葉龍玲 李雙初 程芝 郭玉霞 王俊 陳紅璋

老年肺結(jié)核是指≥60歲老年人罹患的肺結(jié)核，包括由內(nèi)源性復(fù)燃或外源性再感染而發(fā)病的初治肺結(jié)核，和既往已患肺結(jié)核復(fù)發(fā)及遷延不愈的復(fù)治和慢性肺結(jié)核[1]。老年人由于自身抵抗力減弱、并發(fā)疾病多等原因，是結(jié)核病的高發(fā)人群，也是結(jié)核病防控的重點人群之一[2-3]。老年人出生時的年代結(jié)核病疫情較重，人群結(jié)核分枝桿菌感染率較高，對于感染的老年人，由于缺乏有效的主動發(fā)現(xiàn)，不斷增加的內(nèi)源性復(fù)發(fā)，伴隨著人口的老齡化，逐漸出現(xiàn)“疫情老齡化”，導(dǎo)致結(jié)核病的感染和患病高峰向老年人群偏移[4]。老年肺結(jié)核患病率較高且其臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診和漏診[1]。據(jù)相關(guān)研究顯示，老年肺結(jié)核誤診及漏診率高達(dá)22.5%～64.0%[5]。為了減少老年肺結(jié)核的誤診、過診和漏診，提高對老年肺結(jié)核的臨床診斷水平，筆者對在孝感市結(jié)核病防治所(簡稱“市結(jié)防所”)收住入院進(jìn)行診治的36例被誤診的老年肺結(jié)核進(jìn)行了回顧性分析。

資料和方法

一、研究對象

研究對象為2012年10月至2018年9月在孝感市結(jié)防所收住入院的36例被誤診的老年肺結(jié)核患者；其中，11例在本所誤診，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院明確診斷后轉(zhuǎn)回本所治療；25例在地市級和縣(市、區(qū))級綜合醫(yī)院誤診，由本所明確診斷。36例患者行抗結(jié)核藥物治療期間，均由本所患者管理科進(jìn)行全程跟蹤管理。36例患者中，男21例(58.3%)，女15例(41.7%)；年齡60～80歲，平均年齡(69.97±6.28)歲。

二、肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)

以《WS 288—2008肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]和《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[7]作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

三、研究方法

對36例老年肺結(jié)核的病歷資料，包括病史、檢驗、影像及病理資料進(jìn)行回顧性分析，對誤診情況進(jìn)行總結(jié)。

結(jié) 果

一、臨床資料

1．職業(yè)：農(nóng)民31例(86.1%)，城鎮(zhèn)居民4例(11.1%)，退休干部1例(2.8%)。

2．臨床癥狀與體征：36例患者中，咳嗽、咳痰 20例(55.6%)，咯血或痰中帶血5例(13.9%)，發(fā)熱8例(22.2%)，呼吸困難6例(16.7%)，胸痛2例(5.6%)，消瘦、納差、乏力5例(13.9%)，聲嘶3例(8.3%)；無明顯癥狀于體檢時發(fā)現(xiàn)2例(5.6%)。

3．并發(fā)疾?。?6例患者均并發(fā)其他疾病，其中并發(fā)慢性支氣管炎20例，并發(fā)肺原性心臟病5例，并發(fā)支氣管擴張11例，并發(fā)支氣管哮喘5例，并發(fā)癌癥2例(肺癌1例、直腸癌1例)，并發(fā)高血壓病6例，并發(fā)高血壓病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例，并發(fā)高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦梗死1例，并發(fā)糖尿病6例，并發(fā)矽肺2例，并發(fā)精神疾病2例。

4．患者誤診前抗感染用藥情況：36例患者中，在綜合醫(yī)院使用氨基糖苷類或(和)喹諾酮類抗感染治療者23例(63.9%)，未使用氨基糖苷類或(和)喹諾酮類抗感染治療者13例(36.1%)。

5．病變部位：病灶位于結(jié)核好發(fā)部位(上葉尖后段)8例(22.2%)；位于結(jié)核非好發(fā)部位者28例(77.8%)，其中病灶位于右肺中葉者3例，雙肺多葉段受侵者20例，位于中下肺野伴胸腔積液5例。

