于安石

慢性心力衰竭是臨床高發(fā)病，隨著人口老齡化的推進(jìn)，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，該疾病具有較高的病死率，預(yù)后較差。研究表明[1]，慢性心力衰竭患者的五年生存率較低，常規(guī)的利尿劑、強(qiáng)心劑、擴(kuò)血管治療等抗心衰治療能夠改善患者心功能、緩解臨床癥狀，減少發(fā)生心血管危象，降低死亡率，但效果仍不理想，冠心病心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞能量代謝異常是慢性心力衰竭的主要病因[2]，但晚期心力衰竭患者心肌磷酸肌酸與三磷酸腺苷的比值顯著低于正常人[3]，選擇一種外源性的心臟能量代謝物對(duì)心肌形成保護(hù)受到關(guān)注。鑒于磷酸肌酸鈉對(duì)心力衰竭指標(biāo)影響研究相對(duì)匱乏，本研究選擇本院冠心病合并慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 資料來(lái)源 資料來(lái)源于2015年5月至2017年12月在沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院循環(huán)內(nèi)一科住院治療的冠心病合并慢性心力衰竭患者，共入選78例，其中男性42例，女性36例，年齡48～74歲，平均(59.8±7.2)歲，心功能依據(jù)NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)46例，Ⅳ級(jí)32例，排除全身系統(tǒng)性疾病者、惡性腫瘤患者。將入選者以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，觀察組41例，其中男性22例，女性19例，年齡48～74歲，平均(59.5±7.6)歲，心功能依據(jù)NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)17例。對(duì)照組37例，其中男性20例，女性17例，年齡48～74歲，平均(61.1±6.8)歲，心功能依據(jù)NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)15例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，家屬和患者知情并簽署同意書(shū)。

1.2 方法 控制兩組患者的鈉鹽攝入量<10g/d，給予對(duì)照組患者常規(guī)治療：地高辛片(生產(chǎn)單位：華源眾生藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H1302133)0.125mg，1次/天，口服；呋塞米片(生產(chǎn)單位：遼寧綠丹藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21020793)20mg，1次/天，口服；倍他樂(lè)克(生產(chǎn)單位：阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32025390)12.5mg，2次/天，口服；貝那普利(生產(chǎn)單位：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20043648)10mg/d，1次/天，口服；螺內(nèi)酯片(生產(chǎn)單位：吉林省華港制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H22023086)20mg，1次/天，口服；單硝酸異山梨酯片(生產(chǎn)單位：上海信誼萬(wàn)象藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990113)20mg，3次/天，口服；硝酸異山梨酯(生產(chǎn)單位：山西普德藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050870)30mg+銀杏達(dá)莫(生產(chǎn)單位：通化谷紅制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H22026140)20ml，1次/天，靜滴。觀察組在此基礎(chǔ)上加用磷酸肌酸鈉(生產(chǎn)單位：哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054352)1.0g，2次/天，靜滴，兩組均治療14天。

1.3 觀察指標(biāo) ①測(cè)定兩組患者治療前后的B型利鈉肽(BNP)水平；②比較兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)：左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期容積(LVESV)。

2.結(jié)果

2.1 測(cè)定兩組患者的B型利鈉肽水平 治療前，觀察組B型利鈉肽水平為(632.3±100.2)ng/L，對(duì)照組B型利鈉肽水平為(628.5±109.6)ng/L，兩組患者的B型利鈉肽水平相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組B型利鈉肽水平為(313.4±97.7)ng/L，對(duì)照組B型利鈉肽水平為(395.6±106.5)ng/L，觀察組患者的B型利鈉肽水平均較對(duì)照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 測(cè)定兩組患者的B型利鈉肽水平(ng/L)

2.2 比較治療前后兩組患者的心功能指標(biāo) 兩組患者治療前的各項(xiàng)心功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者的左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期容積均較治療前明顯下降，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯升高，較對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 比較治療前后兩組患者的心功能指標(biāo)

