劉宏艷

隨著醫(yī)療保險行業(yè)的改革發(fā)展，醫(yī)療費用報銷給醫(yī)院病案管理工作帶來極大的挑戰(zhàn)，目前醫(yī)療費用實行按病種方式支付結(jié)算，即普通定額結(jié)算、專項定額結(jié)算、項目結(jié)算等。當前我國醫(yī)療行業(yè)科學(xué)技術(shù)水平不斷創(chuàng)新，病案不但服務(wù)于醫(yī)院在醫(yī)學(xué)實踐、科研、管理等方面產(chǎn)生的醫(yī)療記錄也隨之增多，而且為公安機關(guān)、司法機關(guān)在工傷事故或醫(yī)療糾紛等事情的處理上提供了重要支持，加強病案管理工作有助于醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展，下面文章就對在醫(yī)保費用審核過程中病案管理工作的重要性展開探討。

病案是患者在診斷和治療過程中所產(chǎn)生的所有信息匯總，其中包括對使用藥物的記錄、輔助檢查和其他相關(guān)細節(jié)。在醫(yī)療保險服務(wù)中醫(yī)療記錄發(fā)揮著重要作用，驗證醫(yī)療信息的準確性能夠保證醫(yī)保結(jié)算工作的有序進行。醫(yī)療保險行業(yè)需要對疾病記錄進行匯總、評估，從而結(jié)合實際情況修訂相應(yīng)條款，能夠有助于醫(yī)療保險服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，同時也是醫(yī)療保險核算標準的重要依據(jù)，能夠有助于保險費用審計、分析、身份認證等多方面發(fā)展。針對特殊疾病，可能存在某種意義上的欺詐或者消除疾病，不屬于保險報銷的覆蓋范圍，這些原始記錄在其中更是有著至關(guān)重要的作用。因此，病案管理是否真實、全面、可靠性，直接影響醫(yī)療保險工作的效率與質(zhì)量。

一、病案質(zhì)量管理工作的影響

醫(yī)療保險按病種實行“動態(tài)均值定額結(jié)算”的支付形式，是建立在病種核算的基礎(chǔ)上，而病種核算則離不開疾病的分類，疾病分類與費用管理都是不能缺少的一部分，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中存在并發(fā)癥、治療效果等諸多因素，直接或者間接成為醫(yī)療保險費標準的主要依據(jù)，這部分疾病分類工作尤為重要。如果病案管理不夠嚴格或者存在問題，都有可能影響醫(yī)療保險結(jié)算工作的順利進行。從當前來看，根據(jù)病種核算醫(yī)療保險費已經(jīng)成為醫(yī)療保險工作的主要內(nèi)容，也是醫(yī)保人員費用核算的主要依據(jù)。因此，在具體工作中，醫(yī)保人員需要根據(jù)各種病種醫(yī)療費用的變化進行調(diào)整，特別是對于一些傳染病或惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等嚴重疾病。在這種情況下對病案進行科學(xué)的管理工作，并準確計算醫(yī)療費用數(shù)據(jù)參數(shù)，核算醫(yī)保病人的醫(yī)療費用，針對實際情況進行核實，能夠提升醫(yī)療保險行業(yè)的整體水平。

二、病案信息在醫(yī)療保險里的作用

醫(yī)療保險費用運行機制要求醫(yī)療保險機構(gòu)能夠做好監(jiān)督工作與醫(yī)療費用的審核，其中涉及醫(yī)療機構(gòu)、監(jiān)督機構(gòu)、參保人等方面。病案信息直接反應(yīng)患者享受醫(yī)療服務(wù)中的整個過程，同時也反映了醫(yī)院的醫(yī)療水平與管理水平，通過對病案進行審核，能夠減少患者與醫(yī)院等方面的不良行為，實現(xiàn)醫(yī)療費用的利用率，保證醫(yī)療費用的合法權(quán)益。另外，通過病案信息保管，提高醫(yī)療保險的核算水平，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，當存在問題時可以隨時抽取病案進行核實，確保準確無誤。通過綜合分析計算機系統(tǒng)病例索引、對比分析，實現(xiàn)動態(tài)化的管理工作，及時反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，方便相關(guān)人員對醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)情況、費用情況進行了解，保證醫(yī)院費用的透明化、公開化，有助于和諧醫(yī)療行業(yè)的全面發(fā)展。醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)該集合當前形勢對常見疾病和基本治療費用進行科學(xué)的判斷，針對不符合標準的醫(yī)療費采取科學(xué)方法進行優(yōu)化。

三、提高病案質(zhì)量管理的方案

雖然當前電子檔案的工作水平不斷提高，但紙質(zhì)醫(yī)療記錄的管理工作仍舊尤為重要，病案質(zhì)量管理作為醫(yī)療保險的基礎(chǔ)保障，需要加強這方面的重視，認真核對醫(yī)保證、醫(yī)?？ā⑸矸葑C、患者姓名、性別、年齡、工作單位等多方面入手，保證病案信息的完整性、規(guī)范性，準確反映醫(yī)療患者的真實情況。醫(yī)生的各項檢查記錄、確診記錄、醫(yī)囑記錄等等，需要從源頭上進行控制，消除一切不良行為，提高病案質(zhì)量的整體水平。其次，加強質(zhì)量管理工作，結(jié)合當前醫(yī)療保險制度，加強病案編制與管理，充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的優(yōu)勢，禁止任何人私自偽造、篡改、銷毀、竊取病案，杜絕各種醫(yī)師代簽或冒名簽字等違法行為，切實提高病案管理的整體水平。另外，針對當前環(huán)境，病案室還可以采取全面檢查與個別科室抽查相結(jié)合的方法，完善病案質(zhì)量管理體系，對病例書寫情況進行評估、評分，并判斷整個醫(yī)療記錄的價值。相關(guān)工作人員在工作中應(yīng)該以質(zhì)量為原則，妥善保管病案，完整真實地提供病案，確保病案為醫(yī)療保險提供依據(jù)。

四、結(jié)語

綜上所述，病案作為醫(yī)療保險工作的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)療記錄的質(zhì)量直接對醫(yī)保費用核算工作產(chǎn)生影響，而作為一個醫(yī)院來講，其也面臨的較為激烈的競爭壓力，如果要保證醫(yī)療行業(yè)安全、提升自身品牌信譽，就需要重視醫(yī)療記錄的管理與醫(yī)療保險基金的安全。雖然目前我國醫(yī)療保險管理范圍不斷擴大，涉及部門逐漸增多，但相信在醫(yī)療保險政策宣傳與管理下，就能夠取得不錯的成功，重視病案管理是打好基礎(chǔ)的第一步，相關(guān)部門應(yīng)該給予更多的關(guān)注。（作者單位：彰武縣人力資源和社會保障事務(wù)服務(wù)中心）