教學(xué)等功能，并促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的診療同質(zhì)化。開通轉(zhuǎn)診模塊，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診過程中患者和病歷資料無縫銜接，轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息互通互認(rèn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠繼續(xù)跟蹤上轉(zhuǎn)患者的診療情況，上級(jí)醫(yī)院也能對(duì)下轉(zhuǎn)患者康復(fù)診療和護(hù)理等進(jìn)行指導(dǎo)。

3.4 開發(fā)一站式醫(yī)養(yǎng)服務(wù)信息平臺(tái)

建立操作簡單、安全，面向個(gè)人、家庭尤其是老年人的客戶端，整合養(yǎng)老服務(wù)信息、呼叫服務(wù)系統(tǒng)、應(yīng)急救援服務(wù)機(jī)制，讓老年人通過平臺(tái)就能一站式享受線上線下醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)。探索向老年人本人或授權(quán)人開放電子健康檔案，并打開寫入入口，采集老年人日常血糖、血壓、心率、生活習(xí)慣等情況，進(jìn)行遠(yuǎn)程記錄和監(jiān)測，并對(duì)異常數(shù)據(jù)在簽約醫(yī)生端遠(yuǎn)程自動(dòng)報(bào)警。簽約家庭醫(yī)生可以通過平臺(tái)接受咨詢、進(jìn)行遠(yuǎn)程問診、發(fā)送健康指導(dǎo)處方和電子處方，并提供藥品配送到家服務(wù)，加強(qiáng)互動(dòng)和服務(wù)便利性，增強(qiáng)群眾獲得感，調(diào)動(dòng)老年人參與自我健康管理的積極性。

3.5 加強(qiáng)信息化管理

打通各服務(wù)平臺(tái)和信息系統(tǒng)接口，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)聯(lián)通共享，使簽約家庭醫(yī)生、診治醫(yī)生、公衛(wèi)人員、居民個(gè)人均能看到和使用統(tǒng)一的健康檔案信息，減少重復(fù)工作的同時(shí)，改善用戶體驗(yàn)。同時(shí)，建立機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營管理平臺(tái)，自動(dòng)采集服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動(dòng)根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目、工作量和質(zhì)量等分配績效，為運(yùn)營決策和績效考核提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。

4 健全支付機(jī)制

4.1 按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)相結(jié)合

建立按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)相結(jié)合的支付方式，對(duì)每種不同的家庭醫(yī)生服務(wù)包制定不同的收費(fèi)價(jià)格，由財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保付費(fèi)、居民個(gè)人付費(fèi)按比例分?jǐn)?，?cái)政補(bǔ)助和醫(yī)保付費(fèi)保基本，個(gè)性化和增值服務(wù)由居民個(gè)人承擔(dān)。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自建床位和家庭病床，每個(gè)床位可根據(jù)老人失能程度和護(hù)理等級(jí)確定一般護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，患有相關(guān)疾病需要特殊照護(hù)和診療的，按疾病分類加收一定費(fèi)用。與其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的，按照購買服務(wù)方式由雙方協(xié)商具體費(fèi)用。

4.2 調(diào)動(dòng)市場支付

鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)長期護(hù)理、失能等方面的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，促進(jìn)“保險(xiǎn)+醫(yī)療”業(yè)務(wù)健康發(fā)展，調(diào)動(dòng)市場支付為有需求的老年人提供不同層次的長期保障。鼓勵(lì)建立老年人長期護(hù)理險(xiǎn)基金，明確老年人長期醫(yī)療護(hù)理和生活護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)公司共同承擔(dān)的合力，建立長期護(hù)理保障制度。

5 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的困難和對(duì)策

5.1 聯(lián)動(dòng)服務(wù)能力欠缺

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)具備醫(yī)療、養(yǎng)老、健康管理相應(yīng)的服務(wù)功能，涉及醫(yī)療與非醫(yī)療、康復(fù)與預(yù)防、西醫(yī)與中醫(yī)、照料和慰藉、健康促進(jìn)與干預(yù)等服務(wù)功能，充分調(diào)動(dòng)自身與外部或上級(jí)機(jī)構(gòu)的資源，實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)科的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)整合服務(wù)功能。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、心理咨詢師、老年醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)師、康復(fù)師等專業(yè)人才不足，建議調(diào)整薪酬激勵(lì)機(jī)制，創(chuàng)新基層醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)方式，引入專業(yè)人才，建立崗前培訓(xùn)、崗中培養(yǎng)、繼續(xù)教育培養(yǎng)體系，加大培訓(xùn)力度。通過醫(yī)療聯(lián)合體等形式加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院合作，建立“導(dǎo)師制”，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行帶教和考核，定時(shí)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診、查房、質(zhì)控、舉辦健康講座等，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員和管理人員到上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)進(jìn)修，提高老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、心理咨詢、社區(qū)護(hù)理等方面的聯(lián)動(dòng)服務(wù)能力和管理水平。

5.2 信息化成本高

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)若單獨(dú)開發(fā)信息系統(tǒng)，資金耗費(fèi)較大，難度較高，建議在保障信息安全的前提下，由政府牽頭建立區(qū)域信息平臺(tái)，或探索與第三方合作，降低成本。

5.3 法律風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)還未進(jìn)行區(qū)域化注冊(cè)的地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的其他地方提供醫(yī)療服務(wù)面臨一定的風(fēng)險(xiǎn)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)確實(shí)不能在外開展的服務(wù)，可開展免費(fèi)接送等服務(wù)引導(dǎo)老年人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行診療。

5.4 保障機(jī)制不健全

受醫(yī)保報(bào)銷范圍限制，有些服務(wù)無法納入醫(yī)保報(bào)銷。合作養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要爭取納入醫(yī)保定點(diǎn)單位，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范為居家老年人提供的上門醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，將符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)適銷對(duì)路的長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，滿足老年人多樣化、多層次長期護(hù)理保障需求。

5.5 養(yǎng)老服務(wù)提供能力較弱

養(yǎng)老服務(wù)不僅要向老年人提供衣食住行醫(yī)方面的服務(wù)，還需要發(fā)展符合老年人需求的文化娛樂活動(dòng)。而作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通常運(yùn)轉(zhuǎn)比較機(jī)械化，相對(duì)來講比較缺少個(gè)性化。開展機(jī)構(gòu)內(nèi)養(yǎng)護(hù)中心的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)文化娛樂活動(dòng)組織，或通過購買服務(wù)，使入住的老年人生活更加豐富多彩，增強(qiáng)市場競爭力。