李揚(yáng)萩，張 敏，夏曉麗，劉 紅

(成都醫(yī)學(xué)院人文信息管理學(xué)院，四川 成都 610500)

衛(wèi)生資源配置是指衛(wèi)生資源在衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)的分配以及轉(zhuǎn)移[1]，衛(wèi)生資源配置的公平性是衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基石，是保障居民衛(wèi)生服務(wù)利用效果的重要條件[2]。研究衛(wèi)生資源配置的公平性，可以為進(jìn)一步優(yōu)化資源配置提供決策依據(jù)[3]，從而促進(jìn)區(qū)域平衡協(xié)調(diào)發(fā)展。

四川省下轄21個(gè)市(州)，總面積為48.6 km2，各市(州)的地域面積、人口數(shù)量和經(jīng)濟(jì)條件各不相同，為了解四川省各市之間衛(wèi)生資源配置的地理分布的公平性，為四川省衛(wèi)生資源的進(jìn)一步優(yōu)化配置科學(xué)依據(jù)，利用四川省21個(gè)市(州)2016年的衛(wèi)生資源相關(guān)數(shù)據(jù)，借助洛倫茲曲線、基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)對(duì)四川省21個(gè)市(州)的衛(wèi)生資源的地理公平性進(jìn)行了分析與評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于《四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》(2017)及有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。本研究主要選取四川省 21個(gè)市(州)的有關(guān)資料和數(shù)據(jù)，主要包括人口社會(huì)指標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)等。

1.2 方法

采用泰爾指數(shù)、基尼系數(shù)以及洛倫茲曲線來(lái)評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源地理分布的公平性。

1.2.1 按照區(qū)域面積分布計(jì)算基尼系數(shù)

計(jì)算公式：G=PiYi+2Pi(1-Vi)-1

Pi為各市(州)的面積占總面積的比重；Yi為各市(州)人口所擁有的衛(wèi)生資源數(shù)占衛(wèi)生資源總數(shù)的比重；Vi為按人均衛(wèi)生資源排序后Yi從i=1到n的累計(jì)數(shù)，i為人均衛(wèi)生資源量大小排序列號(hào)?；嵯禂?shù)最初被應(yīng)用在經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇，是衡量居民收入公平性的主要指標(biāo)，近年來(lái)，廣大學(xué)者將其引入衛(wèi)生領(lǐng)域，用來(lái)反映衛(wèi)生資源配置的均等化程度。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)中分配公平性的基尼系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)在0～0.2表明衛(wèi)生資源配置處于高度公平的狀態(tài)；在0.2～0.3說(shuō)明處于相對(duì)公平的狀態(tài)；在0.3～0.4表示處于比較公平的狀態(tài)；若超過(guò)0.4則處于警戒狀態(tài)，在0.5～0.6則表示處于不公平狀態(tài)，超過(guò)了0.6表示處于高度不公平狀態(tài)[4]。

1.2.2 按照面積分布的泰爾指數(shù)的計(jì)算方法

泰爾指數(shù)計(jì)算公式：TL=∑PaiIn(Pai/Yai)

Pai為各市(州)的面積數(shù)占該區(qū)域總面積數(shù)的比重；Yai為各市(州)所擁有的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)占該區(qū)域衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的比重。

泰爾指數(shù)可以分解為：T=T組內(nèi)+T組間；T組間=∑PgIn(Pg/Yg)；T組內(nèi)=∑PgTg

Pg為各區(qū)域面積總數(shù)占四川省總面積數(shù)的比重，Tg為不同地區(qū)的泰爾指數(shù)，Yg為各區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)占四川省衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的比重。

差異貢獻(xiàn)率計(jì)算公式：組內(nèi)差異貢獻(xiàn)率=T組內(nèi)/T，組間差異貢獻(xiàn)率=T組間/T

泰爾指數(shù)作為測(cè)量某地域各種社會(huì)資源分配公平性評(píng)價(jià)的重要工具被廣泛使用。泰爾指數(shù)值越低，說(shuō)明該地域社會(huì)資源分配公平性越好。運(yùn)用泰爾指數(shù)評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源分配公平性的優(yōu)點(diǎn)是，泰爾指數(shù)具有可分解性(即將總體差異性分解為組內(nèi)差異和組間差異)，以及區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)和區(qū)域間泰爾指數(shù)對(duì)總體泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率，進(jìn)而找出公平性變動(dòng)的內(nèi)在原因[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Excel 2014建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并且繪制洛倫茲曲線，進(jìn)而計(jì)算泰爾指數(shù)以及基尼系數(shù)。

2 結(jié)果與分析

2.1 四川省衛(wèi)生資源地理分布基本情況

2016年，就每百平方千米配置的床位數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)、衛(wèi)技人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士數(shù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)而言，成都市均居全省之首，見(jiàn)表1。

