魏麗娜，李恩澤，李祥鵬，王 志，李婭娟，王 琳，馬 霖

0 引言

自1990年美國專家首次提出藥學監(jiān)護(Pharmaceutical care)理念至今[1]，藥師在患者治療及監(jiān)護中的重要性越來越受到醫(yī)護人員認可。尤其是近年來藥物相關性不良事件導致患者住院時間延長、患者死亡率升高以及無效性治療費用增加等問題，臨床藥師在醫(yī)囑審核和患者監(jiān)護中的地位越來越受到重視。腎臟病患者由于其特殊的疾病特點，藥物的代謝及排泄功能受到影響，因此，這部分患者的醫(yī)囑審核十分重要。筆者作為腎內科的臨床藥師，對2015-2017年進行干預的272項問題醫(yī)囑進行了整理，希望對一線工作的臨床藥師起到一定的參考和借鑒意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源 利用“醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”對腎內科在院患者已開具的醫(yī)囑進行審核，臨床藥師通過參與醫(yī)療查房、查閱病歷及輔助檢查，結合指南及文獻檢索證據，將發(fā)現的疑似不合理醫(yī)囑進行記錄，臨床藥師向醫(yī)師提供相應的循證證據，并與臨床醫(yī)師及時溝通，將問題醫(yī)囑及是否有效干預的情況記錄在《腎內科醫(yī)囑審核記錄》中。

1.2 臨床資料收集 提取《醫(yī)囑審核記錄》中的住院號、姓名、性別、年齡、臨床診斷、干預日期、藥物名稱、問題類型、提供循證證據級別、是否有效干預等信息，以及“醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”中患者的用藥品種數、接受用藥干預的醫(yī)師職稱等相關信息。

1.3 數據提取方法 年齡：實際住院時的年齡；干預年份：醫(yī)囑干預日期對應年份；臨床診斷：第一出院臨床診斷；問題醫(yī)囑類型：根據《處方管理辦法》中對不合理醫(yī)囑的定義，結合臨床實踐進行分類；有效干預：是指干預成功，醫(yī)師對藥師用藥意見表示接受，并落實在醫(yī)囑中；有效干預例數：醫(yī)生接受藥師建議并修改的醫(yī)囑例數；循證證據級別：用藥干預時提供的相關文獻材料的證據級別；干預醫(yī)師職稱：發(fā)現用藥干預時溝通的聘任醫(yī)師職稱。

2 結果

2.1 藥學干預的一般情況 提取腎內科《醫(yī)囑審核記錄》中用藥干預日期在2015年1月至2017年12月間的272例醫(yī)囑相關信息，其中有效用藥干預168例，平均有效干預率為61.76%。各干預年份間用藥品種數(P<0.033)、有效干預率(P<0.007)差異有統(tǒng)計學意義。其中男性患者占總干預例數的59.19%，年齡19～59歲占56.62%，用藥品種數6～10種占50.74%，慢性腎臟病患者占56.62%。提示男性、中老年人群、慢性腎臟病患者在腎內科臨床不合理用藥干預中占較高比例，這與腎內科的主要疾病譜相符。見表1。

2.2 問題醫(yī)囑干預情況 對各年份間有效干預的影響因素(包括問題醫(yī)囑類型、循證證據級別、干預醫(yī)師職稱等)數據進行亞組分析，比較3年間各亞組有效干預例數差異性，結果顯示，藥師干預的循證證據級別(P<0.027)、接受干預的醫(yī)師職稱(P<0.007)存在顯著性差異，其中藥師提供A級證據比例從61.25%(2015年)升至77.55%(2017年)，有效干預中主任醫(yī)師比例從25.0%(2015年)升至33.33%(2017年)。見表2。

2.3 不合理用藥情況分析 按照問題醫(yī)囑中所涉及的藥物通用名、主要問題醫(yī)囑類型及用藥干預建議進行分類整理，將主要內容進行匯總。見表3。

2.4 用藥干預影響因素分析 將是否有效用藥干預作為因變量，以患者年齡、性別、用藥品種數、問題醫(yī)囑類型、循證證據級別、干預醫(yī)師職稱等影響因素[4-5]作為自變量進行Logistic多元回歸分析，結果顯示：A級證據與有效用藥干預呈正相關(P=0.03，OR=1.882)，干預經驗不足(干預年份2015)(P=0.025，OR=0.434)、醫(yī)師職稱級別高(副主任醫(yī)師)(P=0.038，OR=0.393)與有效用藥干預呈負相關，差異有統(tǒng)計學意義。見表4。

