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        淺談病案管理工作在醫(yī)保費用審核過程的重要性

        2019-01-14 09:13:46劉宏艷
        今日財富 2019年34期
        關(guān)鍵詞:病種病案醫(yī)療保險

        劉宏艷

        隨著醫(yī)療保險行業(yè)的改革發(fā)展,醫(yī)療費用報銷給醫(yī)院病案管理工作帶來極大的挑戰(zhàn),目前醫(yī)療費用實行按病種方式支付結(jié)算,即普通定額結(jié)算、專項定額結(jié)算、項目結(jié)算等。當前我國醫(yī)療行業(yè)科學(xué)技術(shù)水平不斷創(chuàng)新,病案不但服務(wù)于醫(yī)院在醫(yī)學(xué)實踐、科研、管理等方面產(chǎn)生的醫(yī)療記錄也隨之增多,而且為公安機關(guān)、司法機關(guān)在工傷事故或醫(yī)療糾紛等事情的處理上提供了重要支持,加強病案管理工作有助于醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展,下面文章就對在醫(yī)保費用審核過程中病案管理工作的重要性展開探討。

        病案是患者在診斷和治療過程中所產(chǎn)生的所有信息匯總,其中包括對使用藥物的記錄、輔助檢查和其他相關(guān)細節(jié)。在醫(yī)療保險服務(wù)中醫(yī)療記錄發(fā)揮著重要作用,驗證醫(yī)療信息的準確性能夠保證醫(yī)保結(jié)算工作的有序進行。醫(yī)療保險行業(yè)需要對疾病記錄進行匯總、評估,從而結(jié)合實際情況修訂相應(yīng)條款,能夠有助于醫(yī)療保險服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展,同時也是醫(yī)療保險核算標準的重要依據(jù),能夠有助于保險費用審計、分析、身份認證等多方面發(fā)展。針對特殊疾病,可能存在某種意義上的欺詐或者消除疾病,不屬于保險報銷的覆蓋范圍,這些原始記錄在其中更是有著至關(guān)重要的作用。因此,病案管理是否真實、全面、可靠性,直接影響醫(yī)療保險工作的效率與質(zhì)量。

        一、病案質(zhì)量管理工作的影響

        醫(yī)療保險按病種實行“動態(tài)均值定額結(jié)算”的支付形式,是建立在病種核算的基礎(chǔ)上,而病種核算則離不開疾病的分類,疾病分類與費用管理都是不能缺少的一部分,由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中存在并發(fā)癥、治療效果等諸多因素,直接或者間接成為醫(yī)療保險費標準的主要依據(jù),這部分疾病分類工作尤為重要。如果病案管理不夠嚴格或者存在問題,都有可能影響醫(yī)療保險結(jié)算工作的順利進行。從當前來看,根據(jù)病種核算醫(yī)療保險費已經(jīng)成為醫(yī)療保險工作的主要內(nèi)容,也是醫(yī)保人員費用核算的主要依據(jù)。因此,在具體工作中,醫(yī)保人員需要根據(jù)各種病種醫(yī)療費用的變化進行調(diào)整,特別是對于一些傳染病或惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等嚴重疾病。在這種情況下對病案進行科學(xué)的管理工作,并準確計算醫(yī)療費用數(shù)據(jù)參數(shù),核算醫(yī)保病人的醫(yī)療費用,針對實際情況進行核實,能夠提升醫(yī)療保險行業(yè)的整體水平。

        二、病案信息在醫(yī)療保險里的作用

        醫(yī)療保險費用運行機制要求醫(yī)療保險機構(gòu)能夠做好監(jiān)督工作與醫(yī)療費用的審核,其中涉及醫(yī)療機構(gòu)、監(jiān)督機構(gòu)、參保人等方面。病案信息直接反應(yīng)患者享受醫(yī)療服務(wù)中的整個過程,同時也反映了醫(yī)院的醫(yī)療水平與管理水平,通過對病案進行審核,能夠減少患者與醫(yī)院等方面的不良行為,實現(xiàn)醫(yī)療費用的利用率,保證醫(yī)療費用的合法權(quán)益。另外,通過病案信息保管,提高醫(yī)療保險的核算水平,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,當存在問題時可以隨時抽取病案進行核實,確保準確無誤。通過綜合分析計算機系統(tǒng)病例索引、對比分析,實現(xiàn)動態(tài)化的管理工作,及時反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和工作效率,方便相關(guān)人員對醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)情況、費用情況進行了解,保證醫(yī)院費用的透明化、公開化,有助于和諧醫(yī)療行業(yè)的全面發(fā)展。醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)該集合當前形勢對常見疾病和基本治療費用進行科學(xué)的判斷,針對不符合標準的醫(yī)療費采取科學(xué)方法進行優(yōu)化。

        三、提高病案質(zhì)量管理的方案

        雖然當前電子檔案的工作水平不斷提高,但紙質(zhì)醫(yī)療記錄的管理工作仍舊尤為重要,病案質(zhì)量管理作為醫(yī)療保險的基礎(chǔ)保障,需要加強這方面的重視,認真核對醫(yī)保證、醫(yī)??ā⑸矸葑C、患者姓名、性別、年齡、工作單位等多方面入手,保證病案信息的完整性、規(guī)范性,準確反映醫(yī)療患者的真實情況。醫(yī)生的各項檢查記錄、確診記錄、醫(yī)囑記錄等等,需要從源頭上進行控制,消除一切不良行為,提高病案質(zhì)量的整體水平。其次,加強質(zhì)量管理工作,結(jié)合當前醫(yī)療保險制度,加強病案編制與管理,充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的優(yōu)勢,禁止任何人私自偽造、篡改、銷毀、竊取病案,杜絕各種醫(yī)師代簽或冒名簽字等違法行為,切實提高病案管理的整體水平。另外,針對當前環(huán)境,病案室還可以采取全面檢查與個別科室抽查相結(jié)合的方法,完善病案質(zhì)量管理體系,對病例書寫情況進行評估、評分,并判斷整個醫(yī)療記錄的價值。相關(guān)工作人員在工作中應(yīng)該以質(zhì)量為原則,妥善保管病案,完整真實地提供病案,確保病案為醫(yī)療保險提供依據(jù)。

        四、結(jié)語

        綜上所述,病案作為醫(yī)療保險工作的重要環(huán)節(jié),醫(yī)療記錄的質(zhì)量直接對醫(yī)保費用核算工作產(chǎn)生影響,而作為一個醫(yī)院來講,其也面臨的較為激烈的競爭壓力,如果要保證醫(yī)療行業(yè)安全、提升自身品牌信譽,就需要重視醫(yī)療記錄的管理與醫(yī)療保險基金的安全。雖然目前我國醫(yī)療保險管理范圍不斷擴大,涉及部門逐漸增多,但相信在醫(yī)療保險政策宣傳與管理下,就能夠取得不錯的成功,重視病案管理是打好基礎(chǔ)的第一步,相關(guān)部門應(yīng)該給予更多的關(guān)注。(作者單位:彰武縣人力資源和社會保障事務(wù)服務(wù)中心)

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