朱寅 徐興明 沈?yàn)槠? 吳健強(qiáng) 吳駿

【摘要】 目的：探討前后聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者Rasmussen評(píng)分、ROM及感染發(fā)生率的影響。方法：選取2014年3月-2018年12月本院收治的40例脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組20例。對(duì)照組采用膝正中切口入路內(nèi)固定治療，觀察組采用前后聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）以及反復(fù)起坐實(shí)驗(yàn)（CRT）時(shí)間;同時(shí)記錄兩組術(shù)后感染的發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）;兩組術(shù)中出血量以及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率90.00%明顯高于對(duì)照組的55.00%（P<0.05）;觀察組患者ROM明顯大于對(duì)照組，CRT時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）;對(duì)照組患者術(shù)后感染率為5.00%，觀察組患者術(shù)后感染率為15.00%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：采用前后聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折患者，臨床效果明確，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，但需要避免發(fā)生術(shù)后感染。

【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺(tái)骨折 前后聯(lián)合入路 膝關(guān)節(jié)功能

[Abstract] Objective： To investigate the effect of anterior and posterior combined double plate internal fixation on Rasmussen score， ROM and infection rate of tibial plateau fracture. Method： A total of 40 patients with tibial plateau fracture admitted to our hospital from March 2014 to December 2018 were selected as the study objects. The patients were divided into control group and observation group by random number table method， with 20 cases in each group. The control group was treated with medial knee incision internal fixation， while the observation group was treated with anterior and posterior combined double plate internal fixation. Intraoperative blood loss， operative time， hospital stay， fracture healing time， excellent and good rate of knee joint， knee joint range of motion （ROM） and time of chair rising test （CRT） were compared between the two groups， the incidence of postoperative infection was also recorded and compared between the two groups. Result： The operation time of the observation group was longer than that of the control group， and the fracture healing time was shorter than that of the control group （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in intraoperative bleeding and hospital stay （P>0.05）. The excellent and good knee rate of the observation group was 90.00%， higher than 55.00% of the control group （P<0.05）. ROM in the observation group was significantly larger than that in the control group， and CRT time was significantly shorter than that in the control group （P<0.05）. The postoperative infection rate was 5.00% in the control group and 15.00% in the observation group， with no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The treatment of tibial plateau fracture with anterior and posterior combined double-plate internal fixation has clear clinical effect， better recovery of joint function， however， postoperative infection should be avoided.

[Key words] Tibial plateau fracture Anterior and posterior combined approach Knee joint function

First-authors address： Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Suzhou Hospital， Suzhou 215000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.004

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，脛骨平臺(tái)骨折往往由于高能損傷引起[1-2]。脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺(tái)受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變。由于脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，平臺(tái)中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折時(shí)常發(fā)生韌帶及半月板的損傷[3-4]。Schatzker將脛骨平臺(tái)骨折分為六種類(lèi)型，其中Schatzker Ⅴ、Ⅵ型為復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折。手術(shù)治療是目前臨床公認(rèn)的最具有治療效果的治療方式[5]。但采取何種手術(shù)入路方式一直備受學(xué)者們的爭(zhēng)議。手術(shù)的目的是為了更好地恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能。以往臨床對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療基本采用膝關(guān)節(jié)正中切口，雖然臨床效果確切，但脛骨前軟組織少，血運(yùn)差，同時(shí)前正中切口的手術(shù)視野也相對(duì)局限，諸多缺點(diǎn)使得學(xué)者們對(duì)脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)入路問(wèn)題的研究更加關(guān)注[6-7]。本研究采用前后聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折患者，觀察其運(yùn)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月-2018年12月本院收治的40例脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②均因外傷導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折;③無(wú)手術(shù)禁忌證且于本院進(jìn)行手術(shù)治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神、神經(jīng)類(lèi)疾病，認(rèn)知溝通障礙者;②合并肝心腦腎等重要器官器質(zhì)性病變或功能不全者;③合并骨結(jié)核、骨腫瘤者;④存在麻醉藥物過(guò)敏史者;⑤存在呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，每組20例。患者自愿參與本研究且簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用膝正中切口手術(shù)入路，采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，患肢大腿根部扎氣囊止血帶，術(shù)中保持患肢屈曲。全皮下層潛行分離，顯露骨折端，對(duì)骨折所致的血腫以及骨折機(jī)化組織進(jìn)行清除，運(yùn)用撬拔以及牽引等方法將骨折進(jìn)行間接復(fù)位，然后進(jìn)行解剖復(fù)位，加壓后以克氏針臨時(shí)固定。然后采用C型臂X光機(jī)進(jìn)行透視，檢查復(fù)位情況，看是否復(fù)位良好，若復(fù)位良好，則以鋼板固定。根據(jù)骨折的實(shí)際情況采用T型或L型鋼板將骨干與外髁進(jìn)行連接，最后螺絲固定。

