林 芳 劉小鶯 林 超 馬素香 熊尚全

慢性心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)改變或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和(或)射血分?jǐn)?shù)受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，病死率較高，可對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重威脅。相關(guān)研究表明，慢性心力衰竭的5年病死率為40%～60%，嚴(yán)重慢性心力衰竭1年病死率可達(dá)50%[1]。其易反復(fù)發(fā)作，不僅影響患者預(yù)后，還可給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，臨床常采用西藥治療慢性心力衰竭，但效果并不理想[2]?？颠_(dá)心口服液是本院院內(nèi)制劑，治療慢性心力衰竭陽虛水泛型臨床效果好，有助于延緩患者生命及提高生存質(zhì)量，保證療效，減少住院日，對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)具有非常重要的意義。

1.資料和方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]及紐約心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，選擇2017年1月到2018年6月在我院住院陽虛水泛型慢性心力衰竭患者80例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為中西藥聯(lián)合治療組(觀察組)與對(duì)照組各40例。觀察組中，男性22例，女性18例，平均年齡(64.18±4.26)歲，心功能Ⅳ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)3例。對(duì)照組40例，其中男性21例，女性19例，心功能Ⅳ級(jí)20例，心功能Ⅲ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)3例，平均年齡(64.00±5.48)歲。兩組在年齡、性別、心功能等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性心力衰竭診斷根據(jù)2014年的《中國心力衰竭診斷和治療指南》[3]。心功能分級(jí)根據(jù)美國紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002版《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”[4]。陽虛水泛型的主癥：心悸、氣喘，面肢浮腫，畏寒肢冷。次癥：精神煩躁，出冷汗，面色灰白，口唇青紫，小便短少，腹部脹滿。舌脈：舌暗淡或暗紅，苔白滑，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。證型的確立必須包含主癥中的2項(xiàng)及舌脈象和次癥中的任意2項(xiàng)即可成立。

1.2.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)的慢性心力衰竭，年齡在50～75歲之間，簽署知情同意書自愿接受本試驗(yàn)的患者，納入作為試驗(yàn)病例。

1.2.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)診斷為非陽虛水泛型慢性心力衰竭者。②合并嚴(yán)重肝、腎功能不全所致的慢性心力衰竭者。③合并惡性腫瘤者。④合并有嚴(yán)重感染性疾病者。⑤存在精神、智力或思維異常者、不愿意配合者。

1.3 治療方法 所有患者均控制鈉鹽及脂肪的攝入、戒煙限酒、保持心態(tài)平衡等；積極控制基礎(chǔ)心血管病，如高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常等；糾正心律失常；維持電解質(zhì)及酸堿平衡等。對(duì)照組常規(guī)給予美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司)47.4mg/次，1次/天；鹽酸貝那普利(北京諾華制藥有限公司)10mg/次，1次/天；螺內(nèi)酯(江蘇瑞年前進(jìn)制藥有限公司)20mg/次，2次/天；在根據(jù)患者病情狀況，適當(dāng)加用洋地黃類正性肌力藥、利尿劑、擴(kuò)血管類藥物等，并適時(shí)調(diào)整藥物劑量。觀察組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用康達(dá)心口服液(院內(nèi)制劑，10ml/支，閩藥制字Z06106059)，每次1支，每日3次，兩組觀察時(shí)間均為1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察心功能分級(jí)[4]、中醫(yī)癥候積分[4]及生活質(zhì)量評(píng)分[4]相關(guān)指標(biāo)。中醫(yī)癥候積分根據(jù)心衰癥狀分級(jí)量化表中列舉的中醫(yī)癥候，包括心悸、氣喘、畏寒肢冷、疲倦乏力、面浮肢腫、汗出、煩躁不安、尿少、腹脹等15個(gè)癥狀，每一癥候按輕、中、重分為1分、2分、3分。生活質(zhì)量評(píng)分按照明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表(LHFQ)執(zhí)行。分別于治療前1天和治療1個(gè)月后第1天各評(píng)估1次。

1.5 療效評(píng)價(jià)

1.5.1 心功能療效：①顯效：心衰基本控制或心功能提高2級(jí)以上者；②有效：心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí)者；③無效：心功能提高不及1級(jí)者；④加重：心功能加重1級(jí)或1級(jí)以上。

1.5.2 中醫(yī)癥候療效判定療效標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：主、次癥基本消失，治療后的中醫(yī)癥候積分為0或減少≥70%；②有效：主、次癥有所緩解，治療后的中醫(yī)癥候積分減少30%～70%；③無效：主、次癥無明顯改善，治療后的中醫(yī)癥候積分減少<30%；④加重：主、次癥加重，治療后積分超過治療前積分。