表1 2016年四川省各市(州)每百平方千米衛(wèi)生資源配置情況

2.2 各類衛(wèi)生資源地理分布公平性的洛倫茲曲線

以各市(州)轄區(qū)面積為基數(shù)，繪制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的洛倫茲曲線(圖1-圖3)，根據(jù)圖上信息，四川省21個(gè)市(州)在衛(wèi)生資源的地理分布上面存在較大差異。

2.3 衛(wèi)生資源地理公平性的泰爾指數(shù)以及基尼系數(shù)

將四川省按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況劃分為三類地區(qū)(一類地區(qū)包括成都市、攀枝花市；二類地區(qū)包括瀘州市、自貢市、綿陽(yáng)市、德陽(yáng)市、遂寧市、南充市、內(nèi)江市、樂(lè)山市、宜賓市、資陽(yáng)市、雅安市、廣安市、廣元市、達(dá)州市、眉山市、巴中市；三類地區(qū)包括阿壩州、甘孜州、涼山州。)分別計(jì)算各類衛(wèi)生資源在三類地區(qū)的泰爾指數(shù)、21個(gè)市(州)的總泰爾指數(shù)、三類地區(qū)在區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間的泰爾指數(shù)以及貢獻(xiàn)率，結(jié)果詳見(jiàn)表2。從基尼系數(shù)的結(jié)果來(lái)看，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置的公平性最好，注冊(cè)護(hù)士的公平性最差。四川省21個(gè)市(州)衛(wèi)生人力資源的總泰爾指數(shù)均在0.3以上，衛(wèi)生資源在地理分布上不均衡。總體泰爾指數(shù)較高是由于一類、二類、三類區(qū)域間的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布不均衡造成的。

表2 2016年四川省衛(wèi)生資源地理分布的泰爾指數(shù)和基尼系數(shù)

圖1 2016年四川省衛(wèi)生人員數(shù)量按地理分布的洛倫茲曲線

圖2 2016年四川省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)量按地理分布的洛倫茲曲線

圖3 2016年四川省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量按地理分布的洛倫茲曲線

3 討論

3.1 四川省衛(wèi)生資源按地理配置的公平性已經(jīng)處于警戒狀態(tài)

近年來(lái)，四川省的衛(wèi)生事業(yè)取得較大發(fā)展，衛(wèi)生資源規(guī)模在不斷擴(kuò)大，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位和人力資源在不斷地優(yōu)化，但四川省的衛(wèi)生資源配置仍然存在一些問(wèn)題。結(jié)果顯示，四川省各項(xiàng)衛(wèi)生資源按地理配置的基尼系數(shù)均超過(guò)0.5，已經(jīng)達(dá)到警戒狀態(tài)。究其原因可能是由于衛(wèi)生資源的配置主要以人口為基石，衛(wèi)生資源在人口密度高的區(qū)域配置較多，人口密度低的區(qū)域配置較少[6]。因此，在成都平原等人口密集的地區(qū)，衛(wèi)生資源相對(duì)豐富，衛(wèi)生服務(wù)可及性較好；而甘孜州、阿壩州、涼山州等這類地廣人稀的地區(qū)，衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏，衛(wèi)生服務(wù)半徑較大，可及性較差，導(dǎo)致按地理面積配置的基尼系數(shù)呈現(xiàn)不公平的狀態(tài)。這提示如果忽視了資源配置空間分布的公平性，就會(huì)削弱醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的能力，從而影響廣大居民衛(wèi)生服務(wù)的可及性，故在優(yōu)化配置衛(wèi)生資源時(shí)應(yīng)全面考慮人口分布、地理特征、現(xiàn)有衛(wèi)生資源等眾多因素。

3.2 區(qū)域間醫(yī)護(hù)比差異較大，護(hù)理人員短缺

由四川省衛(wèi)生資源地理分布的泰爾指數(shù)可知，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置的公平性最高。這可能是由于近年來(lái)，四川省加大了衛(wèi)生投入，重點(diǎn)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，使得衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配置得到進(jìn)一步的完善。各類衛(wèi)生資源中，注冊(cè)護(hù)士配置的不公平性最高，并且護(hù)士資源配置的公平性顯著低于執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師配置的公平性，全省總體醫(yī)護(hù)比為1∶0.905，低于全國(guó)平均水平1∶0.954，與世界衛(wèi)生組織推薦的1∶2差距較大，這可能與我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)重醫(yī)輕護(hù)的觀念有關(guān)[7]。而且，四川省三類地區(qū)的醫(yī)護(hù)比差異較大，比如，二類地區(qū)中內(nèi)江市的醫(yī)護(hù)比為1∶1.004，三類地區(qū)甘孜州的醫(yī)護(hù)比為1∶0.804。這主要是由于三類地區(qū)屬于四川省的偏遠(yuǎn)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后，工作生活條件相對(duì)艱苦，從而導(dǎo)致護(hù)理人員的短缺。

