王 敏，張青青，錢偉強(qiáng)，袁衛(wèi)玲

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

過敏性鼻炎是過敏性疾病中的常見病，臨床癥狀以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞為主，中醫(yī)稱之為“鼻鼽”?！鹅`樞·順氣一日分四時》曰：“夫百病之所始生者，必起于燥濕寒暑風(fēng)雨?！薄端貑枴饨蛔兇笳摗酚衷疲骸皻q金不及，炎火乃行，生氣乃用，長氣專勝……鼽嚏、血便注下。”可見外感六淫在過敏性鼻炎的發(fā)病過程中至關(guān)重要。暑邪屬“六淫”之一，為火熱所化，具有炎熱、升散、易夾濕邪的特性，且有明顯的季節(jié)性。暑邪只有外感沒有內(nèi)生，故與六淫其他五邪有所區(qū)別?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“天政布，炎暑至，少陽臨上，雨乃涯。民病熱中，聾瞑、血溢、膿瘡、咳、嘔、鼽、衄、渴、嚏欠?！北砻魇钜c過敏性鼻炎的發(fā)病有關(guān)。暑淫的致病形式復(fù)雜多樣，總體來說可分為陽暑、陰暑及伏暑3類。文章將從病因病機(jī)和治療角度論述暑邪對過敏性鼻炎發(fā)病及治療的影響，希望為臨床防治該病提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 從陽暑論治過敏性鼻炎

1.1 病因病機(jī) 《景岳全書·暑證》曰：“陽暑者，乃因暑而受熱者也?！标柺钍侵冈谘谉嵯募静≌咴诟邷叵聞趧踊蜷L途奔走，直接感受暑熱之邪而致病?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》曰：“其在天為熱，在地為火，其性為暑。”暑為陽邪，其性炎熱，傷人則可見一派熱象?！端貑枴饨蛔兇笳摗酚衷唬骸皻q火太過，炎暑流行，金肺受邪。”暑熱可傷及肺臟[1]。若肺經(jīng)蘊(yùn)熱，則肺宣降失司，熱邪可循經(jīng)上擾鼻竅，正邪交爭，故可見鼻癢、噴嚏頻作，若暑熱之邪郁于鼻竅，則可見鼻黏膜色紅，鼻甲腫脹等過敏性鼻炎的癥狀。王士雄在《溫?zé)峤?jīng)緯·伏氣溫?zé)帷分醒裕骸笆钍腔鹦?，心為火臟，邪易入之?！笔顭嶂耙讛_心神?！端貑枴れ`蘭秘典》曰：“心者，君主之官也，……主不明則十二官危，使道閉塞不通?！毙牟厣?，主通明，若暑熱傷及于心，心功能失常，則神志不明，氣機(jī)失調(diào)，使官竅不通，若鼻竅不通，亦可出現(xiàn)鼻塞等癥狀。

《素問·刺志論》曰：“氣虛身熱，得之傷暑。”《素問·六元正紀(jì)大論》又云：“炎火行，大暑至，……故民病少氣?！笔钚陨?，易傷津耗氣。若機(jī)體直接感受暑熱之邪，可見大汗淋漓、口干口渴、少氣懶言等一派津虧氣虛的癥狀。若機(jī)體氣虛，正不敵邪，則機(jī)體易感受外邪，誘發(fā)過敏性疾病。肺為嬌臟，不耐寒熱，故暑熱之邪易侵犯于肺，使肺津虧虛，肺氣不足，則使鼻道失于濡養(yǎng)，肺氣不得上通于鼻，鼻氣虧虛，則易感受外邪，出現(xiàn)鼻塞、鼻癢等過敏性鼻炎的癥狀。暑熱易傷于心，《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也。”心為君主之官，心功能正常，則其他臟腑機(jī)能才可正常運(yùn)行，若暑熱之邪傷及于心，使心氣虧虛，亦會使其他臟腑之氣不足，導(dǎo)致機(jī)體正氣虛弱，易感外邪，若鼻氣虛弱則易誘發(fā)過敏性鼻炎。