1.2.2 觀察組 患者采用前后聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行骨折固定治療，采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，患肢大腿根部扎氣囊止血帶，術(shù)中保持患肢屈曲。前側(cè)入路切口近端沿關(guān)節(jié)間線近側(cè)向前繞過(guò)Gerdy結(jié)節(jié)后沿脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)延伸至外上髁。顯露脛骨外側(cè)髁，橫向切開(kāi)半月板下冠狀韌帶。清除血腫以及骨折機(jī)化組織，運(yùn)用撬拔以及牽引等方法將骨折進(jìn)行間接復(fù)位，然后進(jìn)行解剖復(fù)位，鋼板固定。后側(cè)切口需與前側(cè)切口皮膚距離大于7 cm，切口位于半腱肌后緣，沿腓腸肌與半腱肌的內(nèi)側(cè)頭肌肉間隙進(jìn)入，向外側(cè)牽開(kāi)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭以及其外側(cè)深面的脛神經(jīng)與腘窩血管，同時(shí)注意對(duì)大隱靜脈以及隱神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，向內(nèi)牽開(kāi)半腱肌。切開(kāi)半膜肌在后關(guān)節(jié)囊上的附著，骨膜下剝離，顯露骨折塊，橫行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，牽開(kāi)內(nèi)側(cè)半月板，顯露脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，將骨折塊遠(yuǎn)端精確復(fù)位，關(guān)節(jié)面即可復(fù)位。采用C型臂X光機(jī)進(jìn)行透視，檢查復(fù)位情況，看是否復(fù)位良好，若復(fù)位良好，則以鋼板固定。根據(jù)骨折的實(shí)際情況采用T型或L型鋼板將骨干與外髁進(jìn)行連接，最后螺絲固定。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后兩組患者均常規(guī)放置引流管，24～72 h內(nèi)拔除，常規(guī)抗感染治療，低分子肝素預(yù)防患者下肢靜脈血栓形成。根據(jù)患者的恢復(fù)情況酌情為患者制定功能鍛煉計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間。（2）比較兩組患者膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率，以Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)分27～30分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，≤9分為差[8]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（3）比較兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM），膝關(guān)節(jié)屈曲0°～130°。（4）比較兩組反復(fù)坐起實(shí)驗(yàn)（CRT）時(shí)間，測(cè)試方法為受試者從40 cm的椅子上連續(xù)快速站起坐下5次，記錄完成動(dòng)作的時(shí)間。（5）比較兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、文化程度、ASA分級(jí)、BMI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）;兩組術(shù)中出血量以及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較 觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為90.00%明顯高于對(duì)照組的55.00%（字2=6.144，P=0.013），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者ROM及CRT時(shí)間比較 觀察組患者ROM明顯大于對(duì)照組，CRT時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者出現(xiàn)1例術(shù)后感染，感染率為5.00%，觀察組患者出現(xiàn)2例淺表感染，1例深部感染，感染率為15.00%，兩組感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.111，P=0.292）。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折可由間接暴力或直接暴力引起。Schatzker將脛骨平臺(tái)骨折分為6型。其中較為復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折為Schatzker Ⅴ型及Schatzker Ⅵ型，Schatzker Ⅴ型即包括內(nèi)側(cè)平臺(tái)與外側(cè)平臺(tái)劈裂的雙髁骨折;Schatzker Ⅵ型即為同時(shí)有關(guān)節(jié)面骨折和干骺端骨折，脛骨髁部與骨干分離，即所謂的骨干-干骺端分離，通?；颊哂邢喈?dāng)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞、粉碎、壓縮及髁移位[9]。此兩種類(lèi)型的脛骨平臺(tái)骨折大多由高能量創(chuàng)傷所導(dǎo)致，骨折往往累及關(guān)節(jié)面、脛骨干以及整個(gè)脛骨平臺(tái)干骺端，且不穩(wěn)定[10-11]。因此必須進(jìn)行手術(shù)治療，以達(dá)到解剖復(fù)位，內(nèi)固定以及早期功能鍛煉的治療目的。

