曲璇,劉曉紅

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

世界范圍內(nèi)不同發(fā)展水平的國家和地區(qū)都面臨著嚴(yán)重的人口老齡化問題，而我國老齡化形勢(shì)更加嚴(yán)峻，中國國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的2017年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)中，截至2017年底，全國65歲及以上老年人口15831萬人，占總?cè)丝诘?1.4%。老年人群有其特殊的醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，包括生理功能衰退、儲(chǔ)備能力下降，多種慢性病和老年綜合征共存(MCC)，常見老年問題/綜合征包括視力下降、聽力下降、營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥、衰弱、尿失禁、慢性便秘、慢性疼痛、多重用藥、步態(tài)異常與跌倒、癡呆、焦慮、抑郁、帕金森癥等。其中部分老年人的內(nèi)在功能(包括軀體功能和認(rèn)知功能)逐漸減退，日常生活活動(dòng)受損，無法生活自理，環(huán)境中的危險(xiǎn)因素也導(dǎo)致跌倒等不良事件明顯增加。未來20年，全球人均期望壽命還會(huì)再增加5歲，失能老年人群的規(guī)模不斷擴(kuò)大，以急性器官疾病為中心的傳統(tǒng)醫(yī)療模式已經(jīng)不能再適應(yīng)這種人口學(xué)模式轉(zhuǎn)變。目前的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)及科室發(fā)展呈?？苹栽\治急性病為主。而致殘、致死的主要病因不再是急性傳染性疾病，而是難以治愈的慢性病。對(duì)于一位高齡老人，精準(zhǔn)調(diào)整血糖、血壓指標(biāo)并不會(huì)使其有改善的感受，就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度不高，醫(yī)療費(fèi)用高昂。面對(duì)老年患者，醫(yī)師常常缺乏成就感。

人口老齡化使得醫(yī)療費(fèi)用急劇增長(zhǎng)，根據(jù)經(jīng)合組織國家用于測(cè)算衛(wèi)生總費(fèi)用的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型，我國60歲以上人口的人均醫(yī)療費(fèi)用是60歲以下人口的4.6倍[1]。美國醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)顯示老年患者占住院天數(shù)的50%以上，每年花費(fèi)超過1萬億美元[2]。

老年醫(yī)學(xué)是及早預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和治療老年相關(guān)問題，最大限度地維持老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，減輕老年人因殘障和疾病所遭受的痛苦，為生命末期提供系統(tǒng)性醫(yī)護(hù)支持。老年醫(yī)學(xué)的服務(wù)重點(diǎn)人群是高齡、失能、共病的老年人群。老年醫(yī)學(xué)發(fā)展至今已有百年歷史，但在國內(nèi)仍是新興學(xué)科?，F(xiàn)代老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系正在從以疾病為中心的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)向以老年人需求為中心的綜合模式，摒棄?？扑槠尼t(yī)療。

在老年醫(yī)學(xué)中，尤其重視識(shí)別衰弱，衰弱是人體多系統(tǒng)生理功能和儲(chǔ)備能力下降，維持穩(wěn)態(tài)的能力下降，抗逆力不足以抗衡應(yīng)激源打擊的過程。衰弱是尿失禁、跌倒、譫妄和抑郁等老年綜合征共同危險(xiǎn)因素，使其發(fā)生失能、住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，長(zhǎng)期照護(hù)的需求和醫(yī)療費(fèi)用也增加。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)老年人的功能狀態(tài)和社會(huì)心理方面關(guān)注有限，需要一種評(píng)估方法來發(fā)現(xiàn)老年人潛在問題。老年綜合評(píng)估(CGA)是一種多維度跨學(xué)科的診斷過程，用以確定老年人的醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、功能狀態(tài)、生存環(huán)境與生活質(zhì)量等方面所具有的能力和問題，發(fā)現(xiàn)潛在的健康問題，以制訂完善的預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期照料與安寧療護(hù)措施，有助于為老年人提供更優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高老年人及其家人的滿意度和生活質(zhì)量，診療方式的轉(zhuǎn)變也有助于降低醫(yī)療費(fèi)用，助力社會(huì)和諧發(fā)展[3-4]。CGA是依據(jù)生物-心理-社會(huì)-環(huán)境的醫(yī)學(xué)模式，對(duì)老年人做出健康狀況和患病情況的綜合評(píng)價(jià)，具體包括對(duì)老年人的一般醫(yī)學(xué)評(píng)估、軀體功能評(píng)估、精神心理評(píng)估、社會(huì)經(jīng)濟(jì)評(píng)估、環(huán)境評(píng)估和生活質(zhì)量評(píng)估以及自我意愿評(píng)估等等。在評(píng)估中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)老年人的日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，且通過跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制定并落實(shí)有針對(duì)性的干預(yù)方案。在國外，老年綜合評(píng)估已經(jīng)被廣泛用于醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理院，是老年科醫(yī)師必須掌握的核心技能[5]。通過CGA發(fā)現(xiàn)衰弱等老年綜合征，為臨床干預(yù)提供依據(jù)，為臨床干預(yù)和療效評(píng)判提供客觀標(biāo)準(zhǔn)。老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)在急診室進(jìn)行CGA可以降低老年患者的入院率、死亡率[6]。此外，CGA 用于老年患者的術(shù)前評(píng)估，目的是發(fā)現(xiàn)潛在問題，通過積極干預(yù)以規(guī)避或降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。CGA也適用于老年腫瘤患者，循證醫(yī)學(xué)研究表明，對(duì)于惡性腫瘤患者治療的限制因素在于腫瘤分期、患者功能狀態(tài)及合并癥等，年齡本身并不是腫瘤手術(shù)、放化療的禁忌證和影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；過去單純以軀體功能狀況用美國東部腫瘤協(xié)作組 (ECOG)評(píng)分作為制定老年腫瘤患者診療方案的依據(jù),并不能全面、客觀反映老年患者的綜合狀況，從而影響診療方案的執(zhí)行。因此，美國國立癌癥協(xié)作網(wǎng)推薦評(píng)估采用CGA涵蓋的內(nèi)容，包括患者的軀體功能、日常生活活動(dòng)功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、精神心理狀況等，在尊重患者意愿的基礎(chǔ)上，制定綜合診療方案，可以使患者最終獲益。

