鄭陽 王曉明

泌尿系統(tǒng)結(jié)核部分患者可有結(jié)核癥狀，臨床表現(xiàn)主要包括腰痛、低熱、盜汗、血尿或(和)反復泌尿系統(tǒng)感染的癥狀[1]，部分患者可無特異性臨床表現(xiàn)。腎結(jié)核的早期改變?yōu)榻Y(jié)核分枝桿菌通過血行播散到達腎皮質(zhì)，50%以上呈對稱性分布，此期的腎結(jié)核大多能夠自愈。若此時的病灶未能愈合，結(jié)核分枝桿菌可在乳頭處形成結(jié)核性肉芽腫，此時即形成中晚期腎結(jié)核。膀胱結(jié)核及輸尿管結(jié)核、腎上腺及前列腺結(jié)核多繼發(fā)于腎結(jié)核。由于部分患者泌尿系統(tǒng)結(jié)核早期沒有特異性臨床表現(xiàn)，因此很少就醫(yī)進行檢查，發(fā)現(xiàn)癥狀時已達一定的嚴重程度[2]。臨床需結(jié)合實驗室檢測結(jié)果進行診斷[3]。臨床診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)核多采取尿常規(guī)，以及CT、MRI等影像學檢查方法，用于病變的早期診斷。

泌尿系統(tǒng)結(jié)核的病理學基礎(chǔ)

結(jié)核分枝桿菌由原發(fā)病灶侵入到血液中，屬血行感染。腎結(jié)核的病理改變主要為腎臟實質(zhì)干酪樣壞死、伴有纖維增生及腎盂腎盞積水[4]。結(jié)核分枝桿菌首先會在腎小球周圍的毛細血管中增殖，腎結(jié)核先以增殖病灶為主，繼而發(fā)生干酪樣壞死，壞死液化并破潰后，形成空洞，大多數(shù)為干酪空洞或潰瘍空洞[5]。腎實質(zhì)破壞形成的空洞多位于腎髓質(zhì)錐體內(nèi)，有時可破入腎盞、腎盞根部縮窄形成腎盞膿腔及增生的纖維。由于纖維組織的存在，空洞呈向心性聚攏，因此斷面可呈現(xiàn)出“花瓣”狀[6]。輸尿管和膀胱結(jié)核多繼發(fā)于腎結(jié)核，輸尿管結(jié)核病理改變是黏膜、黏膜下層或全輸尿管壁發(fā)生潰瘍或纖維化，導致管腔不同程度的狹窄。膀胱結(jié)核是從輸尿管口周圍組織開始累及，引起膀胱黏膜充血、水腫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，逐漸蔓延到整個三角區(qū)，然后累及整個膀胱。

泌尿系統(tǒng)結(jié)核診斷時影像學技術(shù)的應用

泌尿系統(tǒng)結(jié)核檢查由X線腹部平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影等，發(fā)展到CT、MRI等多種影像學檢查方法，使泌尿系統(tǒng)結(jié)核的診斷達到明確病變的性質(zhì)、部位、病變大小，以及病灶的多少，既能定性、又能定量地進行診斷。

一、X線腹部平片和靜脈腎盂造影(IVP)在泌尿系統(tǒng)結(jié)核的應用

圖1～2 女，15歲，2.5年前出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，左腰部酸脹不適。圖1、2為靜脈腎盂造影，分別為注入對比劑后30、35 min攝影，左腎可見多發(fā)干酪樣空洞形成，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的囊腔，與正常腎小盞的分布不一致，腎盂腎盞顯示不清(病例圖片來源于盛京醫(yī)院)

圖3～10 女，46歲。以尿頻、尿急、尿痛1個月就診，伴周身無力，偶有咳嗽咳痰，對利福平耐藥性進行基因檢測陽性。圖3～6為雙腎輸尿管CT平掃圖像，右腎增大，可見多發(fā)囊腔，其內(nèi)可見點狀鈣化；圖7～10為腎臟排泄圖像，右腎體積增大，右腎排泄功能減低(病例圖片來源于盛京醫(yī)院)