《臨證指南醫(yī)案·暑》曰：“天之暑熱一動，地之濕濁自騰?！笔顭岫鄪A濕?！端貑枴ちo(jì)大論》又云：“炎暑間化，白露降，民氣和平，其病腹?jié)M、身重。”暑濕重濁，若暑之濕熱蘊(yùn)于鼻道，則會使鼻道腫脹，阻塞不通，臨床可見鼻塞，鼻甲腫脹、鼻黏膜色紅等過敏性鼻炎的癥狀?！度驑O一病證方論·中濕論》云：“濕喜歸脾?！盵2]脾喜燥惡濕，暑濕之邪易傷于脾，若暑之濕熱蘊(yùn)脾，則耗傷脾氣，阻遏脾胃之升降，使脾氣虛不運(yùn)，升降失調(diào)，則機(jī)體氣機(jī)失常，脾胃又為機(jī)體氣機(jī)升降之樞紐，脾胃氣機(jī)升降失常亦可影響肺氣之宣降，肺宣降失常，則鼻氣不通，出現(xiàn)鼻塞的癥狀。

1.2 辨證治療 《傷暑全書·暑證》曰：“暑病首用辛涼，繼用甘寒，終用甘酸斂陰，不必用下?！笔顬榛馃嶂畾馑?，耗氣傷津，又多夾濕，故清暑去濕，益氣生津?yàn)橹委熡墒钚岸逻^敏性鼻炎的基本大法。此外，應(yīng)根據(jù)陽暑、陰暑、伏暑以及病情的輕重、病者體質(zhì)而隨證治之。

陽暑為病者直接感受暑熱之邪，暑熱傷肺，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，熱邪上擾鼻竅之證，常見癥狀為鼻癢、噴嚏頻頻、流涕不止、鼻塞、口干煩熱、口渴、舌紅、脈滑數(shù)，常在炎熱天氣發(fā)作。治療應(yīng)選清暑瀉熱、宣肺通鼻之法。臨床常用方劑為辛夷清肺飲加減。方中黃芩、梔子、石膏、知母、桑白皮可清瀉肺之暑熱，辛夷、枇杷葉、升麻可輕宣肺氣，通利鼻竅，百合、麥門冬可養(yǎng)陰潤肺，全方合而用之，有清暑瀉熱，宣肺通鼻之功。暑易夾濕，濕易困于脾胃，傷及脾陽，耗損脾氣，故由暑熱所致的過敏性鼻炎在治療時還應(yīng)注意健脾祛濕?？稍诜剿幹屑尤氚仔g(shù)、黨參以健脾益氣，佩蘭、砂仁、藿香以清暑、醒脾化濕，方可增加清暑宣肺通鼻之功[3]?！端貑枴め樈狻吩疲骸皾M而泄之者，針下寒也?！贬槍κ顭岱阜蔚倪^敏性鼻炎亦可用針灸治療?？蛇x大杼、合谷、尺澤、少商等以瀉熱解暑，陰陵泉、豐隆以運(yùn)化水濕，迎香以通利鼻竅，方可增加治療效果[4]。

2 從陰暑論治過敏性鼻炎

2.1 病因病機(jī) 《景岳全書·暑證》曰：“陰暑者，因暑而受寒者也?！标幨钍侵甘罴狙谉?，機(jī)體由于貪涼避暑不當(dāng)或飲冷無度，受寒邪侵襲，導(dǎo)致暑邪與寒邪共同侵犯機(jī)體而致病。

暑邪與寒邪共同侵犯人體，《景岳全書·鼻證》曰：“凡由寒而鼻塞者，以寒閉腠理，……而多鼽涕?！盵5]若寒邪侵犯衛(wèi)表，肺衛(wèi)不固，易感受外邪，邪正相爭，爭而不勝，則噴嚏頻頻?！峨s病源流犀燭·鼻病源流》曰：“又有鼻鼽者，鼻流清涕不止，出肺經(jīng)受寒而成也?！焙疄殛幮?，可傷陽氣，若寒邪傷及肺之陽氣，使肺氣虛寒，肺氣虛則清肅之力下降，氣不攝津，津液外泄，則清涕不止。而陰暑之寒又有暑邪內(nèi)蘊(yùn)，暑可傷津耗氣，暑邪在內(nèi)亦可耗損肺氣，傷及肺津，使肺氣虛弱不得上通于鼻，肺津虧虛，不能上濡于鼻，使鼻氣不通，鼻液虧虛，亦可見鼻塞、鼻癢的癥狀，暑邪與寒邪相兼，可加重過敏性鼻炎的癥狀。