世界各國都在探索對(duì)于高齡老年患者的照護(hù)模式。美國的全面老年人服務(wù)項(xiàng)目(PACE)，通過整合醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的費(fèi)用為老年人提供全面的醫(yī)護(hù)服務(wù)。日本2000年出臺(tái)的介護(hù)保險(xiǎn)法使得需要照護(hù)的老年人從醫(yī)院到居家的照護(hù)得到保證，大大提高了老年患者和家人的滿意度。澳大利亞已形成了一套比較完善的老年醫(yī)療保健管理模式，其突出特點(diǎn)是有效的出院計(jì)劃、老年綜合評(píng)估和老年病的多學(xué)科整合管理，較好地保證了老年醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。2015年，世界衛(wèi)生組織《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》中，在總結(jié)各國成功實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上指出，發(fā)展以人為本的融合“醫(yī)療、照護(hù)與環(huán)境”的醫(yī)養(yǎng)整合體系是應(yīng)對(duì)人口老齡化的關(guān)鍵舉措[7]。黨的十九大報(bào)告也明確提出了“應(yīng)對(duì)人口老齡化，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提到重要的戰(zhàn)略高度。

中國發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)時(shí)間較短，但發(fā)展較迅速，綜合醫(yī)院中的老年科醫(yī)師工作范圍包括在院內(nèi)老年病急性期與亞急性期診治、圍手術(shù)期管理、安寧共照、多重用藥管理，康復(fù)醫(yī)院的急性期后的中期照護(hù)，未來也包括醫(yī)院外的醫(yī)療服務(wù)，通過分級(jí)診療促進(jìn)社區(qū)慢病防控與健康促進(jìn)，社區(qū)與機(jī)構(gòu)的失能老人長(zhǎng)期照料、善終服務(wù)；通過轉(zhuǎn)診醫(yī)療，保證不同醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。通過全程、連續(xù)性整合醫(yī)護(hù)服務(wù)，滿足老年人生命歷程中的多重需求，老年人可以在本人希望的地點(diǎn)生活，得到同樣良好的醫(yī)護(hù)照料。老年綜合評(píng)估、跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)、良好溝通及醫(yī)患共同決策，以及醫(yī)療連續(xù)性是關(guān)鍵詞。研究發(fā)現(xiàn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)整合醫(yī)療可明顯改善老年患者的功能狀態(tài)[8]。

由于老年人群是異質(zhì)性非常高的群體，老年人所患慢性病、營(yíng)養(yǎng)、認(rèn)知功能、精神心理、支持情況(包括家庭、醫(yī)療保障支持)等都是與老年人功能狀態(tài)和生活質(zhì)量密切相關(guān)的因素，現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)關(guān)注的是如何處理好這些因素與老年人健康之間的關(guān)系。老年科醫(yī)生不僅需要實(shí)時(shí)更新多學(xué)科知識(shí)，還需要具備良好的溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、人文關(guān)懷能力，以應(yīng)對(duì)老年人全人照護(hù)服務(wù)需求的長(zhǎng)期性、多樣性和復(fù)雜性。老年科醫(yī)師的教育培訓(xùn)在國外已經(jīng)有成熟的經(jīng)驗(yàn)，從老年科醫(yī)師從業(yè)后調(diào)查來看，自我評(píng)價(jià)和滿意度都相當(dāng)高。我國的老年科醫(yī)師培養(yǎng)剛剛起步，盡管國內(nèi)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生缺乏老年醫(yī)學(xué)理念，內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)不包括老年醫(yī)學(xué)科；在國家層面上缺乏老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和認(rèn)證制度；但是，從近年來從無到有的現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展速度來看，未來老年醫(yī)學(xué)醫(yī)師職業(yè)前景光明。2019年開始進(jìn)行為期2年的老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，招收已經(jīng)完成內(nèi)科住培的在職醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，目標(biāo)是培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者、全能型人才。

中國嚴(yán)峻老齡化形勢(shì)給老年科醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了難逢的機(jī)遇。老年科醫(yī)生可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，要擅長(zhǎng)溝通，能夠在跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作中游刃自如，有探索整合醫(yī)護(hù)照料、價(jià)值驅(qū)動(dòng)型醫(yī)療、提升老年患者抗逆力組合模式、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式的巨大空間。培養(yǎng)高素質(zhì)老年科醫(yī)師，可以使老年人群接受更好的醫(yī)療照護(hù)，降低老年問題和老年綜合征的發(fā)生，降低醫(yī)源性傷害的風(fēng)險(xiǎn)，減輕痛苦并維持良好的生活質(zhì)量，提高短缺醫(yī)療資源的利用率，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，增加患者及家人的滿意度。在政府制定實(shí)現(xiàn)我國健康老齡化、滿足老年人群多層次需求的政策過程中獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。

我們的使命是：改善所有老年人的健康、獨(dú)立和生活質(zhì)量，讓每一位老年人都將得到以人為本的優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)照料。老年醫(yī)學(xué)是一個(gè)接地氣的、有吸引力的、有回報(bào)的職業(yè)選擇，歡迎更多有為青年醫(yī)師從事老年醫(yī)學(xué)職業(yè)！