陳 琛，張平安，王曉偉，趙海浪，王江峰

0 引言

脊髓損傷是骨科常見的疾病，臨床上多由脊柱損傷所致。隨著經(jīng)濟建設(shè)加快及交通工具普及，各類工業(yè)意外、交通事故發(fā)生率增加，導(dǎo)致脊髓損傷發(fā)生率明顯增加[1]，同時，打架斗毆所致的暴力傷也是常見的發(fā)病原因，因此，該病多見于中、青年男性人群。脊髓損傷往往可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，輕者可出現(xiàn)觸覺、運動功能的障礙，重者則可導(dǎo)致組織缺血，脊髓細(xì)胞壞死、軸突脫髓鞘、膠質(zhì)瘢痕形成等[2]，出現(xiàn)損傷節(jié)段以下肢體的嚴(yán)重運動感覺功能障礙甚至終身殘疾，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。近年來，雖然臨床治療脊髓損傷取得顯著進展，但其致殘率及致死率仍未得到有效控制[3]，如何有效促進神經(jīng)功能康復(fù)，降低疾病病死率，已成為醫(yī)學(xué)界較為棘手的問題。目前，隨著對脊髓損傷的發(fā)病及病理機制、康復(fù)預(yù)后及藥物治療方法研究的深入[4]，脊髓損傷患者的臨床療效也得到顯著提升。脊髓損傷常見的治療方法包括外科手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療等。外科治療主要以手術(shù)解除受損脊髓壓迫，促進殘余神經(jīng)恢復(fù)功能，但存在創(chuàng)傷大、步驟復(fù)雜等缺點[5]，因此，臨床效果并不理想?？祻?fù)訓(xùn)練是脊髓損傷常用的治療方法，能有效促進神經(jīng)重組，實現(xiàn)受損神經(jīng)的康復(fù)[6]。目前，神經(jīng)節(jié)苷脂在脊髓損傷中已有廣泛應(yīng)用，可顯著改善神經(jīng)功能[7]。且近年來大量研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練與神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合應(yīng)用能進一步提高脊髓損傷的臨床療效。本研究對兩種方案聯(lián)合用于脊髓損傷治療的效果進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年6月至2017年1月在我院接受治療的60例脊髓損傷患者作為本次研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：①滿足美國脊椎損傷學(xué)會(ASIA)關(guān)于脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT/MRI等影像學(xué)檢查證實；②接受椎管減壓、植骨融合術(shù)治療；③受傷前無合并脊柱疾病及其他嚴(yán)重創(chuàng)傷史；④年齡18～60歲；⑤自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴精神類疾病無法配合康復(fù)訓(xùn)練及治療；②伴有心腦血管系統(tǒng)以及肝、腎、肺等實質(zhì)性臟器嚴(yán)重疾??；③伴有血液、免疫、神經(jīng)等機體主要系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；④處于妊娠期或哺乳期。采用隨機數(shù)字法將其分為對照組(30例)和觀察組(30例)，兩組性別比例、年齡、病程、ASIA分級、受損部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)訓(xùn)練 兩組患者均給予康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，包括物理療法及作業(yè)療法等康復(fù)訓(xùn)練，具體步驟：①關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練：采用關(guān)節(jié)被動和主動訓(xùn)練模式，并結(jié)合患者身體狀況，以肘、肩、腕、膝等關(guān)節(jié)訓(xùn)練為主，開始多為被動訓(xùn)練，后期逐漸提高主動訓(xùn)練次數(shù)及強度，訓(xùn)練過程需維持脊柱的穩(wěn)定，預(yù)防訓(xùn)練損傷，每次訓(xùn)練持續(xù)30 min，2次/d；②運動康復(fù)訓(xùn)練：首先進行臥位運動訓(xùn)練，在保證正確臥位姿勢下，在床頭進行抬高坐起和起坐訓(xùn)練，同時結(jié)合翻身訓(xùn)練。后期可進一步實施坐立和站立的平衡訓(xùn)練，最終進行行走訓(xùn)練；③日常生活康復(fù)訓(xùn)練：每日對患者進行日常生活活動如：吃飯、穿衣、大小便、洗漱等訓(xùn)練，促進日常生活能力的恢復(fù)；④呼吸訓(xùn)練：評估患者的身體健康情況，進行腹式呼吸訓(xùn)練和抗阻力呼吸訓(xùn)練，以加強患者的呼吸功能，每次持續(xù)5 min，4次/d；⑤膀胱及肛門括約肌訓(xùn)練：采取間歇式導(dǎo)尿、刺激自行排尿等方式，訓(xùn)練膀胱收縮使其恢復(fù)正常排尿功能，同時指導(dǎo)患者進行提肛訓(xùn)練，加快肛門括約肌恢復(fù)。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

