蓋曉燕 楊薇

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸科常見(jiàn)病，常見(jiàn)于多年吸煙的中老年男性，典型表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣短；肺部體征為呼吸相延長(zhǎng)，雙肺彌漫呼氣相哮鳴音；肺功能示不可逆性氣流阻塞。復(fù)發(fā)性多軟骨炎(relapsing polychondritis，RP)是罕見(jiàn)疾病，典型的表現(xiàn)是累及鼻軟骨、耳廓軟骨，少數(shù)患者以累及氣道為首發(fā)表現(xiàn)(約占14%)，表現(xiàn)為類(lèi)似COPD樣的呼吸困難，臨床上容易漏診或誤診?，F(xiàn)將1例復(fù)發(fā)性多軟骨炎誤診為COPD的患者診治過(guò)程報(bào)告如下，為臨床進(jìn)行診斷與鑒別診斷時(shí)參考。

臨床資料

患者，男，57歲。因“發(fā)熱、呼吸困難加重、乏力、納差、消瘦1個(gè)月”于2014年2月13日收住北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽、咳白痰、氣短。外院胸部CT檢查示肺氣腫、肺大皰，肺功能檢查顯示阻塞性通氣功能障礙，診斷為COPD。經(jīng)抗感染治療(頭孢菌素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、鏈霉素等)及對(duì)癥平喘治療，患者氣短無(wú)好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前出現(xiàn)發(fā)熱(體溫最高39 ℃)，伴呼吸困難加重。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，先后給予多種抗感染藥物治療但患者仍發(fā)熱，并出現(xiàn)乏力、納差、消瘦(3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降16 kg)等癥狀，遂轉(zhuǎn)診到我院進(jìn)一步診治。既往吸煙史40年，40支/d，伴活動(dòng)后氣短。

入院后體格檢查：體溫 39.1 ℃，呼吸頻率30次/min，脈搏 84次/min，血壓140/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；神清，喘息貌，口唇無(wú)發(fā)紺，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺遍布呼氣相低調(diào)鼾音。心率84次/min，律齊。腹軟，雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查(2014-02-11)：白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)11.3×109/L[(參考值(4～10)×109/L]，血紅蛋白(Hb)99 g/L(參考值110～130 g/L)，中性粒細(xì)胞分類(lèi)0.81(參考值0.50～0.70)，血紅細(xì)胞沉降率(ESR)98 mm/1 h(參考值0～20 mm/1 h)，血白蛋白28.4 g/L(參考值40～55 g/L)。

肺功能檢測(cè)(2014-02-11，外院數(shù)據(jù))：阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1(第1秒用力呼氣量)占預(yù)計(jì)值百分比為37%(參考值>80%)，F(xiàn)EV1/用力肺活量(FVC)(一秒率)為34%(>80%)，殘氣量/肺總量(RV/TLC)為56%(參考值<35%)，一氧化碳彌散量(DLCO)59%(參考值>80%)?；颊呷胱∥以汉?，因確診RP及時(shí)快速，未再?gòu)?fù)查肺功能。

圖1～6 患者，男，57歲。臨床診斷為RP。圖1為胸部CT掃描(2014-02-11)，示氣道壁增厚；圖2為支氣管鏡檢查(2014-02-14)，示氣道黏膜增厚，軟骨環(huán)顯示欠清晰；圖3、4為18F-FDG PET-CT檢查(2014-02-18)，示氣管、雙側(cè)支氣管肋軟骨及甲狀軟骨對(duì)稱(chēng)性高代謝，F(xiàn)DG攝取增多；圖5、6為CT引導(dǎo)下肋軟骨穿刺及鼻中隔軟骨活體組織病理檢查(2014-02-21)，顯示肋軟骨及鼻中隔軟骨破壞，周?chē)兄行粤＜?xì)胞滲出(HE ×10)

