原文琳，倪 誠

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100029）

冠心病又稱“缺血性心臟病”，是由于冠狀動脈粥樣硬化使血管阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病和冠狀動脈功能性改變的總稱。西醫(yī)治療包括硝酸酯類、他汀類降血脂、抗血小板制劑等藥物治療、手術(shù)治療和介入治療等。其中藥物治療雖可控制冠心病的發(fā)作，但不能根治疾病，有時也不能延緩病情的發(fā)展。非藥物治療中，圍手術(shù)期多風(fēng)險[1]，且實施支架手術(shù)前后存在對抗血小板藥物的合理使用及出血、凝血并發(fā)癥、支架的特性等相關(guān)問題[2-5]。中醫(yī)學(xué)對于冠心病多從“胸痹”“心痛”論治，一般分為心血瘀阻、痰阻心脈、寒凝心脈、氣滯心胸、心氣虧虛、心腎陽虛和心陰不足等證型治療[6]。由于分型復(fù)雜、證型不統(tǒng)一，且隨著證候的消失，冠心病仍易復(fù)發(fā)，尚不能得以根治。倪誠教授繼承了王琦國醫(yī)大師的“體病相關(guān)”“體質(zhì)可調(diào)”[7-8]理論和學(xué)術(shù)思想，結(jié)合30多年臨床經(jīng)驗，自創(chuàng)通維止痛湯，取得良好療效。

1 血瘀體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、氣虛體質(zhì)是易發(fā)冠心病的主要土壤

從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度出發(fā)，體質(zhì)與冠心病存在密切聯(lián)系。倪誠教授在長期臨床中發(fā)現(xiàn)血瘀、痰濕、氣虛3種體質(zhì)易患冠心病。此3種體質(zhì)既可單獨出現(xiàn)，也可兩者或三者兼夾出現(xiàn)。臨床流行病學(xué)的調(diào)查研究也證實血瘀體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、氣虛體質(zhì)與冠心病存在較強(qiáng)相關(guān)性[9-14]。臨證可見冠心病患者多在未發(fā)病前即存在急躁易怒、健忘時作、面色晦暗、舌質(zhì)暗、脈弦數(shù)等血瘀體質(zhì)的特征。部分患者平素有口黏痰多、肢體不爽、胸悶身重等痰濕體質(zhì)的特征。也有患者具有疲勞、乏力、氣短、自汗等氣虛體質(zhì)的特征。上述3種體質(zhì)特征病前即有，形成緩慢、相對穩(wěn)定、長期存在，反映機(jī)體的整體狀態(tài)，有別于處于疾病狀態(tài)、形成短暫、演變較快、短期存在，反映機(jī)體階段性病理特征的血瘀證、痰濕證、氣虛證。因此，血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)是易感冠心病并影響冠心病發(fā)生和發(fā)展變化的主要土壤。

2 瘀阻陰維是冠心病的病機(jī)要點

中醫(yī)學(xué)多從“胸痹”“心痛”論治冠心病。誠然“心痛”不僅指“真心痛”，還包括胃脘腹部多種痛癥。文章討論的是“心痛”范圍包括許多心血管疾病如冠心病心絞痛、心臟搭橋術(shù)后、心臟支架術(shù)后等心臟疼痛?！峨y經(jīng)·二十九難》中說“陰維為病苦心痛”，心痛雖然發(fā)于心臟，但與陰維脈密切相關(guān)。首先，經(jīng)脈所過，主治所及，陰維脈左支直入心臟。其次，陰維脈是傳邪的途徑。如清代醫(yī)家張隱庵言：“夫四臟厥逆而心痛者，從經(jīng)脈而薄于心之分。”以上從經(jīng)脈循行和傳邪途徑說明心痛與陰維脈的關(guān)聯(lián)性。清代龔信曾于《古今醫(yī)鑒》中言：“心痹痛者，素有頑痰死血?！逼渲刑崾拘耐磁c血瘀體質(zhì)、痰濕體質(zhì)有關(guān)聯(lián)。血瘀體質(zhì)者多因血脈運行不暢，最易導(dǎo)致瘀阻陰維；痰濕體質(zhì)者因其黏滯重濁之性容易阻滯氣機(jī)而影響血行，也易致瘀，從而瘀阻陰維；氣虛體質(zhì)者因無力鼓動血行，血流緩慢，因虛致瘀。對此，倪誠教授認(rèn)為瘀阻陰維是冠心病的病機(jī)要點。臨床對冠心病患者冠狀動脈造影研究發(fā)現(xiàn)病變血管總數(shù)占總冠狀動脈支數(shù)的多半數(shù)以上，且所有的患者均有不同程度的血瘀表現(xiàn)[15]。痰濕體質(zhì)組血液流變學(xué)指標(biāo)高于正常組，痰濕體質(zhì)者微循環(huán)存在一定障礙[16]。