6．PPD皮膚試驗：PPD皮膚試驗陽性患者31例(86.1%)，其中硬結(jié)平均直徑≥15 mm者5例， 硬結(jié)平均直徑10～15 mm者11例，硬結(jié)平均直徑5～9 mm者15例；PPD皮膚試驗陰性患者5例(13.9%)。

7．血紅蛋白檢測：其中，120～160 g/L者2例(5.6%)；<120 g/L者34例(94.4%)，包括90～120 g/L者8例，60～90 g/L者23例，30～59 g/L者3例。

8．血清白蛋白檢測：其中，≥30 g/L者10例(27.8%)，<30 g/L者26例(72.2%)。

9．支氣管鏡檢查：誤診前，行支氣管鏡檢查10例(27.8%)；未行支氣管鏡檢查26例(72.2%)。

10．患者分類：初治34例(94.4%)，復(fù)治2例(5.6%)。

二、誤診情況和確診方法

1．誤診情況：36例患者誤診時間為3周至18個月不等。其中本所誤診11例，占30.6%；綜合醫(yī)院誤診25例，占69.4%。

2．確診方法：以痰液或者肺泡灌洗液行抗酸桿菌病原學(xué)檢查，陽性22例(61.1%)，其中涂片抗酸桿菌陽性5例，培養(yǎng)陽性16例，GeneXpert MTB/RIF檢測陽性22例；經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸腔鏡活檢、手術(shù)標(biāo)本病理檢查證實為肺結(jié)核11例(30.6%)；診斷性抗結(jié)核藥物治療有效3例(8.3%)。誤診情況和確診方法見表1。

表1 36例不同類型老年肺結(jié)核患者的誤診情況分析

續(xù)表1

討 論

本組資料顯示，導(dǎo)致老年肺結(jié)核誤診的原因主要有以下幾點：(1)誤診的老年患者均并發(fā)其他疾病(或并發(fā)癥)，主要有：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、哮喘、貧血、低蛋白血癥等，這些并發(fā)疾病和并發(fā)癥掩蓋了結(jié)核病的表現(xiàn)，使其缺乏典型的結(jié)核中毒癥狀。(2)本組77.8%(28/36)的誤診患者肺部影像表現(xiàn)不典型，病灶不是分布在上葉的尖、后段和下頁的背段。部分醫(yī)生過分強調(diào)肺結(jié)核好發(fā)部位而易誤診。(3)由于免疫功能低下，本組13.9%(5/36)的老年肺結(jié)核患者PPD皮試為陰性。(4)綜合醫(yī)院往往因為忽視結(jié)核病原學(xué)檢查而導(dǎo)致誤診，本所則由于不能開展經(jīng)皮肺穿刺活檢病理檢查而導(dǎo)致誤診。(5)因為患者年齡大，本組患者行支氣管鏡檢查率較低(27.8%)。(6)本組中農(nóng)民占86.1%，家庭經(jīng)濟條件差，文化水平低，患者對自身疾病認(rèn)識不足，因而對疾病抱消極態(tài)度，不配合檢查，亦是老年肺結(jié)核的誤診的重要原因。(7)本組63.9%的患者在綜合醫(yī)院使用氨基糖苷類或(和)喹諾酮類藥物行抗感染治療。患者用藥后癥狀好轉(zhuǎn)，而且由于用藥使得部分結(jié)核分枝桿菌被殺滅，肺結(jié)核病原學(xué)檢出率低，從而導(dǎo)致誤診。(8)部分老年患者講述病史時，不能系統(tǒng)、全面地對疾病的發(fā)展、演變過程進(jìn)行陳述。

