梁 煜，許清安，萬崇華，楊云濱，肖俊輝，全 鵬，劉海蘭

(廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院/生命質(zhì)量與應(yīng)用心理研究中心，廣東 東莞 523808)

衛(wèi)生總費用反映了一個國家或地區(qū)在一定時間內(nèi)衛(wèi)生資金的全部運動過程[1]。近年來，世界各國對衛(wèi)生費用的研究逐漸重視起來，國內(nèi)的研究也逐漸增多。我國衛(wèi)生費用研究主要包括來源法、機構(gòu)法和功能法[2]，分別從衛(wèi)生資金的籌集、衛(wèi)生資金的機構(gòu)流向和衛(wèi)生資金的使用三方面進行研究。其中功能法是基于“SHA2011”體系[3]，通過對衛(wèi)生資金費用使用方面的研究，反映衛(wèi)生費用在不同衛(wèi)生服務(wù)中的分布及在不同年齡、性別、疾病分類、經(jīng)濟水平等維度人群中的分布[4]。這些研究對衛(wèi)生費用的籌集和分配提出了很多的優(yōu)化建議，給衛(wèi)生費用政策的制定提供了有力的數(shù)據(jù)支持。但是目前很多衛(wèi)生費用研究都偏向于對測算的結(jié)果進行分析[5，6]，在此基礎(chǔ)上提出優(yōu)化建議，這就忽略了數(shù)據(jù)收集以及測算方法的重要性。數(shù)據(jù)收集是整個研究的基礎(chǔ)工作，衛(wèi)生費用測算是研究的核心工作，只有這兩者達到規(guī)范標準才能得出更加合理的衛(wèi)生費用測算結(jié)果。測算結(jié)果是在保證數(shù)據(jù)準確性和正確性的基礎(chǔ)上得出的，如果數(shù)據(jù)收集以及測算過程中遇到的問題不能規(guī)范化處理，就會得出不準確甚至很離譜的結(jié)果，那么給出的建議肯定也是錯誤的，甚至?xí)绊懙侥承┙?jīng)濟政策的制定，對我國經(jīng)濟發(fā)展的負面影響是巨大的。因此，數(shù)據(jù)收集和測算方法的規(guī)范化是至關(guān)重要的。

本研究以廣東省2015年功能法衛(wèi)生費用測算研究為依托，探究在數(shù)據(jù)收集以及測算過程中存在的問題，并提出規(guī)范化的處理方法，為衛(wèi)生費用研究提供更可靠的數(shù)據(jù)支持。

1 數(shù)據(jù)收集及測算過程中的問題

1.1 數(shù)據(jù)收集過程中的問題

1.1.1 機構(gòu)系統(tǒng)不完善

機構(gòu)系統(tǒng)不完善是數(shù)據(jù)收集過程中遇到的最嚴重的問題。衛(wèi)生費用研究需要收集很多的數(shù)據(jù)，以醫(yī)療機構(gòu)部分數(shù)據(jù)收集為例，在功能法衛(wèi)生費用測算的研究中，治療部分的數(shù)據(jù)要求提供年齡(或者出生日期和就診日期)、性別、疾病名稱、總費用、治療費、藥品費、醫(yī)療付款方式的數(shù)據(jù)。如果這些最基本的數(shù)據(jù)都不能保證完整性，那就會造成數(shù)據(jù)的缺失，在一定程度上使研究結(jié)果存在一定的偏倚。如，疾病名稱描述成癥狀而不能在ICD 10目錄中找到疾病對應(yīng)的編碼；醫(yī)院門診的醫(yī)療付款方式是缺失的，在處理的過程中默認所有的醫(yī)療付款方式都是自費，將使后續(xù)的測算步驟中醫(yī)療保險資金減少，從而造成整個研究得出醫(yī)療保險籌資過剩的結(jié)論，決策者采納有偏差的結(jié)論，減少醫(yī)療保險籌資，就可能阻礙我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

