王高偉，莊 莉，趙 敏，黃云超

(云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650118)

世界衛(wèi)生組織《2014年世界癌癥報告》估計，中國惡性腫瘤發(fā)病數(shù)約占全球惡性腫瘤發(fā)病數(shù)的21.79%，死亡數(shù)約占26.9%，在184個國家和地區(qū)中，中國惡性腫瘤標(biāo)化發(fā)病率位居74位，標(biāo)化死亡率位居30位。世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究署(WHO/IARC)Globocan2012預(yù)測，中國惡性腫瘤的發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)在未來的20～30年內(nèi)會持續(xù)增長，防治形勢十分嚴(yán)峻[1]。

2016年發(fā)布的全國腫瘤登記及死因監(jiān)測結(jié)果顯示，我國惡性腫瘤發(fā)病率為270.59/10萬(男性293.79/10萬、女性246.21/10萬)，發(fā)病前五位的惡性腫瘤依次為肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌和女性乳腺癌，城市地區(qū)發(fā)病率高于農(nóng)村。我國惡性腫瘤死亡率為163.83/10萬(男性201.67/10萬、女性124.06/10萬)，死亡前五位依次是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌，農(nóng)村地區(qū)惡性腫瘤死亡率高于城市。據(jù)估計，我國每年新發(fā)惡性腫瘤病例約358.6萬，死亡約218.7萬，現(xiàn)有惡性腫瘤患者約749萬。

為預(yù)防和減少云南省腫瘤患病和發(fā)病量，實現(xiàn)“到2030年總體癌癥5年生存率提高15%、人均期望壽命達(dá)到79歲”的健康云南建設(shè)主要指標(biāo)，本文收集了一定數(shù)量的區(qū)域腫瘤患病數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，分析了當(dāng)前云南省腫瘤防治工作存在的問題，對云南省腫瘤防治提出建議，以促進(jìn)健康中國和健康云南的發(fā)展。

1 云南省腫瘤疾病發(fā)病現(xiàn)狀

2017年云南省疾控中心選取5個完全符合質(zhì)量控制要求的國家級腫瘤登記(抽樣)數(shù)據(jù)分析顯示：2016年，云南省腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率為213.16/10萬(城市241.45/10萬、農(nóng)村190.92/10 萬)，中標(biāo)率為156.30/10 萬，世標(biāo)率為151.05/10 萬，累積率(0～74歲)為16.97%。

惡性腫瘤在云南省部分地區(qū)呈現(xiàn)出區(qū)域點狀高發(fā)的特點。如云南宣威市及周邊地域女性肺癌發(fā)病率達(dá)457/10萬，個舊市肺癌發(fā)病率高達(dá)1100/10萬；全省腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤死亡率為131.07/10 萬(城市148.52/10 萬、農(nóng)村117.35/10 萬)，中標(biāo)死亡率為91.21/10 萬，世標(biāo)死亡率為89.57/10 萬，累積率為10.11%。

肺癌、女性乳腺癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌、肝癌、胃癌、子宮體癌、前列腺癌、腦瘤和卵巢癌是云南省主要惡性腫瘤，約占全部新發(fā)病例的67.86%；肺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、胃癌、女性乳腺癌、宮頸癌、胰腺癌、白血病、腦瘤及膽囊癌是云南省重要腫瘤死因，約占全部腫瘤死亡病例的78.55%[2]。

《云南省2016年居民死因分析報告》結(jié)果顯示：惡性腫瘤為2016年云南省居民第四位死因，占死亡總數(shù)的13.45%；死亡率100.37/10萬，其中男性123.64/10萬、女性75.57/10萬；標(biāo)化死亡率100.45/10萬，其中男性標(biāo)化死亡率124.84/10萬、女性74.88/10萬。城市惡性腫瘤死亡率106.61/10萬，農(nóng)村97.28/10萬，城市略高于農(nóng)村；死因前五位惡性腫瘤依次為肺癌、肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌、食道癌。惡性腫瘤已成為云南疾病主要死因。

2 云南省腫瘤疾病防治現(xiàn)狀

2014年以來，云南省先后成立了省級腫瘤診療質(zhì)量控制中心及大理州、紅河州腫瘤診療質(zhì)量控制中心，省級質(zhì)控中心制定了腫瘤單病種質(zhì)控指標(biāo)、臨床路徑及腫瘤化療質(zhì)控評分表，每年開展1～2次質(zhì)控活動。大理州、紅河州腫瘤診療質(zhì)量控制中心立足本行政區(qū)域二級醫(yī)療機構(gòu)逐步開展質(zhì)控活動[3]。

