劉柳青，劉雁峰

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院婦科,北京100700)

卵巢儲備功能下降(DOR)是指卵巢內存留的可募集的卵泡數量減少和(或)卵母細胞質量下降，在較大年齡女性(尤其是45歲以后)為正常的生理現象，而在40歲以前則被稱為病理性DOR[1]。后者會導致生育能力降低或過早絕經的傾向，部分患者在40歲之前出現月經量少、月經稀發(fā)甚至閉經、異常子宮出血、排卵障礙、不孕和圍絕經期表現等情況。若不及時干預，可在1～6年內發(fā)展為卵巢功能衰竭[2]。DOR的人群發(fā)病率為1%～3%，近年來由于自然環(huán)境的污染，女性社會角色的變化及由此帶來的女性生活方式的改變、精神壓力的增加等因素，DOR發(fā)病率也呈上升趨勢[3]。因此，對DOR進行及早干預、扭轉卵巢功能下降的趨勢，是當今生殖醫(yī)學研究的熱點問題。

目前西醫(yī)治療DOR以激素替代治療、促排卵治療和人工輔助生殖技術為主。激素替代治療(HRT)能迅速改善低性激素引起的各種癥狀，但其使用存在諸多禁忌，停藥后很多患者仍恢復到之前的低性激素狀態(tài)[4]，且長期使用存在一定的副作用，如增加子宮內膜病變、乳腺癌、中風等疾病的發(fā)病風險。

中醫(yī)古籍中未見與卵巢儲備功能下降相對應的病名。根據DOR患者經常出現出的月經異常及類絕經癥狀等臨床表現，該病當屬于中醫(yī)學“月經量少”“月經后期”“月經先后不定期”“崩漏”“閉經”“絕經前后諸證”等月經病及“婦人臟躁”“不孕癥”等婦科雜病范疇?；谥嗅t(yī)理論，從整體角度認識卵巢儲備功能下降，進行辨證論治，往往能取得良好的治療效果?，F將當今中醫(yī)對DOR的主要認識和治療方法綜述如下。

1 病因病機認識

1.1 腎虛 腎為先天之本，藏精主生殖。生殖系統(tǒng)的疾病、生育能力的下降多責于腎?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分赋觯骸芭印叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子?！盵5]2腎精、腎氣調節(jié)天癸的盛衰，決定了生育能力的有無。因此，現代許多學者重視從腎虛角度認識卵巢儲備功能下降，認為本病病機的實質與腎精不足、腎氣虧虛密切相關[6-9]。如尤昭玲認為，腎虛精虧是本病的根本病機，腎氣虛損可致卵巢儲備功能下降[3]。

腎為水火之宅，內寓元陰元陽，腎陰或腎陽的偏衰均可引起卵巢功能的下降。腎陰不足，則天癸乏源，血?？仗摚绊懻５脑陆泚沓奔笆茉?。正如《醫(yī)學正傳·婦人科》所說：“月經全借腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸……若不早治，漸而至閉塞不通[10]340”。腎水不足時，虛火內生，灼燒陰液，可致月經量少、月經后期；虛火擾動血海，又可造成月經先期，甚則不孕[11]。因此學者提出，腎陰虧虛是DOR的主要病機[12]。夏桂成認為DOR患者的病理本質是腎中陰陽的失調，尤其以腎陰偏虛、癸水不足為主[13]。

亦有學者指出，腎陽不足亦是DOR的病機之一。腎陽有溫煦、蒸騰和氣化的功能。腎陽不足，命門火衰，則沖任虛寒，難以成孕。如何嘉琳等[14]指出，腎陽虛衰，虛寒內生，則氣化升騰受阻，沖任、胞宮失溫，血脈失和，影響卵泡正常發(fā)育，導致本病。

1.2 肝腎不足 肝藏血，與腎同居于下焦，共同主司生殖功能。因婦人以血為本，經、孕、產、乳數傷于血，故陰常不足而陽常有余。肝為血海，肝血不足，則胞宮失于濡養(yǎng)，難以正常行經、孕育胎兒。肝腎乙癸同源，兩者有精血互生的密切關系，故肝血不足常與腎虛精虧相伴出現，而成肝腎精血不足之證?，F代女性往往因熬夜晚睡、過度勞累而消耗精血，引起月經量少，甚則血枯經閉；而肝腎精血不足，易致肝陽失涵，化火而消爍津液，造成血液黏稠，引起沖任及胞絡的瘀阻，導致月經的異常和生育障礙。故DOR亦可見肝腎不足之病機，此時除了生殖系統(tǒng)的異常，又可伴見頭暈耳鳴、潮熱汗出等肝腎陰虛、肝陽上亢之癥[15]。