為了減少和避免老年肺結(jié)核的誤診，筆者認(rèn)為應(yīng)該做好以下幾點：(1)老年肺結(jié)核在臨床上屬于多發(fā)病和常見病，臨床醫(yī)生要高度重視老年肺結(jié)核患者的診治工作，凡是有肺結(jié)核疑似癥狀的老年患者都要考慮罹患肺結(jié)核的可能，從而完善相關(guān)的結(jié)核感染檢查。(2)認(rèn)真細(xì)致的體格檢查不可忽略，如鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，兩側(cè)呼吸音是否對稱等，某些癥狀和體征對肺部疾病的診斷和鑒別診斷可以起到重要作用。(3)有報道顯示，10%～15%的老年肺結(jié)核患者PPD試驗呈陰性反應(yīng)[8]，本組資料也證實了這一點。故對于高年的、體質(zhì)極度衰弱的老年患者不可僅憑PPD試驗陰性而否定肺結(jié)核診斷。(4)要特別重視結(jié)核病病原學(xué)檢查，重點是要耐心指導(dǎo)老年患者如何正確留取合格的痰標(biāo)本。(5)使用 GeneXpert MTB/RIF檢測技術(shù)，可大幅提高結(jié)核病病原學(xué)檢出率，同時還可了解結(jié)核分枝桿菌是否對利福平耐藥。趙冰等[9]的研究顯示，以臨床診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，GeneXpert MTB/RIF檢測結(jié)核分枝桿菌的敏感度可達(dá)到58.82%，明顯高于涂片鏡檢的25.68%和固體培養(yǎng)的51.44%，且報告結(jié)果只需2 h。(6)對于阻塞性肺炎征象、肺不張的患者，在保證安全的前提下，應(yīng)盡可能行纖維支氣管鏡檢查。往往不易與其他肺部疾病鑒別的痰涂片陰性的肺下野結(jié)核也能通過纖維支氣管鏡檢查確診[10]。(7)對于結(jié)核病病原學(xué)檢查陰性而肺部有異常陰影的老年患者，不建議僅憑胸部X線攝影做出或者否定肺結(jié)核診斷，因為部分老年肺結(jié)核肺部影像表現(xiàn)不典型。有報告顯示，老年肺結(jié)核常累及肺下葉，比例高于中青年患者[11]。對于臨床上影像學(xué)檢查表現(xiàn)不典型的患者，要進(jìn)一步行胸部CT檢查，詳細(xì)了解病灶的分布、形態(tài)、大小、密度、病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)，以及病灶與周圍組織的關(guān)系、肺門和縱隔淋巴結(jié)是否腫大等，必要時行CT增強掃描。CT掃描結(jié)果還可以為下一步如何進(jìn)行有針對性的檢查提供依據(jù)。(8)對于結(jié)核病病原學(xué)檢查陰性，而肺部有孤立的塊狀、結(jié)節(jié)狀和空洞病灶，或者有血性胸腔積液、頑固性胸腔積液的患者都要盡可能進(jìn)行病理學(xué)檢查。(9)對未找到病原學(xué)依據(jù)，且不適合病理學(xué)檢查，又高度疑似肺結(jié)核的患者，應(yīng)首先進(jìn)行診斷性抗感染治療2～3周。診斷性抗感染治療應(yīng)避免選用氨基糖苷類、氟喹諾酮類、利奈唑胺、利福霉素類藥物，因為這些藥物對結(jié)核分枝桿菌有效，可使患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，易造成肺結(jié)核漏診。診斷性抗感染治療2～3周病灶沒有明顯好轉(zhuǎn)者，可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核藥物治療。(10)對于診斷性抗結(jié)核藥物治療的老年患者，從使用抗結(jié)核藥物開始，就要注重胸部CT的復(fù)查，不斷地進(jìn)行鑒別診斷，直至抗結(jié)核藥物治療結(jié)束。大多數(shù)肺結(jié)核患者在標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案的治療下，其癥狀在2～4周內(nèi)會有明顯改善，2個月后進(jìn)行 CT復(fù)查肺部病灶會有吸收好轉(zhuǎn)。(11)對于暫時不考慮診斷為肺結(jié)核的老年患者，應(yīng)該常規(guī)囑患者2～3個月行胸部CT復(fù)查一次，觀察肺部病灶的變化情況，以免肺結(jié)核漏診。(12)耐心做好家屬和患者的思想工作，使其積極配合，及時對患者進(jìn)行檢查、治療和按期復(fù)診，是減少、避免和及時糾正老年肺結(jié)核誤診的重要條件。