3 祛瘀化痰、補(bǔ)氣通維是冠心病的主要治法

根據(jù)冠心病血瘀、痰濕、氣虛體質(zhì)為本的發(fā)病觀，瘀阻陰維為標(biāo)的病機(jī)觀，倪誠教授提出“祛瘀化痰，補(bǔ)氣通維”的治療觀，自擬“通維止痛湯”（延胡索、生蒲黃、丹參、蘇木、桂枝、陳皮、枳殼、瓜蔞、半夏、西洋參或黨參）。縱觀全方，由以下兩部分藥物組成：1）調(diào)理體質(zhì)藥。方中延胡索、生蒲黃、丹參、蘇木活血祛瘀調(diào)理血瘀體質(zhì)；桂枝、陳皮、枳殼、瓜蔞、半夏通陽化痰祛濕調(diào)理痰濕體質(zhì)；西洋參或黨參等補(bǔ)氣調(diào)理氣虛體質(zhì)。其中，人參、蘇木是二味參蘇飲（《傷寒保命集》卷下），原治“產(chǎn)后血入于肺，面黑，發(fā)喘欲死者”，現(xiàn)移植其為血瘀、氣虛體質(zhì)的調(diào)理；桂枝、陳皮、枳殼、瓜蔞、半夏含橘枳姜湯、枳實薤白桂枝湯（《金匱要略》）之意。2）通調(diào)陰維脈藥。李時珍曰：“治陰維脈病，須因病藥之，如此陰陽虛實，庶乎不差矣?！庇袑W(xué)者[17]對歷代本草、醫(yī)著和非醫(yī)案文獻(xiàn)所載的奇經(jīng)治方中用藥進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)生蒲黃、延胡索都為活血類入陰維藥物。其中，延胡索為陰維脈專藥，可入陰維脈止痛散結(jié)，因此用作冠心病通調(diào)陰維脈的主藥。生蒲黃入陰維，并且其在《芝隱方》中記載可涼血活血、止心腹諸痛。諸藥合用，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，相輔相成，共奏祛瘀化痰、補(bǔ)氣通維之功。