1.5.3 生活質(zhì)量改善評(píng)定：生活質(zhì)量評(píng)分經(jīng)2名高級(jí)醫(yī)師認(rèn)定。

1.7 倫理注意事項(xiàng) 本著尊重人權(quán)、患者自愿的原則，在實(shí)驗(yàn)中向患者及家屬說明試驗(yàn)的目的、方法及步驟，征得其同意并簽訂知情同意書。試驗(yàn)過程中保證安全，保護(hù)患者的隱私。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療后心功能療效比較 詳見表1。

表1 兩組心功能療效比較(例)

注：與對(duì)照組比較*P<0.05。

2.2 兩組治療后中醫(yī)癥候積分比較 詳見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較(例)

注：與對(duì)照組比較*P<0.05。

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分積分比較 詳見表3。

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與觀察組治療后比較，*#P<0.05。

3.討論

慢性心力衰竭是心血管病的終末期表現(xiàn)和最主要死因，有較高的發(fā)病率?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原則是采取綜合治療措施，包括對(duì)各種導(dǎo)致心功能受損的基礎(chǔ)病，如冠心病、高血壓、糖尿病的早期管理；調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，拮抗神經(jīng)體液因子的過度激活，阻止和延緩心室重塑的進(jìn)展。治療心衰的關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑，從而降低心衰的死亡率和住院率。治療的藥物主要包括β受體阻滯劑，RAAS抑制劑和醛固酮受體抑制劑，但仍有部分患者心衰癥狀無法得到明顯改善甚至病情進(jìn)一步加重。中醫(yī)藥在慢性心力衰竭防治上已取得一定成效，其對(duì)緩解臨床癥狀和改善生活質(zhì)量方面具有一定的意義，而中藥治療副作用相對(duì)較少，且可針對(duì)患者具體情況進(jìn)行調(diào)整，為慢性心力衰的治療竭提供了有效手段。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性心力衰竭的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛者以氣虛、陽虛為主，實(shí)者以痰飲、血瘀為主[5～9]。慢性心力衰竭患者隨著病情不斷進(jìn)展，久病損傷陽氣，腎陽虧虛，氣化無權(quán)，血行無力，導(dǎo)致瘀血、水飲產(chǎn)生，形成陽虛水泛證。治療上應(yīng)以益氣溫陽，通脈利水?？颠_(dá)心口服液是在經(jīng)方真武湯的基礎(chǔ)上，根據(jù)慢性心力衰竭陽虛水泛證的特點(diǎn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)化裁組合而成的院內(nèi)制劑，方中附子溫補(bǔ)心腎以助陽氣；黃芪、白術(shù)益氣健脾，運(yùn)化水濕；葶藶子苦降辛散，降逆平喘，利水消腫；豬苓甘淡滲濕，以利水邪；當(dāng)歸通調(diào)血脈；澤蘭活血祛瘀、行水消腫，性味甘溫質(zhì)潤，活血而不傷血，利水而不傷陰。全方共奏益氣溫陽，通脈利水之功，可有效改善心力衰竭的癥狀。

本研究在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用本院中藥制劑康達(dá)心口服液，結(jié)果顯示兩組治療后心功能分級(jí)均有所改善，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療后中醫(yī)癥候積分均有所改善，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組組內(nèi)治療前后生活質(zhì)量均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后比較，觀察組生活質(zhì)量改善亦優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)?？梢姡c單純西藥治療相比，康達(dá)心口服液可進(jìn)一步改善陽虛水泛型慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，改善心功能，從而明顯提高慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量，說明在規(guī)范治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥制劑，可進(jìn)一步提供臨床療效，延緩慢性心力衰竭的發(fā)展。

慢性心力衰竭是一個(gè)長期而漫長的過程，隨著病情不斷進(jìn)展，總體預(yù)后差，死亡風(fēng)險(xiǎn)也較高。中西藥聯(lián)合治療、精心護(hù)理以及心臟康復(fù)措施的綜合運(yùn)用，可減輕患者癥狀、提高生活質(zhì)量、延長患者壽命，在慢性心力衰竭治療中均可起到重要作用。護(hù)理措施包括病情監(jiān)測(cè)、疾病知識(shí)及用藥指導(dǎo)、心臟康復(fù)自主訓(xùn)練的執(zhí)行，有利于幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，早期預(yù)防和治療，提高對(duì)治療的依從性。