■ 王 政

2009年，黨中央、國務(wù)院向全國發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，掀開新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的帷幕。如今10年過去，回顧、總結(jié)、分析這10年醫(yī)改歷程十分必要，是對(duì)歷史的負(fù)責(zé)，能夠?qū)】抵袊鴳?zhàn)略的實(shí)施提供指導(dǎo)和借鑒?！叭t(yī)”指的是醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥。“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”揭示了我國衛(wèi)生體制和醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制的問題。體制是國家對(duì)人財(cái)物資源配置的價(jià)值取向和制度安排的總稱；機(jī)制是在體制確定之后開展工作的原則、目標(biāo)和秩序的總稱。我國醫(yī)改是一項(xiàng)宏大復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不可能僅在一篇文章中對(duì)其評(píng)判、作出結(jié)論，所以筆者僅從醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥三個(gè)方面對(duì)2009年以來的醫(yī)改進(jìn)行簡要的回顧和分析，旨在調(diào)動(dòng)各方積極性，互相協(xié)商溝通，有機(jī)聯(lián)系，做好政策銜接，為我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和下一步醫(yī)改政策的制定提供參考。

1 醫(yī)保

1.1 醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性明顯提高

目前，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面達(dá)到95%以上，公平性、可及性明顯提高。我國人口多、衛(wèi)生事業(yè)底子薄，10年中能達(dá)到如此大的覆蓋面，在我國歷史上前所未有，在世界上也是罕見。

1.2 醫(yī)保政策設(shè)計(jì)科學(xué)

（1）根據(jù)我國國情，建立了個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌支付相結(jié)合的管理辦法，個(gè)人賬戶對(duì)繳費(fèi)不同的參保人員費(fèi)用支付有適當(dāng)差別，而統(tǒng)籌支付則體現(xiàn)了公平；（2）個(gè)人就診起付線和封頂線的設(shè)定在控制醫(yī)保費(fèi)用、防止醫(yī)保超支方面起到了一定作用；（3）門診報(bào)銷和住院支付比例的不同，符合醫(yī)院管理實(shí)際；（4）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的廣覆蓋避免了“一人參保、全家吃藥”的弊??；（5）由項(xiàng)目付費(fèi)后付制的支付方式向單病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)等多種支付方式發(fā)展[1]，同時(shí)加快了基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算，合理控制醫(yī)保費(fèi)用的同時(shí)方便了參保者；（6）大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等針對(duì)不同人群又根據(jù)我國國情設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，既體現(xiàn)了差別，又兼顧公平，具有科學(xué)性。據(jù)調(diào)查，國民對(duì)醫(yī)保的滿意度較以前大大提高。

2 醫(yī)療

2.1 分級(jí)診療實(shí)質(zhì)性推進(jìn)，醫(yī)療資源分配更合理

以前，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在城市，而社區(qū)和農(nóng)村屬于薄弱環(huán)節(jié)，從而造成了三級(jí)醫(yī)院“門庭若市”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門可羅雀”的極端不平衡現(xiàn)象。在這10年醫(yī)改中，通過政策調(diào)整，比如在基層醫(yī)院就診報(bào)銷比例大、在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例小的差別支付政策，引導(dǎo)患者基層首診；同時(shí)通過加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，提高其診斷和治療水平。醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的成立，將龍頭醫(yī)院幫扶下級(jí)醫(yī)院上升為政策規(guī)定，加之醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展，使上級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，有效推動(dòng)分級(jí)診療制度產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，使醫(yī)療資源分配更加科學(xué)合理。

此外，醫(yī)療扶貧、對(duì)口支援等政策，都為城市優(yōu)質(zhì)資源向偏遠(yuǎn)基層配置提供了政策支持。

2.2 優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和分配機(jī)制

各地區(qū)根據(jù)自身實(shí)際，對(duì)醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，提高了勞務(wù)性服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，使醫(yī)院技術(shù)含量高的項(xiàng)目逐漸體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值；取消藥品加成、耗材加成，降低大型儀器檢查費(fèi)用，使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更趨合理。