1.1.2 資金記錄混亂

數(shù)據(jù)收集過程中要求機構(gòu)要詳細說明資金的來源以及流向。功能法測算衛(wèi)生費用的主要研究目的是解決“錢是怎么花出去的”這個問題。有些機構(gòu)在上報資金來源時只標注資金總數(shù)，沒有具體說明是哪些組織或部門資助的，也沒有說明是否是某種疾病的專項資金，這就造成了籌資來源的混亂，無法制定正確的籌資方案。有些機構(gòu)在上報資金的使用時只上報使用總數(shù)，不提供使用明細或者提供了錯誤的使用明細。在本次研究中就存在基層醫(yī)療機構(gòu)(如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)給下屬機構(gòu)下?lián)芸铐棔r缺少記錄，導(dǎo)致無法正確評估基層醫(yī)療機構(gòu)的各項衛(wèi)生服務(wù)費用，在分配資金時無法做到公平、合理。

1.1.3 基層醫(yī)療機構(gòu)管理欠缺

基層醫(yī)療機構(gòu)相對于更高級別的機構(gòu)來說，管理方面相對欠缺，可能是由于監(jiān)管或者相關(guān)文件的傳達不到位導(dǎo)致的[7]。在基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)收集的過程中遇到的主要問題有：①村衛(wèi)生室等機構(gòu)的工作人員上班地點在多個村衛(wèi)生室輪轉(zhuǎn)，主要是部分衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行一體化管理，但是沒有把任務(wù)和醫(yī)療資源明確分配，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生等工作人員的工作地點全憑自愿，這就導(dǎo)致在統(tǒng)計衛(wèi)生人力時無法明確具體數(shù)據(jù)；②有部分基層醫(yī)療機構(gòu)的工作人員記錄患者的信息不全，只是簡單的記錄就診患者的疾病名稱和總費用，甚至連最基本的藥物費用都缺少記錄；③有某些機構(gòu)不使用電子系統(tǒng)，就診記錄用手寫的方式，記錄下來的也只是就診患者中很少的一部分；④在數(shù)據(jù)收集過程中，有的機構(gòu)反映不會導(dǎo)出數(shù)據(jù)，有的村衛(wèi)生室或診所只有一位老村醫(yī)坐診，電子系統(tǒng)運用不熟練，甚至一些疾病的名稱也是沿用當(dāng)?shù)氐摹巴撩Q”，給數(shù)據(jù)的收集和整理帶來了很大的困難。

1.2 數(shù)據(jù)測算過程中的問題

1.2.1 數(shù)據(jù)缺失及邏輯關(guān)系錯誤

在功能法衛(wèi)生總費用測算研究中，由于系統(tǒng)的不完善、記錄的遺漏等原因，數(shù)據(jù)的缺失的問題難以避免。這些缺失的數(shù)據(jù)由于時間跨度問題，可能無法通過現(xiàn)場調(diào)查獲取[8]，刪除缺失數(shù)據(jù)所在元組又會導(dǎo)致測算結(jié)果的不準確。因此，針對缺失數(shù)據(jù)首先應(yīng)該根據(jù)已有數(shù)據(jù)盡力補充，如性別缺失可以查看疾病是否屬于性別特有疾病，此后再運用統(tǒng)計學(xué)等方法補充數(shù)據(jù)，當(dāng)通過各種方法都無法補充時才考慮刪除缺失數(shù)據(jù)所在元組，把數(shù)據(jù)的不準確性降到最低。在功能法衛(wèi)生費用測算過程中還存在邏輯性的錯誤。比如，部分就診患者治療費用或藥品費用會超過就診總費用，也有的機構(gòu)本來是治療性的機構(gòu)，但是預(yù)防人數(shù)占就診人數(shù)或預(yù)防費用占總費用比例過高，前者可能是由于在將數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)時輸入錯誤導(dǎo)致的，后者可能是由于項目補助資金中的預(yù)防費用占比過高導(dǎo)致的。