陰暑之邪，易可傷于脾臟[6]。暑濕易困于脾且暑易傷津耗氣，故暑邪困脾可損傷脾氣，脾胃為氣血生化之源，若脾氣虛弱，則會使機(jī)體氣血不足，正氣虛損，易感外邪。若暑季避暑不當(dāng)或貪涼無度，則易感寒邪。若寒傷于脾，可傷及脾陽，脾陽不足，升清失常，清陽不升，鼻竅失養(yǎng)，邪氣乘虛而至，正邪交爭，則鼻癢、噴嚏頻頻。脾氣虛弱，水濕不運(yùn)，停聚鼻竅，故見鼻塞、清涕連連、鼻甲腫大。又由于暑濕內(nèi)蘊(yùn)，可耗傷脾胃之氣，使氣虛之象更甚，且可出現(xiàn)口渴、鼻干等傷津癥狀，加重過敏性鼻炎的病情。

2.2 辨證治療 陰暑為暑季避暑不當(dāng)或貪涼過度以致感受寒邪，出現(xiàn)寒邪與暑邪共同損傷機(jī)體，肺受寒則宣降失常，暑氣蘊(yùn)于肺則耗傷肺氣，宣降失司，肺氣不攝津，則水液停聚于鼻竅而出現(xiàn)過敏性鼻炎癥狀的一類病證。臨床常見鼻癢、清涕入水、鼻塞、惡寒、心煩口渴、氣短懶言等寒邪與暑邪相兼的癥狀。治法當(dāng)以辛溫袪暑，通利鼻竅為主。臨床常以荊芥、防風(fēng)、香薷、薄荷之類辛溫宣達(dá)，以藿香、紫蘇、茯苓之類運(yùn)化水濕，以辛夷、藁本、蒼耳子之類通利鼻竅，又佐以天花粉、麥門冬、百合之類以補(bǔ)暑熱耗傷之津液[7]。此外，陰暑的治療亦要注意暑邪與寒邪對脾氣、脾陽的損耗，故臨床治療應(yīng)加入白術(shù)、黨參、干姜等補(bǔ)益脾氣、脾陽的藥物方可取得更好的療效。

3 從伏暑論治過敏性鼻炎

伏暑理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·生氣通天論》曰：“夏傷于暑，秋為痎瘧。”為伏暑最早的記載?！妒畈∽C治要略》[8]又云：“凡溫?zé)帷⑽烈?、溫穢、瘴氣一切不正之氣，皆能從口鼻而入，不即發(fā)者，隱伏于膜原三焦，至深秋初冬而發(fā)，即名伏暑?！庇纱丝梢?，夏季機(jī)體感受暑邪，無論陽暑、陰暑均可致正邪相爭不下，而不立即發(fā)病，使邪氣潛伏于體內(nèi)，形成伏暑，待秋冬而發(fā)病，亦可對過敏性鼻炎的發(fā)病產(chǎn)生影響。故本文從陽暑內(nèi)伏與陰暑內(nèi)伏兩個方面來論述伏暑對過敏性鼻炎發(fā)病與治療產(chǎn)生的影響。

3.1 病因病機(jī)

3.1.1 陽暑內(nèi)伏 《溫病條辨·上焦篇》曰：“長夏盛暑，氣壯者不受也，稍弱者但頭暈片刻，或半日而已；次則即病。其不即病而內(nèi)舍于骨髓，外舍于分肉之間者，氣虛者也。蓋氣虛不能傳送暑邪外出，必待秋涼金氣相搏而后出也……故伏暑病發(fā)也?！北砻鞣疃喟l(fā)于秋，機(jī)體感受暑邪，正氣足者可不發(fā)病，正氣虛者可發(fā)病或是暑邪潛伏于機(jī)體形成伏暑。夏季若機(jī)體感受陽暑之邪，易耗氣傷津，陽暑內(nèi)伏于機(jī)體可逐漸損傷人體正氣，日久正氣不足則易使邪氣乘虛而入，誘發(fā)過敏性疾病。若其潛伏于肺，日久則肺氣虛損，宣降失常，肺失宣降，氣難固津，津液外泄，則清涕不收，肺氣虛弱不得上通于鼻，鼻氣不通，則鼻塞。暑性炎熱，暑熱蘊(yùn)肺，邪熱可上犯鼻竅，故鼻癢，暑伏日久暑熱煎灼肺津，使鼻失濡養(yǎng)，故相比感受陽暑即發(fā)的過敏性鼻炎，陽暑之邪形成伏暑所致的過敏性鼻炎，口鼻干燥、舌紅、脈滑數(shù)等傷津癥狀更為明顯[9]。