泌尿系統(tǒng)結(jié)核最常見的是腎結(jié)核，腎結(jié)核在腹部平片中可表現(xiàn)為腎臟輪廓增大，部分患者可表現(xiàn)為腎臟體積縮小，也有部分未見明顯變化。同時腎區(qū)可伴有不同形態(tài)的鈣化灶，可單發(fā)，亦可雙側(cè)均有。腹部平片所見缺少特異性，目前較少使用。IVP主要用來觀察腎臟的排泄功能，可顯示腎臟以及腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱的形態(tài)，了解腎臟分泌功能。腎結(jié)核可導致腎臟排泄功能受損，IVP可表現(xiàn)為腎臟顯影延遲，嚴重時甚至可以不顯影。同時，IVP檢查可發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞形態(tài)不規(guī)整、杯口破壞、腎盂積水、輸尿管積水，有時可呈現(xiàn)“串珠”樣等改變(圖1，2)。上述征象中只有腎盂腎盞形態(tài)不規(guī)整、杯口破壞與腎盞破壞、腎乳頭空洞形成有關(guān)，如：腎小盞擴張蟲蝕樣破壞，腎盂腎盞狹窄、變形及擴張等，這些現(xiàn)象的病理基礎(chǔ)是腎結(jié)核病灶部位的結(jié)締組織增生及瘢痕形成，使腎盂腎盞受到牽拉，導致移位、變形或縮小、有時管腔狹窄甚至消失[7]；干酪樣空洞則可表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則囊腔，與正常腎小盞的區(qū)別在于干酪樣空洞囊腔出現(xiàn)的部位一般與腎盞分布不一致，并且數(shù)量也遠比正常腎小盞數(shù)量多。

二、CT在泌尿系統(tǒng)結(jié)核診斷中的應用

目前，CT對于泌尿系統(tǒng)結(jié)核的診斷準確度有了很大的提高，可以為臨床泌尿系統(tǒng)結(jié)核提供重要的診斷依據(jù)，對于早期診斷與鑒別診斷以及早期制定治療方案起到了重要的作用[8]。腎結(jié)核主要CT表現(xiàn)為腎盂、腎盞與輸尿管增厚，可伴有局部管腔不規(guī)則擴張與狹窄，病灶伴有不同形狀鈣化。增強掃描可表現(xiàn)為實質(zhì)密度不均勻、不強化或弱強化。壞死好發(fā)部位是腎乳頭，以髓質(zhì)為主，CT平掃可見多個或單個的囊性低密度灶(圖3～18)，邊界欠清晰，增強掃描中心未見強化[9]。CT增強掃描多可見為單發(fā)囊腔或多發(fā)囊腔，有些患者中可見腎盂、腎盞或輸尿管增厚，同時還能夠?qū)植抗芮华M窄程度進行評價。

此外，螺旋CT掃描具備曲面重建與多平面重建掃描的功能，能夠從多角度對尿路解剖結(jié)構(gòu)與病變特征進行觀察[10]，能夠清晰的顯示出腎盞、腎盂病變的形態(tài)，對判斷結(jié)核空洞和局部腎盞有重要作用[8-9]。腎結(jié)核影像表現(xiàn)多種多樣，多種征象同時并存時可提高泌尿系統(tǒng)結(jié)核的診斷準確度。采用最大密度投影(MIP)、多層面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、容積再現(xiàn)(VR)等多種方式能夠獲得泌尿系多角度成像。CT三維重建有利于顯示輸尿管受累的部位及范圍。

圖11～18 男，30歲。尿液渾濁，左側(cè)腰痛加重就診。實驗室檢查結(jié)核抗體呈陽性。圖11～14為CT平掃圖像，圖15～18為CT增強靜脈期圖像。左腎體積增大，皮髓質(zhì)界限不清，腎臟實質(zhì)見多個囊性灶，增強掃描靜脈期顯示更清晰(病例圖片來源于盛京醫(yī)院)

圖19～24 女，64歲。血尿，左腎腎自截。圖19～24分別為注入對比劑前、注入對比劑后7、15、30、35、40 min后采集的圖像，左腎可見大部分鈣化，左腎無排泄功能(病例圖片來源于盛京醫(yī)院)

CT平掃中一般不能顯示腎實質(zhì)內(nèi)粟粒樣小結(jié)節(jié)，當結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化時CT可以顯示出點狀鈣化灶。臨床上腎結(jié)核中90%以上是單側(cè)腎臟受累，且病變程度不同對患者腎功能造成的影響也不盡相同。