1.2.2 數(shù)據(jù)來源的選擇多樣化

在功能法衛(wèi)生費用測算過程中要用到很多部門提供的數(shù)據(jù)，比如該次研究要用到衛(wèi)生財務(wù)年報、衛(wèi)生統(tǒng)計年報、衛(wèi)生統(tǒng)計分科數(shù)據(jù)，以及統(tǒng)計局、統(tǒng)計信息中心、紅十字會和人力資源保障等部門提供的數(shù)據(jù)。這些不同來源的數(shù)據(jù)有的是重復(fù)的，重復(fù)的部分數(shù)據(jù)也可能存在差異，這就涉及到數(shù)據(jù)選擇的問題，當(dāng)選擇的數(shù)據(jù)相對準確時，測算結(jié)果就更能反映實際情況。比如該研究中就涉及到衛(wèi)生統(tǒng)計年報數(shù)據(jù)和衛(wèi)生財務(wù)年報數(shù)據(jù)選擇的問題，衛(wèi)生財務(wù)年報中的數(shù)據(jù)是對衛(wèi)生部門辦機構(gòu)的記錄，衛(wèi)生統(tǒng)計年報對衛(wèi)生部門辦機構(gòu)和非衛(wèi)生部門辦機構(gòu)都有記錄，但是衛(wèi)生財務(wù)年報數(shù)據(jù)相對準確，衛(wèi)生統(tǒng)計年報由于涉及數(shù)據(jù)廣等原因，數(shù)據(jù)準確性較差。由于該研究對衛(wèi)生部門辦機構(gòu)和非衛(wèi)生部門辦機構(gòu)都要統(tǒng)計，因此需要綜合考慮數(shù)據(jù)準確性和獲取難度上來進行測算。

1.2.3 數(shù)據(jù)分攤標準存在爭議

在功能法衛(wèi)生費用測算過程中并不是用到的所有數(shù)據(jù)都是非常準確的，由于數(shù)據(jù)的可得性或者難以解決的技術(shù)問題，有的數(shù)據(jù)需要從總數(shù)中分攤得到。該次研究中，由于無法通過樣本機構(gòu)測算不同級別機構(gòu)預(yù)防衛(wèi)生費用，因此需要通過分攤總預(yù)防衛(wèi)生費用來獲得不同級別機構(gòu)的預(yù)防衛(wèi)生費用，那么就遇到了分攤依據(jù)的選擇問題。其中爭議最大的就是根據(jù)樣本機構(gòu)的預(yù)防醫(yī)療費用分攤還是根據(jù)樣本機構(gòu)的預(yù)防醫(yī)療人數(shù)分攤，其計算方法是計算出不同級別樣本機構(gòu)的預(yù)防醫(yī)療費用(人數(shù))占所有樣本機構(gòu)預(yù)防醫(yī)療費用(人數(shù))的百分比，然后根據(jù)比值分攤籌資中總的預(yù)防醫(yī)療費用。

1.2.4 測算語句需根據(jù)具體情況進行調(diào)整

功能法衛(wèi)生費用測算除了用到Excel和Word等簡單的數(shù)據(jù)整理軟件，還需要用到SPSS以及Stata等軟件進行數(shù)據(jù)的測算。為了方便數(shù)據(jù)的測算以及后期數(shù)據(jù)的核對，測算都是運用已經(jīng)編輯好的語句，而不是點擊操作。但是不同地區(qū)的具體情況存在微小差異，需要根據(jù)本地區(qū)具體情況對語句進行修改。比如治療費用測算命令是通過Stata軟件運行的，測算語句模板會對語句的補助總費用賦予一個值，而在實際測算中需要將該值替換為本地區(qū)的實際值，一旦忘記替換數(shù)值，測算結(jié)果可能與實際情況相差甚遠。

2 數(shù)據(jù)收集及測算規(guī)范化的方法及建議

2.1 數(shù)據(jù)收集規(guī)范化方法及建議

數(shù)據(jù)收集中遇到的問題可能有部分是很難解決的，比如系統(tǒng)缺失的數(shù)據(jù)很難補全，但是要盡量找到合適的方法處理能夠解決的問題：系統(tǒng)不完善的機構(gòu)可以借助新農(nóng)合和醫(yī)保系統(tǒng)等其他數(shù)據(jù)庫來合并數(shù)據(jù)；資金記錄混亂的要通過調(diào)查各個部門或下級機構(gòu)查明每筆資金的來源以及去向；基層工作人員不會導(dǎo)出或查詢數(shù)據(jù)，可以請相關(guān)技術(shù)人員幫忙?？傊挥袛?shù)據(jù)更加準確，測算結(jié)果才能反映出實際情況。針對數(shù)據(jù)收集中遇到的問題提出以下建議：

