■ 高 歡 杜杏利 項(xiàng) 莉 廖家智 陳安民 趙忻蕊 沈婉婉

1 背景

2017年4月23日，國(guó)務(wù)院辦公廳正式發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱“意見”），標(biāo)志著醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)成為了當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作任務(wù)?！兑庖姟穼⑦h(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)列為第4種醫(yī)聯(lián)體組織模式，提出要大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，鼓勵(lì)公立醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)及遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)。

自進(jìn)入信息時(shí)代以來，計(jì)算機(jī)及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)迅猛發(fā)展，“大數(shù)據(jù)”“互聯(lián)網(wǎng)+”“虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）”“區(qū)塊鏈”等技術(shù)詞匯不斷涌現(xiàn)，已在各社會(huì)領(lǐng)域得到深入應(yīng)用?！盎ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院”“遠(yuǎn)程醫(yī)療”的興起與發(fā)展，證明了信息技術(shù)可以融入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域并幫助醫(yī)學(xué)擴(kuò)大服務(wù)范圍、提高服務(wù)效能。

我國(guó)政府一貫重視對(duì)信息技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展。2016年9 月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，要求加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)。2014年8月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》，要將發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)作為解決群眾看病就醫(yī)問題的重要手段積極推進(jìn)。2009年3月，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》要求利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，促進(jìn)城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作。

可見發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)是連接城市大型公立醫(yī)院與基層醫(yī)院，尤其是偏遠(yuǎn)、薄弱地區(qū)基層醫(yī)院的優(yōu)秀介質(zhì)，是實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、建立分級(jí)診療制度、提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率的重要路徑。當(dāng)前醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)與發(fā)展更應(yīng)注重應(yīng)用信息技術(shù)，建立遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作的現(xiàn)實(shí)意義

2.1 減少大醫(yī)院的期望成本

建立醫(yī)聯(lián)體的目的是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好實(shí)施分級(jí)診療和滿足群眾健康需求。對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和這些機(jī)構(gòu)面向的病人而言，最大的愿望就是借助醫(yī)聯(lián)體，使大醫(yī)院的專家能下到基層醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)及坐診[1]。但這種愿望沒有考慮到核心醫(yī)院或大醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)及成本支出情況，往往難以落地。能夠被大醫(yī)院派下來擔(dān)任技術(shù)指導(dǎo)的專家通常都是科室的業(yè)務(wù)骨干，而當(dāng)前我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺，大醫(yī)院自身本就面臨著巨大體量的臨床業(yè)務(wù)工作量。隨著醫(yī)聯(lián)體基層成員單位數(shù)量的增加，增加派出專家人數(shù)或是延長(zhǎng)支援時(shí)間，更加不切實(shí)際。此時(shí)，通過建立遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，將大醫(yī)院專家的知識(shí)和技能傳輸?shù)交鶎俞t(yī)院，同樣實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，減少了大醫(yī)院的期望成本。

2.2 有效提高基層醫(yī)院診療水平

善用遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)能有效提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平。研究發(fā)現(xiàn)，通過建立遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重癥監(jiān)護(hù)能力，使重癥患者死亡率及住院天數(shù)下降、轉(zhuǎn)院率降低[2]。在醫(yī)聯(lián)體中應(yīng)用遠(yuǎn)程心電圖或?qū)嵤┻h(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)，能明顯節(jié)約患者的就診時(shí)間及院前急救時(shí)間，為急危重癥患者贏得時(shí)間，提高滿意度[3-4]。遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作本質(zhì)上是以網(wǎng)絡(luò)為介質(zhì)及時(shí)傳遞信息，使醫(yī)療指導(dǎo)行為突破時(shí)間和空間上的限制，讓基層醫(yī)院在需要的時(shí)候就可獲得大型醫(yī)院的技術(shù)支持，有效提升其診療服務(wù)能力。

2.3 增加優(yōu)質(zhì)資源使用價(jià)值

建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，節(jié)省大型醫(yī)院下派專家的人力、物力、財(cái)力，使專家足不出戶就能夠及時(shí)為大量基層疑難病例做出診斷指導(dǎo)，避免了病人旅途奔波，提升了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的使用價(jià)值。同時(shí)，《意見》提出建立區(qū)域資源共享機(jī)制，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的心電遠(yuǎn)程協(xié)作平臺(tái)、放射影像遠(yuǎn)程協(xié)作平臺(tái)等，也可擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源使用價(jià)值。核心醫(yī)院以醫(yī)聯(lián)體為平臺(tái)，利用遠(yuǎn)程技術(shù)，可以擴(kuò)大服務(wù)半徑，增加疑難病例收集概率，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)。從廣義角度來看，理想化的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)能打通不同地區(qū)、不同水平、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織界限，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到充分利用，能夠緩解醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均的問題，從而提高區(qū)域醫(yī)療整體水平[5-7]。

3 遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作建設(shè)途徑

3.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作內(nèi)容

通過遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員單位的資源進(jìn)行共享和連接。目前通過遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)可以實(shí)現(xiàn)二、三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程疑難病例會(huì)診、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電圖診斷、遠(yuǎn)程教學(xué)培訓(xùn)及雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)等。