胸部CT掃描(2014-02-11，本院門(mén)診)：可見(jiàn)肺氣腫、肺大皰改變，伴有明顯的氣道壁增厚(圖1)，最厚壁達(dá)5 mm。進(jìn)一步行電子支氣管鏡檢查(2014-02-14)，鏡下發(fā)現(xiàn)氣管壁明顯增厚，軟骨環(huán)顯示欠清晰(圖2)，考慮RP可能。患者無(wú)耳痛、鼻痛等耳廓軟骨炎或鼻軟骨炎的典型RP臨床表現(xiàn)，予18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā)射體層攝影(PET)-CT檢查(2014-02-18)，示“舌骨、甲狀軟骨、氣管、雙側(cè)分支管壁軟骨環(huán)，以及雙側(cè)肋軟骨彌漫性代謝增高”(圖3，4)。行CT引導(dǎo)下肋軟骨穿刺及鼻中隔軟骨活檢(2014-02-21)?；顧z病理示：軟骨部分變性壞死，表面可見(jiàn)多量中性粒細(xì)胞及纖維素滲出；局灶伴肉芽組織形成，肉芽組織中可見(jiàn)大量淋巴漿細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(rùn)(圖5，6)，病變符合多軟骨炎，診斷RP明確。給予患者甲強(qiáng)龍(40 mg/次，1次/d；靜脈滴注)、甲氨蝶呤(10 mg/次，1次/周)治療，第2天患者體溫即恢復(fù)正常，呼吸困難癥狀明顯減輕。1周后調(diào)整甲強(qiáng)龍為40 mg/次，1次/d，口服；好轉(zhuǎn)出院。

討 論

RP是一種罕見(jiàn)的風(fēng)濕免疫性疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示發(fā)病率為3.5/1 000 000，男性占多數(shù)，表現(xiàn)為外耳、鼻、關(guān)節(jié)、喉和氣管支氣管樹(shù)軟骨結(jié)構(gòu)的反復(fù)炎癥[1]。最早由Jaksch-Wartenhost于1923年以多發(fā)性軟骨病的名稱(chēng)來(lái)描述，以后曾被稱(chēng)為彌漫性軟骨膜炎、軟骨軟化、慢性萎縮性多軟骨炎、彌漫性軟骨溶解和軟骨發(fā)育障礙等，1960年由Pearson等命名為“復(fù)發(fā)性多軟骨炎”。

目前，臨床上多采用Damiani和Levine[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合多部位軟骨受累表現(xiàn)及軟骨活檢病理結(jié)果進(jìn)行診斷。90%的患者典型臨床表現(xiàn)為耳廓軟骨炎，是RP最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，以外耳輪突發(fā)的紅腫熱痛為特征，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致軟骨的破壞，外耳廓松弛、塌陷、畸形和局部色素沉著，稱(chēng)為菜花耳[4]。約3/4患者有為鼻軟骨炎，急性期表現(xiàn)為鼻部局部紅腫、壓痛，反復(fù)發(fā)作可引起鼻軟骨局限性塌陷，發(fā)展成鞍鼻畸形。僅20%患者以呼吸道受累為初發(fā)表現(xiàn)，累及喉、氣管及支氣管軟骨，表現(xiàn)為聲音嘶啞、刺激性咳嗽、呼吸困難和吸氣性喘鳴，疾病早期常誤診為慢性支氣管炎、支氣管哮喘、COPD、支氣管結(jié)核、氣道腫瘤等，平均診斷時(shí)間為13～15個(gè)月[3]。RP患者典型的CT及支氣管鏡發(fā)現(xiàn)為氣道壁塌陷、軟骨環(huán)消失，喉和會(huì)厭軟骨炎癥早期可有甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及氣管軟骨壓痛，嚴(yán)重可能導(dǎo)致上呼吸道塌陷，造成窒息，需急診行氣管切開(kāi)術(shù)。部分患者可以關(guān)節(jié)受損，表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)非侵蝕性、非畸形性多關(guān)節(jié)炎。