2.1.1 完善各機構(gòu)數(shù)據(jù)系統(tǒng)

目前很多機構(gòu)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)都是為了完成上級交給的任務(wù)而建立的，其數(shù)據(jù)記錄存在很多的漏洞，有的數(shù)據(jù)甚至沒有記錄。數(shù)據(jù)系統(tǒng)存在的意義不僅在于可以后期查詢核對數(shù)據(jù)，還體現(xiàn)在能夠與科研相結(jié)合，讓數(shù)據(jù)發(fā)揮更大的價值。在如今的大數(shù)據(jù)時代，需要更完善的數(shù)據(jù)系統(tǒng)來提供海量且準確的數(shù)據(jù)，因此各機構(gòu)數(shù)據(jù)系統(tǒng)要盡量完善。如，電子病歷系統(tǒng)中疾病名稱的錄入必須能在ICD編碼表中找到，否則系統(tǒng)拒絕錄入；醫(yī)保系統(tǒng)全面覆蓋整個機構(gòu)，不能出現(xiàn)門診無醫(yī)保系統(tǒng)、住院部有醫(yī)保系統(tǒng)的現(xiàn)象。

2.1.2 建立資金來源及流向的全程記錄渠道

在“十三五”時期，衛(wèi)生健康改革發(fā)展形勢更為復(fù)雜，迫切需要衛(wèi)生費用核算與衛(wèi)生系統(tǒng)信息化管理結(jié)合起來，提升以衛(wèi)生經(jīng)濟數(shù)據(jù)為支撐的衛(wèi)生決策支持能力[9]。衛(wèi)生費用測算研究主要包括3個層次，總結(jié)起來就是研究“錢來自哪兒(來源法)”“錢花到哪兒(機構(gòu)法)”“錢是怎么花的(功能法)”，無論哪一個層次都需要機構(gòu)有詳細的資金籌資和使用記錄。在此基礎(chǔ)上還可以根據(jù)科研的需要建立不同類型、不同級別醫(yī)療機構(gòu)的費用匯總系統(tǒng)，為衛(wèi)生經(jīng)濟費用的研究提供最大的便利。

2.1.3 加強基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化管理

基層醫(yī)療機構(gòu)是我國醫(yī)療事業(yè)正常運作的基礎(chǔ)，近些年來政府強調(diào)要加強基層醫(yī)療建設(shè)，尤其是著重加強農(nóng)村的衛(wèi)生資源配置[10]。但是目前基層管理仍然相對疏松，而且工作人員有一部分是鄉(xiāng)村醫(yī)生，導(dǎo)致基層政策不能落實、基層工作人員電子病歷錄入等操作技能不過關(guān)等問題，給衛(wèi)生費用測算帶來了一定的難度。因此，需要建立嚴格的基層管理制度，如詳細記錄患者各項醫(yī)療費用、完善醫(yī)保制度等，同時還要舉行專業(yè)培訓(xùn)等活動，建立更加專業(yè)的基層隊伍。