1.3 腎虛血瘀 營血充盈沖任二脈、榮養(yǎng)胞宮，月事方能以時而下。營血的充足和血行的通暢是維持正常月經和生育功能的重要條件。腎陰、腎陽的不足均可引起血行不暢，造成瘀血內阻于沖任、胞宮，形成腎虛血瘀的病機，導致月經量少、月經后期、閉經，甚則不孕。孫園園等[16]指出，腎氣虛可致血行遲滯、沖任瘀阻；腎陽虛則血脈失煦、凝滯成瘀；腎陰虛則虛熱傷津、血液黏滯。龔曉等[17]亦認為，血瘀和腎虛相互影響，并認為“腎虛血瘀”是本病發(fā)生發(fā)展的根本原因。

1.4 腎虛肝郁 肝主疏泄，與情志關系密切。因婦人經、孕、產、乳耗傷陰血，肝體不足，則疏泄之職易于失調，加之女性心思細膩、常見情志郁結，故有“有余于氣，不足于血”[18]129的特點?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“女子以肝為先天，陰性凝結，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯?！盵19]430肝氣郁結，失于疏泄，可致沖任氣機不暢，引起月經異常甚則閉經、不孕。“氣為血之帥”，肝氣郁滯甚可致血瘀，亦可引起月經及生育的問題。肝氣郁結?？赏ㄟ^對腎的影響造成月經病，如《傅青主女科·調經》所言：“夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣。”[20]20很多研究者從肝郁腎虛角度認識本病。DOR以肝腎精血虧虛為本，肝失濡養(yǎng)則易疏泄失職，又因現代女性普遍精神壓力較大，易造成情志不舒、肝氣郁結，而致腎虛肝郁之證[21-22]。

1.5 脾腎兩虛 脾為后天之本，氣血生化之源，主運化水谷和水濕。脾胃將水谷精微化生為氣血滋養(yǎng)天癸，充盈胞宮血海，即《類證治裁》所謂：“沖任皆奇經，而血之生化由脾胃。”[23]1202脾胃虛弱，失于健運，則氣血生化乏源，胞宮失于充盈，而有月經量少、月經后期；脾氣虛失于統(tǒng)攝，則易月經過多、經期延長甚至崩漏；脾虛無力運化水濕則痰飲內生，壅滯于沖任，導致胞宮藏瀉失常，引起月經后期、閉經、不孕等癥；后天之本不能奉養(yǎng)先天，天癸失于滋養(yǎng)，脾腎兩虛，更加影響生育功能?，F代女性工作繁忙，憂思較多，更易傷及脾胃；且生活節(jié)奏快或盲目減肥節(jié)食，飲食失節(jié)，加重脾胃虛損；加之脾腎二臟關系密切，在DOR患者往往出現脾腎兩虛的情況。不少研究者認為[24-26]，脾腎在女性月經及卵巢功能的調節(jié)過程中起著主導作用，若脾腎陽虛，則可導致水濕內停，濕邪阻滯，造成月經量少、月經愆期[27]；若出現痰濕內阻，則會影響腎中精氣化生，導致DOR[26]。而尤昭玲[3]強調天癸受后天水谷精微的滋養(yǎng)，故可借助后天脾胃水谷精微充填轉化腎精腎氣從而治療DOR。

1.6 心腎不交 《素問·評熱病論》云：“月事不來者，胞脈閉也。胞脈者屬心而絡于胞中。今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也?！盵5]67《仁齋直指方論》曰：“血藏于肝，流注子臟，而主其血者在心?！盵28]739由此可見，胞宮通過胞脈與心聯(lián)系，奉養(yǎng)胞宮的血由心所主。而心居上焦主火，腎居下焦主水，心腎相交，上下交通，水火相濟，則能維持陰陽平衡、月事如常。若心氣不能下通于腎，胞脈閉阻，則見月經后期、月經量少、閉經、不孕等癥。叢慧芳認為，女子的胞宮為心腎相交之地、陰陽相合之所、經孕之源，卵巢儲備功能發(fā)生的基本病機為心腎不交于胞宮之地[29]。呂晶武[30]、劉玉蘭[15]等亦認為心腎不交是DOR的重要病機之一，心腎交合，水火既濟，才能使生殖軸發(fā)揮正常的調節(jié)功能；心腎不交，生殖軸紊亂，則出現DOR諸癥。