1.2.2 神經(jīng)節(jié)苷脂治療 觀察組患者在上述治療措施基礎(chǔ)上，給予靜脈滴注神經(jīng)節(jié)苷脂治療，將60 mg神經(jīng)節(jié)苷脂與100 ml生理鹽水混合靜脈滴注，1次/d。所有患者均連續(xù)治療2個療程，每4周為1個療程。于治療前后對臨床療效進行評價。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的臨床治療總有效率，臨床療效參考《臨床脊柱外科學(xué)》[9]擬定的標(biāo)準(zhǔn)進行評定，分為治愈、顯效、有效及無效，總有效率=(治愈率+顯效率+有效率)；②比較兩組患者治療前后血清中TNF-α、IL-8、IL-1β水平；③比較兩組患者的肌力恢復(fù)正常時間、住院時間及可離床行走時間；④比較兩組患者治療前后的運動、痛覺和觸覺功能ASIA評分；⑤比較兩組患者的胃腸道反應(yīng)、頭暈、嗜睡等藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 炎癥因子檢測 于治療前后抽取患者肘靜脈血2 ml，常溫下置于離心機中，并以3 000 r/min速度離心10 min，分離出血清后置于-80 ℃超低溫冰箱待測，采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法檢測血清各炎癥因子水平，所有步驟均嚴(yán)格參考試劑盒說明書進行，試劑盒由上海哈靈生物科技有限公司提供。

1.4.2 神經(jīng)功能評定 采用ASIA中關(guān)于脊髓損傷神經(jīng)功能恢復(fù)評定標(biāo)準(zhǔn)，分別對運動、痛覺及觸覺3個方面進行評分，①運動功能：選取四肢10塊肌肉，并分別對左右側(cè)功能進行評定，每塊肌肉共10分，每側(cè)5分，滿分為100分；②痛覺和觸覺：分別選取全身28處關(guān)鍵點，并分左右側(cè)進行評定，其中分為：缺失(0分)、障礙(1分)、正常(2分)，兩項指標(biāo)總分均為112分。各項指標(biāo)評分越高表示其功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組和對照組患者的治療總有效率分別為93.34%、73.33%，觀察組明顯高于對照組(χ2=4.89,P=0.02)。見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例，%)

2.2 兩組患者治療前后血清各炎癥因子水平比較 治療前兩組血清TNF-α、IL-8、IL-1β水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組上述指標(biāo)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

2.3 兩組患者康復(fù)效果指標(biāo)比較 觀察組患者的肌力恢復(fù)正常時間、住院時間及可離床行走時間均較對照組縮短(P<0.01)。見表4。

表3 兩組患者治療前后血清各炎癥因子水平比較

表4 兩組患者康復(fù)效果指標(biāo)比較(d)

2.4 兩組患者治療前后各神經(jīng)功能指標(biāo)ASIA評分比較 治療前，兩組運動、痛覺及觸覺ASIA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組運動、痛覺及觸覺ASIA評分明顯高于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組治療前后各神經(jīng)功能指標(biāo)ASIA評分比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組共出現(xiàn)1例頭暈和1例惡心，程度均較輕微，總不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%；對照組共出現(xiàn)1例頭暈、2例嗜睡和1例惡心，總不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

脊髓損傷作為骨科常見疾病，具有較高的致殘率，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，且近年來發(fā)生率明顯增加。脊髓損傷一旦發(fā)生，?？蓪?dǎo)致患者各種感覺及運動功能的異常，出現(xiàn)損傷平面以下的肢體癱瘓，甚至可導(dǎo)致大小便失禁及日常生活能力的喪失。研究顯示，目前臨床沒有脊髓損傷的特效治療方案，極少有患者達到完全治愈[10]，因此，如何提高脊髓損傷的療效已成為較為棘手的問題。外科手術(shù)通過減壓解除脊髓壓迫，促進神經(jīng)殘存功能恢復(fù)，同時還可提高脊柱穩(wěn)定性，降低后期脊髓的繼發(fā)損傷[11]。近年來隨著顯微手術(shù)的快速發(fā)展，神經(jīng)手術(shù)的精確度及療效也顯著提升，但仍無法有效解決手術(shù)引起的繼發(fā)性損傷，因此，僅靠手術(shù)治療的效果不佳。