4 典型病案

患者男性，80歲，2017年4月9日初診。主訴：心絞痛1年?，F(xiàn)病史：2016年3月出現(xiàn)心絞痛，2016年11月26日于北京某醫(yī)院確診為冠心病，放置支架1個。術(shù)后疼痛不減，遂來就診?？滔拢好嫔l(fā)暗，凌晨時心絞痛較重，前胸后背皆有痛感，心煩心悸，腿腫，心絞痛影響睡眠，夜尿3～4次，小便色清，納可，大便調(diào)，口不干，口不苦，易出汗，平素易健忘，易疲勞，形體肥胖，痰多口黏，無怕冷怕熱。舌暗紅邊有齒痕及瘀斑，舌胖大，苔薄膩，脈沉細(xì)。既往史：糖尿病，無高血脂、高血壓。家族史：父母糖尿病。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛支架術(shù)后；中醫(yī)診斷：真心痛，血瘀兼痰濕、氣虛體質(zhì)。治法：活血祛瘀化痰，益氣通維止痛。處方：西洋參（另煎兌服）10 g，丹參 30 g，蘇木 10 g，生蒲黃（包煎）10 g，延胡索 12 g，郁金 20 g，桔梗 10 g，枳殼 15 g，全瓜蔞 30 g，桂枝10 g，薤白10 g，陳皮6 g。共14劑，水煎服。2017年5月23日2診：自述原夜間心絞痛多次，每次持續(xù)1 h，現(xiàn)夜間持續(xù)30min，上午心絞痛次數(shù)較前略增。舌淡紫胖大，苔薄膩而潤。處方：西洋參（另煎兌服）10 g，丹參 30 g，蘇木 10 g，生蒲黃（包煎）10 g，延胡索 15 g，生薏苡仁 30 g，炮附子 10 g（先煎 1 h），桂枝10 g，枳殼 15 g，薤白 10 g，陳皮 10 g。共 7 劑，水煎服。2017年6月30日3診：自述上午心絞痛未作已有3天，疼痛部位僅局限在肩前髃（原遍及左胸肩背），程度較前減半，夜間疼痛20min。處方：上方加桃仁10 g。共14劑，水煎服。2017年7月14日4診：自訴現(xiàn)疼痛局限于左肩前髃，發(fā)作在夜間凌晨3～4點，自服復(fù)方丹參滴丸。處方：西洋參（另煎兌付）10 g，丹參 30 g，蘇木 10 g，生蒲黃（包煎）10 g，延胡索 12 g，降香（后下）10 g，生薏苡仁 30 g，炮附子（先煎 1 h）10 g，細(xì)辛 3 g，炙麻黃 6 g，生甘草 6 g，郁金20 g。共7劑，水煎服。后隨訪1年告知：疼痛等癥狀基本消失，無明顯不適。建議其及時監(jiān)測，必要時赴醫(yī)院就診。

按語：本案患者年歲已高，倪誠教授根據(jù)其平時健忘、易疲勞、形體肥胖、痰多口黏及舌暗紅邊有齒痕及瘀斑、舌胖大、苔薄膩、脈沉細(xì)，辨為血瘀兼痰濕、氣虛體質(zhì)，瘀阻陰維，不通則痛，發(fā)為心痛，故用通維止痛湯為主方加減。2診因患者處于疾病發(fā)作期，夜間疼痛增加，遵《金匱要略》“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”而合用薏苡附子散治胸痹急癥。3診加桃仁活血祛瘀，甘平和緩，適合血瘀體質(zhì)服用。4診繼續(xù)在主方基礎(chǔ)上加麻黃、細(xì)辛、附子，含麻黃附子細(xì)辛湯之意，如此標(biāo)本兼顧，故能取得較好療效。

5 討論

5.1 辨體辨病論治在冠心病防治中的臨床意義 明代醫(yī)家張介賓云：“當(dāng)識因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標(biāo)也。證隨人見，成敗所由。故當(dāng)以人為先，因證次之。”倪誠教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗指出血瘀體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、氣虛體質(zhì)是易感冠心病的根本原因，瘀阻陰維是冠心病的病機(jī)要點。臨證辨體論治治本與辨病論治治標(biāo)相結(jié)合，不僅對于冠心病的治療起著重要的作用，而且更利于冠心病的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)測、早預(yù)警、早治療，從而防止冠心病的發(fā)生與發(fā)展，體現(xiàn)“防患于未然”“防重于治”的預(yù)防思想。

5.2 冠心病從陰維脈論治的臨床價值 許多醫(yī)者的經(jīng)驗表明：久病虛損者適宜從奇經(jīng)論治，一些復(fù)雜疑難性疾病從臟腑治療效果不甚明顯，或當(dāng)病變涉及多個臟腑或多條經(jīng)絡(luò)、且病情反復(fù)、病變所屬部位不易辨識時，往往變換思路從奇經(jīng)八脈論治會取得獨特的療效[18]。從陰維脈論治，不僅是從新的角度認(rèn)識和探索冠心病的中醫(yī)藥防治規(guī)律，而且能從目前分型繁多的格局中化繁為簡，有利于醫(yī)者掌握學(xué)習(xí)，有助于提高臨床療效。