綜合以上論述可以看出，卵巢儲備功能下降病機較為復雜，涉及腎、肝、心、脾等多個臟腑，以腎虛為本，與肝、心、脾多臟的氣血虛損和功能紊亂有關，常夾雜痰濕、血瘀等病理因素，表現為腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能失調[31]。

2 證型分布特點

不少學者從實際出發(fā)，采取流行病學調查的方法，對本病的證型特點進行了研究。馬雯雯等[32]調查發(fā)現，腎虛肝郁證為最常見的證型，其次是脾腎兩虛證和腎虛血瘀證，腎陰陽兩虛證和肝腎陰虛證則較為少見。張曉芬等[33]通過調查DOR患者的常見癥狀并進行聚類分析，得出常見證型為肝郁腎虛證、腎陽虛證、肝腎陰虛證。張珊珊等[34]調查了有再生育需求的152例DOR患者并判定他們的中醫(yī)證候類型，發(fā)現出現最多的是肝腎陰虛型，其次為脾腎陽虛型、血枯血瘀型等。欒雪薇[35]亦采取癥狀調查、聚類分析的方法，總結出DOR的常見中醫(yī)證型為脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、腎虛肝郁證和血枯瘀阻證?？傊?，腎虛證是本病的常見基本證型，可分為腎陰虛證、腎陽虛證、腎陰陽兩虛證；又多與其他證型兼夾，臨床常見肝腎陰虛、腎虛血瘀、腎虛肝郁、脾腎兩虛等證。

亦有研究從中醫(yī)體質角度認識本病的不同類型，通過調查發(fā)現，DOR患者以陰虛質較為多見(包括腎陰虛和肝陰虛)，其次為氣郁質和血虛質[11]。這一結論與上述證型調查的結論基本一致。

3 中醫(yī)治療方法

3.1 中藥治療

3.1.1 補腎填精法 由于卵巢儲備功能下降以腎虛為根本病機，故臨床上多采取補腎填精作為基本治法。苗飛飛等[31]以滋陰補腎為主的調經湯聯(lián)合芬嗎通治療腎陰虛型DOR患者35例，發(fā)現治療組的E2、FSH及子宮動脈血流流速、阻力指數降低均得到改善，且明顯優(yōu)于單用芬嗎通組。武穎等[12]觀察滋陰補腎湯方在IVF-ET中對DOR患者的干預作用，發(fā)現中藥能有效改善DOR患者的FSH/LH和AMH水平，且優(yōu)于西藥組。

亦有研究觀察溫腎填精中成藥治療DOR的治療效果。臨床觀察顯示，定坤丹能有效改善DOR患者的血清性激素、平均卵巢體積、中醫(yī)臨床證候積分、AMH、AFC等指標[7]；麒麟丸能提高行IVF-ET的DOR患者的平均獲卵數和妊娠率，有助于改善IVF-ET治療結局[36]。

而肝腎乙癸同源、精血互生，肝腎陰虛常相伴而見，治療時滋腎補肝往往并行。金莎莎[37]觀察滋補肝腎法治療肝腎陰虛型DOR所致的月經過少，結果顯示，滋補肝腎中藥能有效增加月經血量、改善臨床癥狀及血清性激素水平。

3.1.2 補腎活血法 補腎法與養(yǎng)血活血法同用是臨床上較為常見的治法。許小鳳等[38]用補腎活血沖劑治療腎虛血瘀的DOR患者，發(fā)現服用補腎活血中藥后患者INHB、E2、FSH、LH、OVF、RI、癥狀體征積分均有顯著性改變，與正常組差異無統(tǒng)計學意義。萬凌屹[39]、趙井苓[40]、龔曉[17]等運用補腎活血中藥治療DOR，在改善臨床癥狀、血清性激素、卵巢基質血流參數和調節(jié)月經周期方面取得了較好的效果。

3.1.3 補腎疏肝法 補腎疏肝法亦是治療DOR的常用方法。劉莉莉等[41]運用滋陰疏肝湯聯(lián)合黃體酮膠囊治療DOR不孕不育患者，能有效改善患者中醫(yī)證候積分、血清性激素水平和卵巢基質血流參數，且療效優(yōu)于單用黃體酮組。李麗美等觀察有補腎疏肝作用的加減益經湯對腎虛肝郁證DOR患者的治療作用，發(fā)現本方有助于改善臨床癥狀、提高妊娠率[42]，并能改善血清性激素水平、增加AFC[4]。