本例患者無(wú)典型的耳廓軟骨、鼻軟骨或關(guān)節(jié)受累癥狀，但有多年吸煙史及肺氣腫體征，肺功能檢測(cè)示重度阻塞性通氣功能障礙；胸部CT檢查出現(xiàn)肺氣腫、肺大皰改變，不能除外COPD的診斷。COPD為常見(jiàn)病，RP為罕見(jiàn)疾病，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷RP的經(jīng)驗(yàn)不足，常以臨床表現(xiàn)最相似的常見(jiàn)病進(jìn)行初步診斷。但本院注意到該患者咳嗽、咳痰、氣短僅3個(gè)月，不符合COPD的疾病過(guò)程；且患者不明原因發(fā)熱1個(gè)月，體格檢查發(fā)現(xiàn)雙肺低調(diào)鼾音，結(jié)合CT檢查示氣道壁增厚，需鑒別可引起氣道壁增厚的疾病，如RP、淋巴瘤、氣道淀粉樣變[5]。即行支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)患者氣管軟骨環(huán)顯示欠清晰，傾向于RP可能；同時(shí)PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)舌骨、鼻中隔、肋軟骨等全身多處軟骨破壞，行鼻軟骨、肋軟骨穿刺活檢證實(shí)為RP。

因RP主要累及中央氣道，理論上不應(yīng)出現(xiàn)肺氣腫及肺大皰，不能解釋肺氣腫的出現(xiàn)，目前也尚無(wú)相關(guān)報(bào)道，故不排除該患者為RP并發(fā)COPD。但患者按照RP診斷治療后，第2天患者體溫即恢復(fù)正常，呼吸困難癥狀明顯減輕，1周后好轉(zhuǎn)出院，治療效果顯著，可排除并發(fā)疾病可能。

研究報(bào)道，PET-CT診斷不明原因發(fā)熱疾病的敏感度和特異度分別為92% 和 94%[6]。而且，近年臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，PET-CT對(duì)于不典型RP的早期診斷具有重要診斷價(jià)值[7]。Nishiyama等[8]首例報(bào)道采用PET-CT檢查，顯示RP患者氣管及雙側(cè)支氣管對(duì)稱(chēng)性代謝活躍，F(xiàn)DG高攝取。隨后的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，PET-CT對(duì)于RP具有特異性表現(xiàn)，表現(xiàn)為氣管、支氣管、肋軟骨、咽喉和淋巴結(jié)等受累部位軟骨的對(duì)稱(chēng)性FDG高攝取，86.4%的RP 患者PET-CT 顯示有氣道軟骨受累，SUV值波動(dòng)在1.93～13.03, 平均值5.14[9]。對(duì)于PET-CT顯示氣管軟骨受累的RP患者，可經(jīng)支氣管針吸活檢技術(shù)(transbronchial needle aspiration，TBNA)進(jìn)行活檢以明確診斷[9]。另外，PET-CT可判斷RP治療的療效及預(yù)后，在糖皮質(zhì)激素治療有效后，PET-CT軟骨高代謝可好轉(zhuǎn)消失[10]。

對(duì)于RP的治療，早期糖皮質(zhì)激素治療為首選，能夠有效地抑制炎癥對(duì)氣道軟骨的破壞，并可緩解臨床癥狀；環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用具有協(xié)同效應(yīng)。疾病后期，因氣道軟骨廣泛破壞導(dǎo)致管壁塌陷、管腔狹窄，易繼發(fā)呼吸道感染，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，需要呼吸機(jī)支持治療；而此時(shí)糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的治療效果則不再具有優(yōu)勢(shì)，預(yù)后不佳。本例患者早期發(fā)現(xiàn)呼吸道受累，診斷較及時(shí)，取得了較好的療效。

綜上所述，本例患者能夠迅速明確診斷、及時(shí)有效的治療，為臨床提供如下提示：首先，要重視臨床檢查，如聽(tīng)診肺部低調(diào)鼾音、CT檢查顯示氣道壁增厚，需考慮到氣道病變疾病，以避免漏診誤診。其次，應(yīng)重視PET-CT對(duì)于不典型RP的診斷價(jià)值，一旦發(fā)現(xiàn)有RP的特異性表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)一步行支氣管活檢病理檢查，以明確診斷。