3.2 重點(diǎn)建立“科對(duì)科”協(xié)作機(jī)制

以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作為例，首先是與基層醫(yī)院簽訂醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議，以法律條款的形式規(guī)定雙方關(guān)系與支援內(nèi)容。其次是建立溝通聯(lián)絡(luò)機(jī)制，重點(diǎn)建設(shè)科室層面的聯(lián)絡(luò)機(jī)制，通過下派臨時(shí)指導(dǎo)專家、開展大型聯(lián)合義診、接受基層醫(yī)院人員進(jìn)修培訓(xùn)、邀請(qǐng)參與學(xué)術(shù)會(huì)議等方式，使大型醫(yī)院與基層醫(yī)院各科室建立穩(wěn)定聯(lián)系。三是實(shí)行“科對(duì)科”精準(zhǔn)幫扶，各業(yè)務(wù)科室之間建立穩(wěn)定的遠(yuǎn)程?？萍夹g(shù)協(xié)作關(guān)系，通過遠(yuǎn)程信息技術(shù)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)，基層醫(yī)院成熟的科室加入我院發(fā)起的各類專科醫(yī)聯(lián)體。四是開展人員培訓(xùn)工作，包括專家授課、學(xué)術(shù)會(huì)議交流、短期培訓(xùn)、?？七M(jìn)修、遠(yuǎn)程教學(xué)等。五是通過遠(yuǎn)程診療協(xié)作系統(tǒng)，發(fā)揮胸痛中心、病理、影像、心電、檢驗(yàn)和特殊檢查等?？坡?lián)盟的作用。六是建立網(wǎng)絡(luò)信息雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，暢通危重癥救治綠色通道。七是開展區(qū)域健康管理工作和科研課題協(xié)同研究，提升基層醫(yī)院開展科研課題研究的能力。八是定期開展大型聯(lián)合義診活動(dòng)，宣傳醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)效，吸引周邊病人到基層醫(yī)院就醫(yī)。

3.3 發(fā)揮?？坡?lián)盟實(shí)效

對(duì)于發(fā)展已經(jīng)比較成熟、穩(wěn)定的醫(yī)院，建設(shè)專科聯(lián)盟或許是一種更為行之有效的技術(shù)協(xié)作模式。院級(jí)醫(yī)聯(lián)體關(guān)系的建立，往往會(huì)牽涉院領(lǐng)導(dǎo)及主管部門領(lǐng)導(dǎo)過多的精力，而技術(shù)協(xié)作與資源共享最終又需要通過?？七M(jìn)行落實(shí)。從院領(lǐng)導(dǎo)參與確立協(xié)作關(guān)系，到具體分布任務(wù)到具體一線科室，任務(wù)會(huì)經(jīng)過層層分解與傳遞。如此，倒不如由科室發(fā)揮主觀積極性，以?？铺厣t(yī)療技術(shù)或特殊疾病診療項(xiàng)目為核心，組成以“專科對(duì)?？啤眳f(xié)作為紐帶的特色?？坡?lián)盟，能夠更為集中地進(jìn)行同行專家之間交流促進(jìn)與學(xué)科培訓(xùn)，從而帶動(dòng)區(qū)域?qū)W科發(fā)展。

4 思考與展望

4.1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)應(yīng)大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)

遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)是整合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息通訊等不同領(lǐng)域知識(shí)與技術(shù)的產(chǎn)物。它延伸了傳統(tǒng)醫(yī)療模式的空間和時(shí)間，增進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作方式、增加了醫(yī)學(xué)專家之間的交流途徑，能有效整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，明顯提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)能力。在當(dāng)前全面推開醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作中，主管部門及醫(yī)院管理者應(yīng)關(guān)注其效果，積極推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作模式，切實(shí)提高醫(yī)聯(lián)體建設(shè)及發(fā)展成效。

4.2 加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)共享

當(dāng)前我國(guó)大部分醫(yī)院的信息系統(tǒng)自成體系、互不兼容，導(dǎo)致病人的醫(yī)療數(shù)據(jù)在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間難以互聯(lián)互通，“信息孤島”現(xiàn)狀仍未得到破除，致使核心醫(yī)院難以利用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)為基層醫(yī)院病人開展醫(yī)療過程質(zhì)量管理。事實(shí)上，早在2008年上海申康醫(yī)院發(fā)展中心推動(dòng)的“醫(yī)聯(lián)工程項(xiàng)目”中，就已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了臨床信息在23所醫(yī)院的跨醫(yī)院共享[8]。當(dāng)前應(yīng)以政府為主導(dǎo)，以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作為契機(jī)，加快推廣醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化，統(tǒng)一信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)信息共享。

4.3 推進(jìn)績(jī)效考核，激勵(lì)核心醫(yī)院?jiǎn)T工積極性

在推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)助網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮作用的過程中，處于指導(dǎo)位置的核心醫(yī)院往往是三級(jí)醫(yī)院。其日常工作量就非常大，加上對(duì)基層醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)任務(wù)，尤其是下派支援專家，更是增加了科室的工作負(fù)荷。各級(jí)政府在推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中應(yīng)按照《意見》，建立“與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績(jī)效考核機(jī)制”，對(duì)推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作有實(shí)效的單位或個(gè)人要給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)或補(bǔ)償，以激勵(lì)核心醫(yī)院?jiǎn)T工的工作積極性。