3.1.2 陰暑內(nèi)伏 若機(jī)體感受陰暑之邪，陰暑為暑邪與寒邪共同侵犯機(jī)體，若正邪相爭不下，正氣未能及時驅(qū)邪，使邪氣潛伏于體內(nèi)，形成伏暑，日久寒邪可逐漸耗損機(jī)體陽氣，若肺陽虛弱，可致肺宣降失常，肺失宣降，氣不攝津，則可見清涕不止等過敏性鼻炎的癥狀。暑易夾濕，若陰暑之邪潛伏于機(jī)體，日久則易使寒濕壅聚于體內(nèi)，寒濕壅于肺則肺陽虧虛，肺失宣降，宣降失司，寒濕易聚于鼻竅而致鼻塞、清涕不止；寒濕壅于脾則脾陽受損，脾失健運(yùn)，寒濕不運(yùn)，停于鼻竅亦可出現(xiàn)鼻塞、清涕連連等過敏性鼻炎的癥狀，故相比感受陰暑即發(fā)的過敏性鼻炎，陰暑之邪形成伏暑，陽氣受損之癥狀更為明顯。

此外，研究表明，過敏性鼻炎的發(fā)病與病者體質(zhì)密切相關(guān)[10]，《臨證指南醫(yī)案·暑》曰：“認(rèn)明暑濕二氣，何者為重？再究其病實(shí)在營氣何分？大凡六氣傷人，因人而化，陰虛者，多火旺，邪歸營分為多；陽虛者，濕盛，邪傷氣分為多?！盵11]伏暑的發(fā)病及傳變亦與病者體質(zhì)密切相關(guān)，陰虛則火旺，故暑熱之邪易伏于陰虛體質(zhì)的病者，且多伏于營分；陽虛則無力溫運(yùn)水濕以致濕盛，故暑濕之邪易伏于陽虛體質(zhì)的病者，且易伏于氣分。

3.2 辨證治療 伏暑所致的過敏性鼻炎多由于機(jī)體夏季感受暑邪，未立即發(fā)病，暑邪伏于體內(nèi)，逐漸損耗機(jī)體正氣，肺氣虛，則肺衛(wèi)不固，邪氣乘虛侵襲鼻竅而致過敏性鼻炎?！段纯瘫救~氏醫(yī)案》曰：“伏邪者，乘虛伏于里也，當(dāng)從里越之?！睆?qiáng)調(diào)伏邪應(yīng)以透邪為第一要務(wù)，故伏暑所致過敏性鼻炎的治療除要依據(jù)陽暑內(nèi)伏與陰暑內(nèi)伏之不同而隨證治之外，亦要注意清透暑邪。

3.2.1 陽暑內(nèi)伏 由于陽暑之邪伏于體內(nèi)，日久可逐漸耗損機(jī)體氣津，故由陽暑之邪形成的伏暑所致的過敏性鼻炎臨床常見癥狀除鼻塞、鼻癢、噴嚏頻頻、流涕等過敏性鼻炎的癥狀外，口干煩熱、口渴、氣短懶言、舌紅、脈數(shù)等傷氣傷津的癥狀更為顯著。故臨床治療除清透暑熱，通利鼻竅外，更應(yīng)注重益氣生津。臨床常用薄荷、荊芥穗、淡豆豉等以袪暑宣透肺氣，蒼耳子、辛夷以宣通鼻竅，以麥門冬、百合、白芍、五味子等益氣生津。