另一方面，如《類證治裁》所言：“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和……”、“凡肝陰不足，必得腎水以滋之，血液以濡之，味取甘涼，或主辛潤，務遂其條暢之性，則郁者舒矣”[23]1008。故有醫(yī)家從柔肝養(yǎng)肝、滋水涵木的角度條達肝氣，治療肝氣郁結的情況。如金哲治療卵巢儲備功能下降，以補腎填精、涵養(yǎng)癸水為基礎，加以養(yǎng)血柔肝之品滋水涵木，如白芍、郁金、月季花、首烏藤等，以達補腎疏肝之效[21]。

3.1.4 脾腎雙補法 脾腎兩臟分別為后天、先天之本，有“先天生后天，后天養(yǎng)先天”的關系。正如《傅青主女科》所言：“補后天之脾，正所以補先天之腎也。”[20]46現代臨床上，武權生、齊聰等常采取補腎健脾之法治療本病[25-26]。多項臨床研究表明，脾腎雙補法治療DOR可取得良好療效。張越等[24]用自擬補腎健脾加減方治療脾腎虛弱的DOR患者，能有效改善患者的中醫(yī)證候積分、性激素水平、基礎竇卵泡數，提高IVF-ET的胚胎種植率、臨床妊娠率，且優(yōu)于芬嗎通組。顧萬、陳博等[43-44]運用補腎調經湯治療DOR，可有效調節(jié)患者月經情況，改善中醫(yī)證候積分、性激素水平、竇卵泡數、卵巢橫截面積、卵巢基質血流參數等指標。

3.1.5 交通心腎法 臨床上常見表現為心煩、心悸、失眠等證屬心腎不交的DOR患者，故滋腎清心、交通心腎亦是常用的治法。劉秀春[29]觀察叢慧芳教授經驗方滋腎清心飲(以黃連阿膠湯、益經湯為主方)對卵巢儲備功能下降患者的療效，經治后患者中醫(yī)證候積分和血清性激素水平均有明顯改善。呂晶武[30]采取滋腎清心湯治療30例DOR患者，患者服藥3個月經周期后，血清性激素可見明顯改善。

3.1.6 周期療法 由于月經每月定期來潮，胞宮周期性藏瀉，氣血盈虧、陰陽消長亦呈周期性變化，故現代很多醫(yī)家提出中藥調周序貫療法，以順應月經周期中不同時期的生理特點，有針對性地用藥治療[45-46]。夏桂成提出，行經期以排瘀除舊為主；經后期以滋陰為主；經間期補腎活血，促進排卵；經前期補腎助陽，調理肝脾[46]。諸多臨床工作者以此為理論基礎指導臨床用藥，收效良好。

3.2 針灸治療 除了口服中藥，針灸治療對DOR患者亦有積極作用。李曉彤[47]運用調經促孕針法治療DOR患者20例，發(fā)現針刺能改善DOR患者的血清性激素水平，增加AFC，改善月經情況及焦慮情緒。唐文龍等[48]使用經脈排刺治療陰陽兩虛型DOR患者，通過對比相關指標在治療前、治療6個月、治療結束后6個月的差異，發(fā)現經脈排刺法能夠改善中醫(yī)癥狀積分、月經情況、性激素水平，且具有更加穩(wěn)定的遠期療效。牛永勤等[49]采取針刺與艾灸聯(lián)合的方法治療DOR，可明顯改善垂體性激素、AMH、AFC、MOD等指標，并能增加西藥的療效。

4 總結

卵巢儲備功能下降是臨床常見的生殖內分泌紊亂性疾病，以FSH升高、FSH/LH升高、AMH下降、AFC減少為基本特征，可伴見月經異常、不孕、圍絕經期癥狀等臨床表現。中醫(yī)主要從腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調的角度認識本病，以腎虛為基本病機，以腎、肝、心、脾多臟腑的氣血虛損和功能失調為中心，以痰濕、瘀血為常見病理因素。臨床上，常見腎虛、腎虛肝郁、肝腎不足、腎虛血瘀、脾腎兩虛等主要證型。治療方面，補腎填精、滋腎疏肝、滋補肝腎、補腎活血、脾腎雙補、交通心腎、調周法等方法均可收獲良好療效，針灸亦有較好的治療作用。