2014年，云南省腫瘤診療質(zhì)量控制中心《云南省醫(yī)療機構(gòu)腫瘤醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀調(diào)查報告》顯示，受調(diào)查的全省16個州市33家三級醫(yī)院中獨立設(shè)置腫瘤科的醫(yī)院有24家。其中14家醫(yī)院設(shè)立了放射治療科，擁有直線加速器和治療計劃系統(tǒng)(TPS)；有19家醫(yī)院設(shè)置了核醫(yī)學(xué)科。全省實際開放病床總數(shù)3139張，在崗的腫瘤衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1523人，平均住院日11.5d，平均床位使用率為100.0%；腫瘤治療方式主要為手術(shù)、藥物化療、放療、生物免疫、微創(chuàng)介入、中醫(yī)治療等多學(xué)科綜合治療模式；開展治療的惡性腫瘤種類“10種”以上的醫(yī)院25家。

2016年8月，云南省癌癥中心成立；2017年11月建立國家級腫瘤登記處10個，129個縣均建立了省級腫瘤登記處，全省腫瘤登記縣區(qū)覆蓋率達(dá)100%，標(biāo)志著云南省建立了國家和云南省腫瘤防治的通道和橋梁，云南省腫瘤防治“三級”體系搭建完成。這將對云南省腫瘤疾病監(jiān)測、預(yù)防、篩查、流行病學(xué)調(diào)查、科學(xué)研究和規(guī)范診療工作起到巨大的促進(jìn)作用。此外，完成高端人才儲備31人，購置專業(yè)設(shè)備成立了分子診斷分中心及病理診斷分中心，并與各聯(lián)盟醫(yī)院開展廣泛合作。

2016年以來，按照國家建立和完善分級診療制度的要求，依托全省唯一的三級甲等腫瘤專科醫(yī)院——云南省腫瘤醫(yī)院，在全省范圍內(nèi)構(gòu)建分級診療體系，建立腫瘤?？坡?lián)盟。目前，云南省腫瘤醫(yī)院已與17家三級醫(yī)院、29家二級醫(yī)院建立了?？坡?lián)盟，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療及技術(shù)指導(dǎo)工作，落實雙向轉(zhuǎn)診措施。

云南省腫瘤醫(yī)院2017年總診療399,632人次(2013年310,746人次)，出院79,117人次(2013年42,525人次)，平均住院日10.9d(2013年13.1d)，2017年手術(shù)14,430臺(2013年10,282臺)，2017年三級/四級手術(shù)占比48.89%(2013年33.6%)，DRG組數(shù)420組(2013年286組)，CMi1.19(2013年0.97)[4]。其中，2017年1-10月，共接收上轉(zhuǎn)病人7232人次、占醫(yī)院出院病人數(shù)64,409的11.22%，下轉(zhuǎn)病人15,276人次，占醫(yī)院出院病人數(shù)64,409的23.72%。近5年來收治肺惡性腫瘤、宮頸惡性腫瘤等前十位惡性腫瘤共計191,839人次，平均年增長率為42.32%。

云南省自2009年開始實施農(nóng)村癌癥早診早治項目，2014年起開始實施城市癌癥早診早治項目，目前癌癥早診早治項目已在4個州(市)的8個縣(市、區(qū))開展。自項目實施以來，云南省腫瘤醫(yī)院先后對西山區(qū)、宣威市、個舊市、祥云縣、祿勸縣等地區(qū)高危人群進(jìn)行肺癌、大腸癌、上消化道癌、乳腺癌篩查，實地調(diào)查28次，開展30余次巡講，為居民宣傳腫瘤的防治知識。為昆明市西山區(qū)8萬多居民排查患癌風(fēng)險，為近萬名高風(fēng)險人群進(jìn)行免費臨床篩查，已初篩出肺癌高風(fēng)險6941人，乳腺癌高風(fēng)險2116人，上消化道癌高風(fēng)險3230人，大腸癌高風(fēng)險2304人，肝癌高風(fēng)險1667人，對所有高風(fēng)險人群及預(yù)約相關(guān)檢查，共發(fā)現(xiàn)早期癌前病變299例。長期在宣威市進(jìn)行篩查工作和相關(guān)研究，共篩查了高危人群1萬多人，發(fā)現(xiàn)肺癌病例268例，182人進(jìn)行了住院治療，其中有107人進(jìn)行了手術(shù)治療；到安寧市、祥云縣共篩查高危人群1.7萬余人，完成腸鏡檢查5664例，查出陽性病例1281例，發(fā)現(xiàn)大腸癌病例246例，246人均進(jìn)行了治療；到祿勸縣開展上消化道癌篩查工作，共完成食管癌流行病學(xué)調(diào)查9044人、胃鏡檢查9044人，發(fā)現(xiàn)食管癌共計20例，20人均進(jìn)行了治療。項目覆蓋人群已從115萬逐步擴大到146萬，項目點從6個擴大到9個。云南省腫瘤醫(yī)院自2013年針對全省15個癌種開展規(guī)范性腫瘤登記隨訪工作以來，已登記在冊惡性腫瘤患者58,791例，隨訪49,374例，隨訪率達(dá)84%，有效隨訪率達(dá)70%以上[5]，腫瘤登記數(shù)據(jù)被納入中國腫瘤登記年報。