3.3 四川省區(qū)域間資源配置差異明顯

2016年四川省各類衛(wèi)生資源的區(qū)域間差異對(duì)泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率均大于區(qū)域內(nèi)差異對(duì)泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率，說(shuō)明區(qū)域間差異是影響四川省衛(wèi)生資源配置公平性的重要因素。這主要是由于四川省各市(州)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、轄區(qū)面積等差異較大，一類、二類地區(qū)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，在醫(yī)療資源上投入財(cái)力較多，衛(wèi)生技術(shù)人員待遇好，對(duì)優(yōu)秀衛(wèi)生人才的吸引力大，各類衛(wèi)生資源相對(duì)豐富；而三類地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，在醫(yī)療資源上投入相對(duì)不足，對(duì)優(yōu)秀衛(wèi)生人才的吸引力較小，各類衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏。特別是成都市作為輻射整個(gè)西南片區(qū)的醫(yī)療中心，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員等各項(xiàng)衛(wèi)生資源與其他地區(qū)的差異較大，進(jìn)而導(dǎo)致區(qū)域間衛(wèi)生服務(wù)的公平性較差。

4 建議

4.1 增加衛(wèi)生投入，提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性

四川省衛(wèi)生資源配置的不公平性在西部地區(qū)有一定的典型性，如涼山州、甘孜州、阿壩州這些地區(qū)，由于其轄區(qū)面積較大、人口密度較低、交通不方便，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)半徑較大，部分群眾就醫(yī)困難。政府應(yīng)該從宏觀上考慮衛(wèi)生服務(wù)整體架構(gòu)，根據(jù)人口分布、現(xiàn)有衛(wèi)生狀況、機(jī)構(gòu)輻射能力和居民的健康需求等情況來(lái)合理配置衛(wèi)生資源[8]。具體來(lái)說(shuō)，政府應(yīng)該適當(dāng)增大對(duì)邊遠(yuǎn)山區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出，適度增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，提高這類地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)的可及性，讓區(qū)域內(nèi)的所有居民都能享受到應(yīng)有的衛(wèi)生服務(wù)以及健康保障。

4.2 重視衛(wèi)生人才培養(yǎng)，建立人才區(qū)域流動(dòng)機(jī)制

衛(wèi)生管理部門在保證各項(xiàng)衛(wèi)生資源不斷發(fā)展的同時(shí)，要根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際需要，合理地調(diào)節(jié)衛(wèi)生人員的配置，加強(qiáng)對(duì)薄弱環(huán)節(jié)的投入，重視對(duì)衛(wèi)生人員的培養(yǎng)，特別是對(duì)護(hù)理人才的培養(yǎng)。針對(duì)偏遠(yuǎn)山區(qū)基層醫(yī)院的衛(wèi)生人員，要持續(xù)實(shí)施專業(yè)培養(yǎng)、福利待遇、職稱晉升等方面的傾斜政策[9]。衛(wèi)生行政管理部門在制定人才規(guī)劃等政策時(shí)，應(yīng)就護(hù)理人才配置不足的地區(qū)，著力實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃，擴(kuò)大定向生培養(yǎng)的數(shù)量和覆蓋區(qū)域；在選拔衛(wèi)生人才時(shí)，也盡量以本土化為主，以更好地實(shí)現(xiàn)留住人才的目的；同時(shí)，建立衛(wèi)生人力資源區(qū)域良性互動(dòng)機(jī)制，縮小區(qū)域衛(wèi)生人力資源差異。

4.3 提升“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”健康服務(wù)水平，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

現(xiàn)階段我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+ 醫(yī)療”尚處于起步階段，但發(fā)展相當(dāng)迅速。國(guó)務(wù)院辦公廳于2018年4月28日正式發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，提出“鼓勵(lì)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助人工智能等技術(shù)手段，面向基層提供遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程影像診斷等服務(wù)。推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)覆蓋全國(guó)所有醫(yī)療聯(lián)合體和縣級(jí)醫(yī)院，并逐步向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室延伸，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和效率?！?/p>

因此，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展的新方向，它不僅可以有效地改善衛(wèi)生資源分配不均的情況，還能方便群眾就醫(yī)，提高群眾的就醫(yī)體驗(yàn)[10]。針對(duì)四川省衛(wèi)生資源間差異大的問(wèn)題，政府應(yīng)該統(tǒng)籌布局，加大遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)，根據(jù)地區(qū)醫(yī)療需求情況、醫(yī)療技術(shù)水平、科技信息發(fā)展程度等條件進(jìn)行分類分級(jí)，統(tǒng)籌醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)資金投入，逐步解決遠(yuǎn)程基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。在地方層面，各級(jí)政府應(yīng)制定“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)3年規(guī)劃，并納入地方年度財(cái)政預(yù)算，作為衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)加以落實(shí)。部分地區(qū)在財(cái)政上確實(shí)有困難的，建議借用當(dāng)?shù)卣?wù)網(wǎng)開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)傳送，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療等，以擴(kuò)展遠(yuǎn)程醫(yī)療覆蓋范圍，緩解邊遠(yuǎn)地區(qū)看病難和醫(yī)療技術(shù)難的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)各區(qū)域間信息對(duì)接和資源共享，進(jìn)而完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。