醫(yī)院突破工資總額限制，對(duì)職工實(shí)施績效考核，在提高效率效益的前提下，增加了一線醫(yī)護(hù)人員的收入。

2.3 醫(yī)療改革設(shè)計(jì)科學(xué)，各方面趨勢向好

（1）開展綜合醫(yī)改試點(diǎn)，從試點(diǎn)積累經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，然后推廣，保障了改革穩(wěn)步推進(jìn)；（2）現(xiàn)代醫(yī)院管理制度初步建立，社會(huì)辦醫(yī)有了快速發(fā)展；（3）計(jì)劃免疫工作全面落實(shí)，降低了傳染病發(fā)病率；（4）推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，使專家“走穴”從非法變?yōu)楹戏?，整體增加了服務(wù)總量，對(duì)解決“看病難”問題起到了一定的緩解作用；（5）家庭醫(yī)生使醫(yī)療服務(wù)更加公平可及，更具有針對(duì)性；（6）大健康觀念貫徹于醫(yī)院管理之中，醫(yī)院普遍建立了健康體檢中心，對(duì)每位患者建立了規(guī)范的病歷檔案，并持續(xù)開展咨詢和追蹤服務(wù)，多數(shù)醫(yī)院還建立了宣教中心，在做好醫(yī)院內(nèi)健康宣教外，還深入社區(qū)舉辦義診、講座，普及和提高居民健康知識(shí)水平；（7）住院患者膳食在健康化、合理化方面也有很大改善。

3 醫(yī)藥

（1）取消藥品加成?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)”是我國醫(yī)院多種問題的源頭。10年來，尤其是近幾年來，從藥品采購的“兩票制”到“4＋7帶量采購”，再到藥品耗材取消加成，提高醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格，從源頭上出臺(tái)了多項(xiàng)有效抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)不正之風(fēng)的治本之策。（2）加強(qiáng)了對(duì)少見病罕見病藥品管理、供應(yīng)和使用的保障。（3）藥品招標(biāo)使藥品價(jià)格更為合理，從而減少了浪費(fèi)，節(jié)約了有限的醫(yī)藥資源。（4）根據(jù)實(shí)際不斷調(diào)整增加用藥品種，根據(jù)慢性病的特點(diǎn)延長處方藥開藥的天數(shù)，從患者實(shí)際出發(fā)，出臺(tái)種種措施，方便患者用藥。

4 改革成效與不足

全國上下根據(jù)新醫(yī)改方案，堅(jiān)決執(zhí)行、努力實(shí)施，產(chǎn)生了明顯效果。2018年，我國居民人均預(yù)期壽命達(dá)到77歲，孕產(chǎn)婦死亡率降到18.3/10萬，嬰兒死亡率下降到6.1‰[2]。該3項(xiàng)指數(shù)10年內(nèi)得以明顯改善，患者個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用下降至30%以下。

貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記系列講話精神，立足解決群眾看病就醫(yī)問題，高度重視，堅(jiān)決執(zhí)行醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，加強(qiáng)了各相關(guān)部門的協(xié)同合作，增強(qiáng)了改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性，不斷增強(qiáng)群眾獲得感和幸福感[3]?；颊邔?duì)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”帶來的優(yōu)質(zhì)服務(wù)是滿意的，從各方面都給予了正面評(píng)價(jià)。

綜上所述，從“三醫(yī)”各系統(tǒng)來看取得了巨大成績，這和黨中央國務(wù)院的正確決策、國家衛(wèi)生行政部門堅(jiān)決執(zhí)行、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)干部職工的努力實(shí)踐分不開。

然而，任何事情都是一分為二的，在這10年中，醫(yī)改工作還存在問題：一是我國目前有城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合三種醫(yī)保形式，報(bào)銷比例存在一定差距。二是在取消藥品及耗材加成以后，醫(yī)院勞務(wù)性收費(fèi)還未能全面體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值，醫(yī)院虧損有一定程度的擴(kuò)大。三是政府財(cái)政投入在各地區(qū)差別較大，有些沒有完全到位。四是醫(yī)護(hù)人員工作繁重，但待遇依然偏低，尚沒有得到根本解決。五是“三醫(yī)”各自系統(tǒng)內(nèi)取得了巨大成績，但在“聯(lián)動(dòng)”方面還有很大提升空間。

5 結(jié)語

我國僅2018年全國門急診人次達(dá)83.1億，住院人次超2億[2]，這種海量的門急診及住院工作量是世界上任何國家都難以比擬的，但是醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度和收入不成正比。有調(diào)查資料顯示，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員期望工作時(shí)間長、勞動(dòng)強(qiáng)度大、休息時(shí)間不足的相關(guān)現(xiàn)狀得到改善[4]。聯(lián)動(dòng)源于共識(shí)，共識(shí)來自溝通，必經(jīng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，互相聯(lián)系、有機(jī)協(xié)調(diào)，方可少走彎路，降低改革成本，取得極大勝利，體現(xiàn)黨和政府不忘初心、執(zhí)政為民的理念。