通常情況下CT可幫助臨床醫(yī)生對患者腎臟情況進行初步分析，有時能夠探查腎結(jié)核的具體影像表現(xiàn)[5]。CT增強掃描能夠?qū)颊吣I臟排泄情況進行顯示。由于CT具有較高的密度分辨率，結(jié)合腎結(jié)核所具備的CT上特征性影像表現(xiàn)，如“花瓣征”、“鈣化”，以及晚期所表現(xiàn)出的腎積液、腎功能喪失等，以上均為腎結(jié)核患者的臨床診斷提供了支持。對于早期腎結(jié)核，認識CT尿路造影(CTU)的表現(xiàn)能夠給予臨床一定的提示；對于中晚期腎結(jié)核，腎功能受損程度具有較高的臨床價值。

隨著醫(yī)學影像學技術(shù)的不斷發(fā)展，更需要對病變部位、形態(tài)、范圍做出判斷，體現(xiàn)影像學檢查的優(yōu)勢。CT掃描成像對腎結(jié)核的診斷準確度明顯高于IVP，但當病側(cè)腎臟杯口破壞、腎盂、腎盞、輸尿管積液及排泄功能受損后，IVP后者更體現(xiàn)優(yōu)越性。因此，二者的有機結(jié)合尤為重要。

圖25～26 男，47歲，4個月前小便中斷，伴肉眼血尿、少尿，下腹疼痛。圖25～26為腎臟及輸尿管VR、三維重建圖像。左側(cè)輸尿管及腎盂管壁增厚，左腎多發(fā)鈣化灶(病例圖片來源于盛京醫(yī)院) 圖27～29 女，53歲。眼部充血、水腫，視物模糊，高血壓。圖27～29為腎臟排泄期三維重建圖像，右腎體積縮小，腎實質(zhì)呈現(xiàn)彌漫性鈣化，右輸尿管上段呈多發(fā)性鈣化，遠端走行僵直(病例圖片來源于盛京醫(yī)院)

三、MRI在泌尿系統(tǒng)結(jié)核中的應用

MRI作為腎結(jié)核影像診斷有益補充，能夠顯示腎結(jié)核早期特征，如腎臟局限性腫大、皮質(zhì)變厚、皮髓質(zhì)分界不清、腎臟包膜顯示不清，增強掃描時腎實質(zhì)強化減低等。腎結(jié)核的病灶常為長T1、長T2信號影，少數(shù)可表現(xiàn)為短T2信號，亦可表現(xiàn)為T1WI呈等信號、T2WI呈低信號，增強掃描可見中度強化[11]。磁共振尿路造影(MRU)圖像上可見不規(guī)則腎臟輪廓、腎盞變圓鈍，或可見腎盞旁膿腫。部分可見腎盂、輸尿管壁增厚，增強掃描管壁呈輕度環(huán)形強化。對于輸尿管結(jié)核MRU能夠很好地顯示輸尿管的間斷性狹窄和擴張。

四、影像學檢查在腎外器官結(jié)核診斷的綜合應用

腎上腺作為腎臟毗鄰器官，由于血行播散同樣可以罹患結(jié)核，通過血液循環(huán)引起腎上腺的感染，常并發(fā)其他部位的結(jié)核，如肺、腎、腸、睪丸等[12-13]。腎上腺結(jié)核會導致腎上腺髓質(zhì)以及幾乎全部皮質(zhì)受到破壞，早期呈腎上腺腺體腫脹(為增殖性改變所致)，或呈腫塊狀改變，中心密度不均勻(低密度灶則為干酪樣壞死組織)，腎上腺呈干酪樣壞死或肉芽腫性變(周邊呈不規(guī)則環(huán)狀強化，中心干酪樣壞死區(qū)不強化，部分可見線樣強化的分隔)[14]。晚期則可表現(xiàn)為腺體體積明顯縮小(為腺體萎縮或纖維化所導致)，以及萎縮的腎上腺多伴有不同程度的鈣化，形態(tài)不規(guī)則，鈣化呈線條狀、斑塊狀或斑點狀，與周圍有廣泛的粘連和纖維化[15]。CT掃描能清晰顯示腎上腺結(jié)構(gòu)，尤其是MPR顯示更加清楚。CT對鈣化非常敏感，可顯示微小鈣化灶，腎上腺增大并伴有腫塊和少量點狀鈣化，是腎上腺結(jié)核早期的特征性改變；腎上腺萎縮、鈣化增多是結(jié)核病程慢性發(fā)展的結(jié)果。