以往臨床對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療基本采用膝關(guān)節(jié)正中切口。對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折患者采用膝關(guān)節(jié)前正中切口入路，可使得大部分患者的骨折關(guān)節(jié)面獲得良好的復(fù)位并維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，然后對(duì)于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型的復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折，若采用前正中切口進(jìn)行手術(shù)入路，往往在手術(shù)視野上無(wú)法使醫(yī)務(wù)人員對(duì)骨折情況有更加直觀全面的了解，因而導(dǎo)致部分患者手術(shù)過(guò)程中無(wú)法對(duì)骨折部位進(jìn)行完全的解剖學(xué)復(fù)位，在一定程度上影響了患者的治療效果[12-13]。此外，在人體結(jié)構(gòu)上，人體脛骨近端軟組織覆蓋條件相對(duì)其他部位較差，若對(duì)后髁受累的脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行強(qiáng)迫復(fù)位，必然會(huì)導(dǎo)致患者因周?chē)∪饨M織以及其他軟組織被剝離而加大手術(shù)切口感染、局部組織壞死以及骨折不愈合等情況的發(fā)生，同時(shí)對(duì)周?chē)\(yùn)也會(huì)造成巨大的影響[14-15]。

前后側(cè)聯(lián)合入路治療脛骨平臺(tái)骨折是1994年臨床所提出，而后在臨床實(shí)踐中得以廣泛運(yùn)用[16]。前后側(cè)聯(lián)合入路可有效避開(kāi)患者脛骨前軟組織覆蓋匱乏區(qū)域以及缺血區(qū)域，前后兩個(gè)切口之間保持7 cm以上的皮膚橋，可有效避免軟組織的缺血壞死[17]。同時(shí)前后側(cè)入路可擴(kuò)大醫(yī)務(wù)人員的手術(shù)視野，更加直觀地了解患者骨折處的情況，前外側(cè)切口充分暴露外側(cè)脛骨平臺(tái)且外側(cè)有較豐富的肌肉組織可以較好的覆蓋鋼板，而內(nèi)側(cè)柱由于較表淺易暴露，因此后內(nèi)側(cè)小切口可獲得直視下的骨折復(fù)位。此外，既往研究結(jié)果也表明，前后側(cè)雙入路切口治療復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床效果更加顯著[18-19]。

在本研究中，觀察組患者采取前后側(cè)雙切口入路進(jìn)行手術(shù)治療，而對(duì)照組采用前正中切口入路。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)，治療后觀察組無(wú)論是在膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度還是在反復(fù)坐起實(shí)驗(yàn)時(shí)間等各項(xiàng)指標(biāo)上均要優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），這提示前后側(cè)雙切口聯(lián)合入路治療效果明確，同時(shí)也與既往文獻(xiàn)[20]研究結(jié)果相符合。此外，在本研究中，兩組術(shù)后感染情況無(wú)明顯差異，提示雙側(cè)入路手術(shù)安全性可靠[21]。

綜上所述，采用前后聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折患者，其臨床效果明確，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，但需要避免發(fā)生術(shù)后感染。

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（收稿日期：2019-09-29） （本文編輯：張爽）