3 云南省腫瘤防治工作面臨的挑戰(zhàn)

3.1 腫瘤發(fā)病率現(xiàn)階段處于上升趨勢

云南省地處云貴高原，社會經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療條件不及其他發(fā)達(dá)地區(qū)，民族多樣化、居民生活習(xí)慣和方式具有明顯地區(qū)差異，使得云南省成為了惡性腫瘤的高發(fā)區(qū)。隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化程度不斷提高，老齡化趨勢加快以及疾病譜的轉(zhuǎn)變，其發(fā)病率、死亡率近年來呈明顯上升趨勢。2011年云南省惡性腫瘤粗發(fā)病率182.2/10萬，死亡率110.73/10萬；2012年云南省惡性腫瘤粗發(fā)病率192.85/10萬，死亡率119.65/10萬[6]；2016年發(fā)布的云南省惡性腫瘤粗發(fā)病率213.1/10萬，死亡率131.07/10萬，呈逐年上升的趨勢。有研究預(yù)測全省每年新發(fā)病例8萬左右，死亡病例在5萬左右，反映出云南省癌癥防治形勢較為嚴(yán)峻[7]。

3.2 腫瘤防治體系有待完善

一是尚未制定專門的腫瘤防治規(guī)劃及具體措施；二是診療防治經(jīng)費投入不足；三是有關(guān)部門及腫瘤防治機構(gòu)聯(lián)動協(xié)作機制不夠健全，有限的資源整合利用不夠、未形成合力。

3.3 腫瘤防治機構(gòu)與腫瘤防治形勢不相適應(yīng)

全省僅有云南省腫瘤醫(yī)院一家三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，州市級醫(yī)院特別是縣級醫(yī)院診療?？迫瞬艆T乏、服務(wù)能力不足、診治能力有限、分級診療制度難以落實。優(yōu)質(zhì)防治資源與廣大人民群眾的需求不相適應(yīng)的狀況在一段時間內(nèi)將長期存在。

各級疾病預(yù)防控制中心腫瘤防治經(jīng)費不足，基層防治人員緊缺、信息化程度不高，數(shù)據(jù)收集、上報渠道不暢，難以按照腫瘤登記實施方案規(guī)范登記，數(shù)據(jù)的集成分析利用能力不足。

3.4 腫瘤早診早治覆蓋面窄

目前國家實施的癌癥早診早治項目(城市及農(nóng)村)僅覆蓋云南省4個州(市)8個縣(市、區(qū))的9個項目點，惠及人口300余萬，僅占全省總?cè)丝诘?%，覆蓋病種窄、受益人群少。國家農(nóng)村癌癥早診早治項目未覆蓋所有的癌癥高發(fā)地區(qū)且癌癥篩查后患者生命質(zhì)量評價缺乏，以及確診患者救助或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題，仍需要足夠的政策力度支持。

3.5 腫瘤登記工作進(jìn)展緩慢、質(zhì)量不高

云南省腫瘤登記報告覆蓋人數(shù)為5,077,709人，僅占全省人口的11.05%。醫(yī)療機構(gòu)中除云南省腫瘤醫(yī)院規(guī)范性開展腫瘤隨訪登記工作以外，其它醫(yī)療機構(gòu)腫瘤登記隨訪基本處于零散、不規(guī)范狀態(tài)。腫瘤的數(shù)據(jù)和信息主要來自醫(yī)療機構(gòu)，由于缺乏互聯(lián)網(wǎng)登記信息平臺支持，醫(yī)療機構(gòu)、疾控機構(gòu)和基層衛(wèi)生機構(gòu)間互聯(lián)互通難以實現(xiàn)，數(shù)據(jù)收集、上報渠道不暢、腫瘤登記隨訪工作未達(dá)到全省全病種全覆蓋、數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，導(dǎo)致至今不能繪制出云南省癌癥地圖。