研究顯示，脊髓損傷患者神經(jīng)功能的最佳康復(fù)時間集中在術(shù)后2～6個月內(nèi)[12]，該階段有效的康復(fù)訓(xùn)練及治療措施能較好地促進神經(jīng)功能的重建和重組，實現(xiàn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[13]。目前，系統(tǒng)性的康復(fù)訓(xùn)練在脊髓損傷術(shù)后應(yīng)用廣泛，其中，關(guān)節(jié)及運動功能的訓(xùn)練可有效預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)強直、肌肉萎縮發(fā)生。日常生活能力及呼吸訓(xùn)練能明顯改善患者的生活質(zhì)量，預(yù)防呼吸道感染。膀胱及肛門括約肌的康復(fù)訓(xùn)練，不僅使患者恢復(fù)正常大小便能力，還可預(yù)防泌尿道感染。研究表明，系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練能明顯促進脊髓損傷患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高疾病預(yù)后質(zhì)量[14]。近年來，對于脊髓損傷治療及康復(fù)，神經(jīng)功能恢復(fù)中細(xì)胞及分子作用機制受到了臨床高度關(guān)注。原發(fā)性損傷患者常由于外界壓迫和出血所致，且多集中在損傷后4 h內(nèi)[15]，而繼發(fā)性損傷患者則在損傷后很長段時間內(nèi)均可發(fā)生，且受水腫、神經(jīng)缺血、炎癥反應(yīng)、鈣離子溢出、谷氨酸受體過度興奮及過氧化作用等因素影響，共同導(dǎo)致脊髓毒副作用發(fā)生，屬于細(xì)胞及分子主動參與調(diào)控過程，存在明顯的可逆性，因此，強化對繼發(fā)性損傷的預(yù)防，對提高患者療效及預(yù)后至關(guān)重要。神經(jīng)節(jié)苷脂是一種含唾液酸的鞘糖脂，本身作為細(xì)胞膜的構(gòu)成成分，在中樞神經(jīng)組織含量較高，是腦神經(jīng)發(fā)育的必要物質(zhì)。目前，神經(jīng)節(jié)苷脂在脊髓損傷中的應(yīng)用廣泛，研究顯示，其能有效促進神經(jīng)細(xì)胞的分化和軸突再生，保護細(xì)胞膜，增強神經(jīng)功能的可塑性恢復(fù)[16]。研究還發(fā)現(xiàn)其能保護神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶活性，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外離子平衡，抑制興奮性氨基酸的毒副作用，降低Ca2+內(nèi)流，進而避免胞內(nèi)Ca2+過高現(xiàn)象[17]。且可以抗自由基及抑制脂質(zhì)的過氧化反應(yīng)，有效避免后期的繼發(fā)性損傷。研究顯示，相比其他脊髓損傷治療藥物，神經(jīng)節(jié)苷脂具有如下特點：①本身為細(xì)胞膜的組成成分；②容易透過血腦屏障維持損傷部位的血藥濃度；③機體耐受性好且不良反應(yīng)低；④給藥途徑多樣[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率明顯高于對照組，各項康復(fù)指標(biāo)恢復(fù)時間均低于對照組，且治療后觀察組的運動、痛覺及觸覺ASIA評分均明顯高于對照組，同時不良反應(yīng)較少，表明聯(lián)合治療可有效促進患者的神經(jīng)功能恢復(fù)及改善患者的預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的各炎癥因子水平明顯降低且低于對照組，表明聯(lián)合治療還可減少炎癥發(fā)生，預(yù)防繼發(fā)性損傷，可能與其能較好促進神經(jīng)功能及生活質(zhì)量恢復(fù)、提高機體自身免疫力有關(guān)。

綜上所述，神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能明顯提高脊髓損傷的治療療效，抑制炎癥反應(yīng)發(fā)生，促進患者的神經(jīng)功能康復(fù)，且治療不良反應(yīng)少，安全性高，具有較高的應(yīng)用價值，值得在臨床推廣。