3 討論

如何實現醫(yī)囑的有效干預，切實提高臨床藥師在臨床藥物治療中的地位，是廣大臨床藥師，尤其是剛剛進入臨床工作的藥師們亟待解決的問題[6-7]。筆者總結2011年以來在腎內科查房經驗，發(fā)現腎內科疾病以慢性病為主，病程長、中老年居多、聯用藥品種多[8-9]為主要特點，包括同時需監(jiān)護細胞毒類藥物及需根據腎臟功能減退劑量藥物。在傳統(tǒng)醫(yī)囑審核模式下，藥師僅能看到患者的臨床診斷和所用藥物，而對患者的病史、過敏史、實驗室指標、用藥依從性、藥物治療效果等患者具體信息知之甚少，導致醫(yī)囑審核的局限性和不準確性。而臨床藥師通過床旁問診，能夠詳細掌握患者全面的藥物治療信息，觀察藥物治療的效果、不良反應，從而提供有針對性的監(jiān)護計劃和個體化的藥物治療建議，干預的針對性更強，可以實現患者的全程用藥監(jiān)護[10-12]。

表1 研究人群的一般特征[2](例)

表2 各干預年份不合理醫(yī)囑干預情況(例)

表3 醫(yī)囑審核中出現的不適宜用藥情況[6]

表4 有效干預影響因素的相關性分析

通過問題醫(yī)囑干預情況進行總結，我們將對工作模式具有借鑒意義的問題總結如下：①有效用藥干預的影響因素包括豐富的工作經驗、高質量的循證證據、加強對用藥品種>5種患者的用藥監(jiān)護、選擇合適的醫(yī)師開展有效溝通。②慢性腎臟病患者、男性、中老年人、用藥品種6～10種是用藥干預的重點人群，提示在腎內科應對以上人群加強監(jiān)護；③主治及以下醫(yī)師在病區(qū)患者治療中擔負重要責任，有效溝通方式配合高循證級別證據，更容易實現醫(yī)囑的有效干預，同時也要提高自身業(yè)務水平，爭取獲得高級別職稱醫(yī)師的認可。④隨著工作不斷深入，我們將醫(yī)囑干預的形式由事后干預改為事前干預，即在參與臨床醫(yī)師查房時直接提出用藥監(jiān)護和方案調整的建議，實踐表明，事前干預比事后干預的接受率更高，更能體現臨床藥師在治療團隊中的價值，同時很好地規(guī)避了醫(yī)囑干預對于醫(yī)師權威性的挑戰(zhàn)，受到了醫(yī)師和患者的普遍認可。

對于醫(yī)囑干預失敗的案例，我們總結了幾個典型問題：①疾病治療方案有爭議：對消化道出血合并下肢靜脈血栓的患者，藥師建議停用止血藥物，醫(yī)師權衡患者出血及栓塞風險后未采納。②中藥注射液溶媒問題：在腎病綜合征患者應用銀杏達莫注射液時，臨床藥師建議溶媒劑量500 ml，臨床醫(yī)師考慮臨床未發(fā)現微粒栓塞損傷，且患者水腫嚴重而未采納。③醫(yī)師職稱限制：在主治醫(yī)師查房過程中存在此問題，下級醫(yī)師不敢擅自修改上級醫(yī)師醫(yī)囑，建議與上級醫(yī)師直接溝通解決。

在醫(yī)囑審核中我們也發(fā)現了一些不足之處，目前用藥干預中以用藥劑量調整為主，這與腎內科疾病特點相關，但也與臨床藥師對于藥物相互作用了解不足有關，今后應加強此方面的用藥監(jiān)護意識[13]。另外，臨床藥師對患者干預后的隨訪缺乏記錄，缺乏能用于評價臨床藥師作用的客觀性數據指標，目前我們已開始著手數據收集工作[14]。希望能有更多的有關臨床藥師干預效果的多中心隨機對照研究報告，建立我國臨床藥師標準化工作流程，以推動臨床藥師工作的深入開展。