3.6 腫瘤診療技術(shù)水平與國內(nèi)先進(jìn)地區(qū)有一定差距

一是腫瘤診治?？菩圆粔?，診斷的準(zhǔn)確性不高，沒有對腫瘤疾病進(jìn)行分期治療或分期不準(zhǔn)確，導(dǎo)致不同階段治療方式選擇不適當(dāng)；二是缺少化療醫(yī)生準(zhǔn)入制度，腫瘤內(nèi)科治療不規(guī)范情況普遍存在。尤其是綜合醫(yī)院的腫瘤科和二級醫(yī)院，腫瘤診療方案選擇及更改隨意、治療藥物劑量不合理、不良反應(yīng)干預(yù)時機及干預(yù)方案不適當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象比較常見，缺乏對化療過程的動態(tài)監(jiān)管，影響到藥物治療的效果；三是大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)沒有建立起常態(tài)化的腫瘤多學(xué)科診療模式，腫瘤相關(guān)學(xué)科協(xié)同性不夠；四是放療資質(zhì)準(zhǔn)入管理趨于寬松，放療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系尚未建立，放療質(zhì)量難以控制；五是腫瘤診療質(zhì)控中心體系不健全、經(jīng)費缺乏、人員不足、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，沒有建立起信息化質(zhì)控平臺，腫瘤質(zhì)控的同質(zhì)化、規(guī)范化尚待提高。

3.7 腫瘤防治的宣傳及健康科普教育力度不夠

由于公眾文化水平高低不一，人民群眾對健康知識的理解度和接受度參差不齊，“談癌色變”和“恐癌”的情況普遍存在；科學(xué)、文明、健康生活方式及健康行為習(xí)慣尚未養(yǎng)成；科學(xué)防癌治癌的觀念尚未普及，在癌癥防治中依然存在很多誤區(qū)，群眾對防控工作的配合度不夠高。

4 云南省腫瘤防治工作展望及建議

《中國癌癥防治三年行動計劃(2015-2017年)》確定了堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重，加強癌癥防治體系建設(shè)，提高癌癥防治能力，實施癌癥綜合防治策略和措施，為遏制癌癥增長、降低癌癥疾病負(fù)擔(dān)等腫瘤防治方針[8]。為了實現(xiàn)健康云南建設(shè)主要指標(biāo)，未來5年要抓住機遇、扎實做好新時代全省腫瘤防治工作：

4.1 完善腫瘤防治政策

將腫瘤防治工作納入各級政府工作重要內(nèi)容，明確工作目標(biāo)，落實工作任務(wù)。建立省級癌癥防治工作領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)機制及定期召開部門聯(lián)席會議制度，進(jìn)一步強化行政職能，落實部門職責(zé)，實現(xiàn)衛(wèi)生健康部門、發(fā)展改革部門、財政部門等多部門聯(lián)動，控制主要可防可控致癌因素增長水平。同時，建議省衛(wèi)健委成立云南省腫瘤防治領(lǐng)導(dǎo)小組，辦公室設(shè)于云南省腫瘤醫(yī)院，與云南省癌癥中心、云南省腫瘤醫(yī)院、云南省腫瘤診療質(zhì)量控制中心、云南省腫瘤研究所一起，搭建起集行政管理、政策研究、綜合防治、醫(yī)學(xué)科研、質(zhì)量控制等綜合職能的“五位一體”組織框架體系，更好地整合資源，發(fā)揮腫瘤綜合防控職能。建立腫瘤診療技術(shù)準(zhǔn)入制度，針對腫瘤化療、放射治療、靶向治療等主要技術(shù)手段，把好機構(gòu)、人員技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)，防止一哄而上治腫瘤，減少因“誤診誤治”“隨意亂治”對廣大腫瘤患者造成的醫(yī)源性傷害及有限的醫(yī)保資金的損失和浪費。