3.2.2 陰暑內(nèi)伏 陰暑之邪伏于體內(nèi)，日久可逐漸損耗機(jī)體陽氣，故臨床常見癥狀除鼻塞、鼻癢、清涕不止等過敏性鼻炎癥狀外，形寒肢冷、面色蒼白等陽虛的癥狀更為明顯。因此臨床治療除清暑通竅外還應(yīng)注重溫補(bǔ)陽氣。臨床常用藥除荊芥穗、蒼耳子、辛夷等清透暑熱、通利鼻竅之品外，應(yīng)加入附子、干姜等溫補(bǔ)陽氣之品。又由于伏暑之邪，潛伏機(jī)體日久易釀邪成毒，故臨床治療時亦應(yīng)加入金銀花、連翹、牛蒡子等清熱解毒之類[12]。

此外，伏暑所致過敏性鼻炎的治療也需加入藿香、紫蘇、香薷等清暑利濕之品及白術(shù)、黨參等補(bǔ)益脾氣之品以提高臨床療效。

4 暑邪致過敏性鼻炎的現(xiàn)代研究

《素問·五運(yùn)行大論》曰：“其在天為熱，在地為火……其性為暑。”暑邪有明顯的季節(jié)性，為夏季之主氣。現(xiàn)代研究表明，無論陰暑、陽暑或是伏暑均對過敏性鼻炎的發(fā)病有所影響。

就陰暑而言，夏季炎熱，故因長期在封閉的冷氣環(huán)境中工作或生活而導(dǎo)致的“空調(diào)病”在夏季多發(fā)[13]。封閉的空調(diào)環(huán)境空氣質(zhì)量下降，空氣中有害氣體、飄塵和細(xì)菌數(shù)量增加，加大了過敏性鼻炎的發(fā)病率。

就陽暑而言，夏季氣溫高，機(jī)體直接感受暑邪而出現(xiàn)大汗淋淋、乏力等中暑的癥狀，使機(jī)體正氣虛弱難以抵制邪氣入侵，且夏季溫度高、濕度大，適合草本植物的生長，而草本植物釋放的花粉又是花粉癥患者的主要致敏源，故夏季亦是花粉癥的高發(fā)季[14]。此外，夏季炎熱、潮濕多雨，適合螨蟲的生長，螨蟲是過敏性鼻炎的主要過敏原之一，因此也增加了過敏性鼻炎的發(fā)病率[15]。

現(xiàn)代對于伏暑導(dǎo)致過敏性鼻炎發(fā)病的研究也更加深入。鼻作為重要的呼吸道之一，研究表明，夏季伴隨高溫天氣的持續(xù)，呼吸道疾病的就診率會逐漸增高，且就診高峰出現(xiàn)在高溫后的第2天，在高溫天氣結(jié)束后第1天出現(xiàn)第2個就診高峰，呼吸道疾病的發(fā)病表現(xiàn)出明顯的滯后性[16]，究其原因?yàn)楦邷靥鞖庀聶C(jī)體感受暑邪，正邪相爭，相持不下，邪氣難除，使暑邪伏于體內(nèi)逐漸損耗機(jī)體正氣，若肺氣虛弱，則其難以上通于鼻，鼻氣不通則可出現(xiàn)鼻塞等過敏性鼻炎的癥狀。

5 小結(jié)

近年來，隨著溫室效應(yīng)等異常氣候現(xiàn)象的出現(xiàn)以及空調(diào)、風(fēng)扇等防暑設(shè)備的廣泛使用，暑邪與過敏性鼻炎發(fā)病的關(guān)系越來越密切，臨床上從暑治療過敏性鼻炎的療效也日益顯著。在治療由暑邪所致的過敏性鼻炎時，應(yīng)以清暑瀉熱祛濕、通利鼻竅為根本大法，再針對陽暑、陰暑、伏暑辨證而治。同時，伏暑又有陽暑內(nèi)伏與陰暑內(nèi)伏之別，應(yīng)隨證治之。此外，亦應(yīng)注意健脾益氣，振奮脾陽，以求辨證全面，療效顯著。文章簡要論治由暑邪所致的過敏性鼻炎，希望對臨床上此病的預(yù)防與治療有一定借鑒作用。隨著暑邪在過敏性鼻炎發(fā)病中的作用逐漸被廣泛關(guān)注，與此相關(guān)的理論探討與臨床研究也會更加深入，進(jìn)而提高過敏性鼻炎臨床防治的整體療效。