3.討論

早期認(rèn)為，慢性心力衰竭與心肌肥厚、心肌重構(gòu)等機(jī)制密切相關(guān)，常規(guī)的利尿劑、強(qiáng)心劑、擴(kuò)血管治療等抗心衰治療能夠改善患者心功能、緩解臨床癥狀，減少發(fā)生心血管危象，降低死亡率，但效果仍不理想。近來(lái)研究表明[4]，心肌能量代謝失衡也是慢性心衰的主要致病因素，老年冠心病合并慢性心力衰竭是一種常見(jiàn)的心血管疾病，患者長(zhǎng)期處于心肌缺血缺氧狀態(tài)，灌注不足，心肌細(xì)胞能量代謝異常，再灌注后心肌頓抑，心肌收縮和舒張功能受損，機(jī)體出現(xiàn)功能不足[5]。心肌磷酸肌酸與三磷酸腺苷的比值與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6]。心肌磷酸肌酸廣泛存在于人體高耗能器官的細(xì)胞內(nèi)，也是心肌代謝中的一種最直接、最重要的供能物質(zhì)，通過(guò)參與細(xì)胞能量代謝、抗血小板聚集、穩(wěn)定細(xì)胞電生理狀態(tài)等發(fā)揮作用[7]。

心肌磷酸肌酸不僅能通過(guò)提高1,6-二磷酸果糖濃度來(lái)間接為機(jī)體供能，還能在三磷酸腺苷被消耗時(shí)，將二磷酸腺苷轉(zhuǎn)化為三磷酸腺苷，向機(jī)體提供能量，對(duì)心肌供能具有保護(hù)作用[8]，其在心肌細(xì)胞內(nèi)的濃度較三磷酸腺苷高5倍，在心肌收縮時(shí)發(fā)揮主要作用，心肌細(xì)胞內(nèi)一定濃度的磷酸肌酸是維持正常心功能的必要條件[9]，磷酸肌酸水平不足可致心肌收縮力和功能恢復(fù)力受損，晚期心力衰竭患者心肌磷酸肌酸與三磷酸腺苷的比值顯著低于正常人，而人體內(nèi)源性的心肌磷酸肌酸有限，應(yīng)用心肌能量代謝類藥物被認(rèn)為是臨床治療的重點(diǎn)，磷酸肌酸鈉就是一種很受關(guān)注的心臟能量補(bǔ)充劑。

磷酸肌酸鈉是小分子化學(xué)物質(zhì)，能為心肌提供外源性能量[10]，磷酸肌酸鈉含有焦磷酸酶，提高機(jī)體核苷酸代謝，磷脂酶通過(guò)在細(xì)胞內(nèi)聚集溶血磷酸甘油酯來(lái)促進(jìn)電生理作用，同時(shí)磷酸肌酸鈉對(duì)于心肌纖維膜的缺血損害具有直觀的影響作用，能穩(wěn)定磷脂酶的兩極性[11]，增加細(xì)胞內(nèi)高能磷酸化合物濃度，促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，緩解心肌細(xì)胞酸中毒[12]，在氧化應(yīng)激形勢(shì)下，磷酸肌酸鈉通過(guò)緩解心肌線粒體膜電位下降，維持線粒體膜功能，避免心肌細(xì)胞凋亡，保護(hù)心肌免受自由基的損害，調(diào)節(jié)心肌代謝，緩解心律失常[13]。

心功能和血漿BNP是臨床上評(píng)價(jià)心衰預(yù)后的主要指標(biāo)。B型利鈉肽主要存在于心室，對(duì)心室功能的變化具有特異性和敏感性，是臨床中心力衰竭定量標(biāo)志物中受認(rèn)可度極高的一種[14]。本研究中，磷酸肌酸鈉作為一種心肌能量補(bǔ)充劑，能為機(jī)體提供心肌外源性能量，常規(guī)治療也可以明顯降低B型利鈉肽的水平，改善心功能，但是B型利鈉肽下降程度和心功能改善程度均不及使用磷酸肌酸鈉的冠心病合并慢性心力衰竭患者。

綜上所述，對(duì)冠心病并慢性心力衰竭患者使用磷酸肌酸鈉能明顯降低B型利鈉肽、改善心功能，具有良好效果，值得臨床推廣。但本研究病例較少，觀察時(shí)間較短，日后還需大規(guī)模臨床病例進(jìn)行遠(yuǎn)期療效的進(jìn)一步證實(shí)和生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)。