4.2 加強防治體系建設(shè)，提高服務(wù)能力

進(jìn)一步完善癌癥綜合防治網(wǎng)絡(luò)。一是加快推進(jìn)云南省癌癥中心機構(gòu)能力建設(shè)，充分發(fā)揮云南省癌癥中心在全省癌癥防治工作中的技術(shù)支撐和技術(shù)指導(dǎo)龍頭作用。二是加快腫瘤?？坡?lián)盟建設(shè)步伐，加強學(xué)科培植，依托云南省腫瘤醫(yī)院與各級醫(yī)療機構(gòu)建立腫瘤?？坡?lián)盟，發(fā)揮其在腫瘤疾病診療、?？迫瞬排囵B(yǎng)、腫瘤學(xué)科建設(shè)等方面的作用，加快培養(yǎng)病理、PET/CT、超聲醫(yī)學(xué)、腫瘤外科、微創(chuàng)介入等緊缺人才，提高癌癥診療水平，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治，逐步提高重點癌癥5年生存率，降低病死率。三是強化云南省腫瘤診療質(zhì)量控制中心功能，充分發(fā)揮云南省腫瘤診療質(zhì)量控制中心對全省腫瘤規(guī)范化診療的推動作用，依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)主導(dǎo)制定云南省常見、高發(fā)腫瘤病種診療規(guī)范以及腫瘤診療質(zhì)量控制指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)；指導(dǎo)各州(市)成立腫瘤診療質(zhì)量控制中心，構(gòu)建完整的腫瘤質(zhì)控體系，積極組織腫瘤診療規(guī)范及質(zhì)量控制理論和方法的培訓(xùn)，面向全省二級以上醫(yī)療機構(gòu)每年開展不少于2次的質(zhì)量控制活動，促進(jìn)云南省各級醫(yī)療機構(gòu)腫瘤規(guī)范化診療水平不斷提高。四是加強各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)在人群癌癥危險因素監(jiān)測干預(yù)、流行病學(xué)調(diào)查、信息管理等方面的能力建設(shè)。五是提高各級醫(yī)療機構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)、健康教育機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在癌癥篩查、綜合干預(yù)、宣傳教育等方面的能力。

4.3 繼續(xù)推進(jìn)腫瘤篩查，擴大早診早治項目覆蓋面

積極爭取國家早診早治項目，落實財政配套經(jīng)費，擴大癌癥篩查和早診早治覆蓋面，重點地區(qū)(如宣威、富源、安寧)、重點癌癥(如肺癌、女性惡性腫瘤、結(jié)直腸癌、食管癌)早診率達(dá)到55%。建設(shè)省級技術(shù)培訓(xùn)中心，加大培訓(xùn)力度，加強防癌體檢的規(guī)范化管理，增強醫(yī)務(wù)人員癌癥早診早治的意識和能力，推廣癌癥機會性篩查，提高醫(yī)院就診患者早診率。逐步建立政府指導(dǎo)、醫(yī)療機構(gòu)實施、健康管理機構(gòu)參與的腫瘤早診早治運行機制。

4.4 落實腫瘤登記制度，加強腫瘤登記工作

成立云南省癌癥中心腫瘤登記隨訪分中心，建立腫瘤病例信息監(jiān)測體系，整合醫(yī)療機構(gòu)與疾病預(yù)防控制機構(gòu)的資源，收集腫瘤臨床診治及預(yù)后信息，系統(tǒng)整理腫瘤登記、死因監(jiān)測、地理信息等相關(guān)數(shù)據(jù)，切實提高腫瘤登記工作質(zhì)量。逐年擴大腫瘤登記覆蓋面，力爭覆蓋全省30%以上人口，掌握全省各州(市)、縣癌癥發(fā)病和死亡情況，爭取于2020年繪制出云南省癌癥地圖，補全國家癌癥地圖。

4.5 大力開展科普宣傳，提高全民防癌意識

充分發(fā)揮廣播、電視等傳統(tǒng)媒體和互聯(lián)網(wǎng)、微博、微信等新媒體的作用，廣泛宣傳癌癥防治知識核心信息，普及戒煙限酒、合理膳食、適量運動和心理平衡等健康生活方式，提高群眾自我防控意識和能力。制作播放防癌公益廣告、專題節(jié)目、影視文藝作品、科普圖書等，充分利用衛(wèi)生相關(guān)節(jié)日紀(jì)念日開展宣傳教育活動。鼓勵社會組織和腫瘤防治機構(gòu)共同行動，建立防癌抗癌健康教育專家?guī)?，編制抗癌知識手冊，深入城鄉(xiāng)開展義診咨詢活動，設(shè)立咨詢熱線，為公民提供形式多樣、易學(xué)易懂的腫瘤防治科普知識。