腎結(jié)核的典型臨床癥狀表現(xiàn)在膀胱多于腎臟。腎結(jié)核患者多以慢性膀胱炎的癥狀就診，即逐漸加重的尿頻尿痛或伴有血尿，此癥狀的發(fā)生在臨床上很多時候被誤診為尿路感染[16-18]。隨著病程的進展，首先出現(xiàn)在腎實質(zhì)內(nèi)較大膿腔的邊緣，可呈斑片狀，逐漸累及全腎及輸尿管壁，全腎鈣化時輸尿管完全閉塞，腎功能喪失發(fā)展成“自截腎”，此時膀胱縮小。待到影像檢查有所表現(xiàn)時已經(jīng)屬中晚期膀胱結(jié)核。因此大多數(shù)患者因臨床表現(xiàn)不典型或影像學檢查被認為無異常而導致延誤治療[19]，最終進行腎切除手術(shù)，預后不良。

泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病中以腎結(jié)核最多見[20]，前列腺結(jié)核患病率低，臨床及影像醫(yī)師常將其誤診為前列腺癌或前列腺炎[21]，因此早期診斷具有重要意義。MRI表現(xiàn)可分為結(jié)節(jié)型和彌漫型[22]。結(jié)節(jié)型特征為形態(tài)上多形性，T1WI上呈極低信號，此征象具有診斷意義，可將前列腺結(jié)核與前列腺癌相鑒別。這種T1WI上呈極低信號的出現(xiàn)可能與結(jié)核瘤內(nèi)含有順磁性物質(zhì)有關(guān)，如富含氧自由基的巨噬細胞就可導致T1、T2值的降低[23-24]。彌漫型病變在T1WI上表現(xiàn)為多發(fā)片狀或彌漫性T1低信號，彌散加權(quán)成像(Diffusion weighted imaging, DWI)上呈稍高信號，表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)圖像上呈低信號，這種信號改變可能與炎性細胞浸潤有關(guān)[22]，但彌漫型病變的信號特征難以與前列腺癌鑒別。

IVP、CT和MRI診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)核的優(yōu)勢及限度

CT和MR掃描能夠展示腎臟的不同截面圖像，該種成像方法能夠清楚地顯示出腎實質(zhì)及腎盂、腎盞的形態(tài)改變；對于腎功有損害的，患者在IVP檢查中表現(xiàn)為不顯影或延遲顯影(圖19～24)，不能清楚的顯示腎盂、腎盞[25]。逆行腎盂造影為有創(chuàng)的檢查，當輸尿管有狹窄時，對比劑難以進入腎盂、腎盞。MR對腎內(nèi)的鈣化灶檢出不敏感，IVP的檢出率也沒有CT掃描檢出率高。但是MR掃描對于判斷腎臟破壞程度(如干酪性壞死)有一定的幫助。高場強MR動態(tài)增強掃描較CT掃描更有利于觀察病灶的強化情況。CT和MR掃描較IVP更能明確腎臟周組織結(jié)構(gòu)的變化，而且CTU和MR掃描不受腎臟功能的影響，比IVP更利于顯示出腎盂、腎盞積液及輸尿管壁的變化。

泌尿系統(tǒng)結(jié)核CT三維重建能夠多平面、立體地顯示輸尿管、膀胱結(jié)核的形態(tài)特征，可表現(xiàn)為輸尿管膀胱管壁僵硬、增厚(圖25～29)[26]。多種成像技術(shù)(VR、MIP、CPR、MPR等)的聯(lián)合應用給臨床提供了充分的信息。

高分辨CT(HRCT)掃描能更清楚地顯示整個腎臟的橫斷面圖像，對腎實質(zhì)及腎盂、腎盞的形態(tài)結(jié)構(gòu)顯示更加清晰，能很好地顯示泌尿系統(tǒng)結(jié)核的多種表現(xiàn)，同時還可判斷腎周腹膜后淋巴結(jié)腫大情況，對小的病灶及腎內(nèi)鈣化的檢出率高。所以HRCT掃描已經(jīng)成為泌尿系統(tǒng)病變診斷與鑒別診斷的重要手段[27-29]。

綜上所述，泌尿系統(tǒng)結(jié)核病變的影像學檢查手段有多種，每種檢查手段各有優(yōu)勢，可以分別從形態(tài)、功能等方面反映泌尿系統(tǒng)結(jié)核的特征，合理應用影像學檢查手段對于結(jié)核病變的診斷十分重要。