2.2 衛(wèi)生費用測算規(guī)范化的方法及建議

衛(wèi)生費用測算是衛(wèi)生費用研究的核心部分，測算方法必須正確、規(guī)范，缺失數(shù)據(jù)必須用更合適的方法進行補充。首先要根據(jù)數(shù)據(jù)特征查看數(shù)據(jù)缺失部分是否能補充出原數(shù)據(jù)，然后利用數(shù)據(jù)挖掘以及統(tǒng)計學(xué)的方法對數(shù)據(jù)進行填充，各種方法都不能填充數(shù)據(jù)或準確性很低時才考慮刪除元組；數(shù)據(jù)有明顯的邏輯關(guān)系錯誤時要對機構(gòu)進行數(shù)據(jù)核對和調(diào)查，查找存在錯誤的原因；在對數(shù)據(jù)的來源進行選擇時要綜合考慮可得性和準確性，在保證可得性的前提下要選擇更加準確的數(shù)據(jù)，例如衛(wèi)生財務(wù)年報數(shù)據(jù)更準確，衛(wèi)生統(tǒng)計年報數(shù)據(jù)更廣泛，那么就用衛(wèi)生財務(wù)年報中已有的數(shù)據(jù)來替換衛(wèi)生統(tǒng)計年報中的數(shù)據(jù)，當(dāng)衛(wèi)生財務(wù)年報中沒有時才考慮選擇衛(wèi)生統(tǒng)計年報中的數(shù)據(jù)；當(dāng)對數(shù)據(jù)進行分攤時要選擇更加合適的標準，如對籌資預(yù)防總費用進行分攤，樣本機構(gòu)的預(yù)防總費用比樣本機構(gòu)的預(yù)防診療人數(shù)更加合適，因為選擇預(yù)防診療人數(shù)做標準時不同地區(qū)的物價水平等因素是存在差異的；在對衛(wèi)生費用數(shù)據(jù)用SPSS或Stata等軟件進行測算時，不能只套用模板語句，而是要對每一條語句進行核對，根據(jù)不同地區(qū)具體情況對語句進行適當(dāng)調(diào)整。

2.3 測算方法的規(guī)范性及建議

為使測算結(jié)果更加準確，針對提高測算方法的規(guī)范性提出以下建議：

2.3.1 組建固定的衛(wèi)生費用測算隊伍

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和政府對衛(wèi)生費用的重視，衛(wèi)生費用測算研究已經(jīng)在全國范圍內(nèi)全面展開，并且部分省市已經(jīng)做到了每年測算一次。因此，衛(wèi)生費用測算研究是一項長遠的工作，組建固定的衛(wèi)生費用測算隊伍可以防止需要進行衛(wèi)生費用研究時無專業(yè)人員可用，并且固定隊伍了解本省或本地區(qū)存在的問題，可以對問題提出針對性的解決方法。

2.3.2 定期開展衛(wèi)生費用測算方法交流會

在對衛(wèi)生費用進行測算時，不同地區(qū)存在的問題是不同的，即使問題相同，解決方法也可能不同。為了找到更妥善解決問題的辦法，可以定期開展交流會，提出測算中遇到的問題，并商議解決方法，以防止某地區(qū)出現(xiàn)了問題而沒有發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)了問題但處理方法不合理的情況。

2.3.3 學(xué)習(xí)國際先進的技術(shù)

雖然各國衛(wèi)生費用測算的口徑存在少許的差別，但是其測算方法可以相互借鑒，然后再根據(jù)國情加以調(diào)整，最終變?yōu)檫m合自己的技術(shù)，這樣才能做到與國際潮流同步，“閉門造車”的發(fā)展模式只會導(dǎo)致發(fā)展緩慢甚至停滯不前。

3 結(jié)語

實踐證明，衛(wèi)生總費用不僅為政府制定和調(diào)整衛(wèi)生政策提供依據(jù)，同時也成為分析我國衛(wèi)生系統(tǒng)的公平性、評價社會和諧發(fā)展的重要內(nèi)容[11，12]。因此，衛(wèi)生費用研究已經(jīng)得到我國的廣泛重視，不同方法的衛(wèi)生費用測算也正在全國范圍內(nèi)展開，為了研究的連貫性，某些省份已經(jīng)做好每年都進行測算的準備。由于數(shù)據(jù)收集和測算方法的規(guī)范性關(guān)系到國內(nèi)衛(wèi)生費用的一系列研究，研究結(jié)果又會作為衛(wèi)生費用調(diào)整和制定衛(wèi)生費用政策的依據(jù)，對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有重要的影響，因此我們應(yīng)該改變以往只注重分析測算結(jié)果的研究模式，應(yīng)將數(shù)據(jù)收集和測算方法同樣重視起來，做到過程與結(jié)果并重，最終使我國的衛(wèi)生費用研究過程更加規(guī)范、結(jié)果更加準確。