杜 旭 ，陳澤林 ，李志道

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽 712046；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

李志道，男，生于1941年，天津中醫(yī)藥大學(xué)資深教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，中國針灸學(xué)會腧穴分會副會長，天津市針灸學(xué)會常務(wù)理事，精研中醫(yī)針灸教育、臨床已逾50載，屢起沉疴，桃李芬芳。李教授上極醫(yī)源而不泥古，中西互參而建樹頗豐，尤對經(jīng)絡(luò)基本理論、腧穴釋疑及創(chuàng)新、刺法精確操作等多有獨(dú)到見解[1]。李教授結(jié)合自己豐富的臨床經(jīng)驗，苦心孤詣創(chuàng)立四肢組合穴，法明效彰，可見一斑。筆者有幸侍診左右，得李教授教誨，現(xiàn)擷其經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 上肢組合穴

1.1 肱二頭肌三針 定位于肱二頭肌的肌腹中，腋前紋頭與肘橫紋的連線上，上四分之一與下四分之三的交點，腋前紋頭與肘橫紋的中點，上四分之三與下四分之一的交點。主治前臂屈曲無力，上肢痿痹，西醫(yī)學(xué)中腦血管病后遺癥、顱腦外傷等，可酌情選用。針刺時向肱二頭肌肌腹斜刺約1寸（同身寸，下同）。

按：石學(xué)敏院士“醒腦開竅”中“下極泉”在內(nèi)側(cè)溝取穴，要求獲觸電樣針感，并不留針，以免使上肢痙攣加劇。而李教授認(rèn)為，在外側(cè)溝中取穴，不容易刺激到神經(jīng)，便于長時間留針。針刺肱二頭肌肌腹，通過脊髓的初級運(yùn)動中樞興奮癱瘓肌肉，可防止廢用性肌萎縮，刺激肌梭引起牽張反射，促使癱瘓肌自主性收縮，提高偏癱側(cè)肌力和患者運(yùn)動控制能力。

1.2 肱三頭肌三針 定位于肱三頭肌的肌腹上，腋后紋頭與肘尖之間平分四等分，上四分之一與下四分之三的交點、中點、上四分之三與下四分之一的交點，共3穴。主治肩部疾病，包括肩凝癥、中風(fēng)后遺癥等，西醫(yī)學(xué)中的腦血管病后遺癥，肩關(guān)節(jié)周圍炎等，可酌情選用。針刺時，直刺0.5～1.0寸。

按：李教授強(qiáng)調(diào)中風(fēng)后遺癥患者如果出現(xiàn)大臂伸肌肌力減弱，針刺本組穴可興奮肱三頭肌，拮抗肱二頭肌，促進(jìn)患者上肢肌力平衡，可與肱二頭肌三針協(xié)同應(yīng)用，加快肢體運(yùn)動功能恢復(fù)。

1.3 前臂內(nèi)、外側(cè)六針 前臂內(nèi)側(cè)六針定位：當(dāng)太淵、尺澤連線上，太淵上3寸處與尺澤四等分，中間3個等分點處取穴；當(dāng)神門、少海連線上，神門上3寸處與少海四等分，中間三個等分點處取穴。前臂外側(cè)六針定位：當(dāng)陽溪、曲池連線上，陽溪上3寸與曲池四等分，中間3個等分點處取穴；當(dāng)陽谷、小海連線上，陽谷上3寸與小海四等分，中間三個等分點處取穴。針刺時，斜刺或平刺1～1.5寸。進(jìn)針方向應(yīng)沿著三組連線向手腕部針刺。針刺過程中如針尖觸及骨骼，應(yīng)略改變針刺角度。主治經(jīng)絡(luò)所過的肢體病癥，包括中風(fēng)引起的上肢不遂或痿痹、手肘無力、手臂腫痛及肘關(guān)節(jié)疼痛等；西醫(yī)中的腦血管病后遺癥、重癥肌無力、肱骨外上髁炎、肱骨內(nèi)上髁炎、前臂肌肉扭傷等可酌情選用。

按：李教授依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，認(rèn)為前臂內(nèi)、外側(cè)六針可治療前臂六條經(jīng)脈所過的肢體病癥。治療前臂關(guān)節(jié)、肌肉的勞損和扭傷性疾病時，常采用阻力針法配合靜留針；治療重癥肌無力、腦血管病軟癱期和肌張力低病癥時，常采用提插捻轉(zhuǎn)、重刺激、不留針或靜留針的方法；當(dāng)治療腦血管病硬癱期和肌張力增高病癥時，常采用緩慢進(jìn)針、輕刺激、靜留針、長留針的方法。

2 下肢組合穴

2.1 股前九針 定位于在股前部，自膝關(guān)節(jié)髕骨上緣至股骨大轉(zhuǎn)子連線分為4等分，每等分交界取一弧線，共三條弧線。沿三條弧線再分4等分，每等分交界處各取一穴。取穴時取仰臥位，須注意每3個穴位連線呈弧形。主治膝關(guān)節(jié)病變、膝部疼痛；四肢相關(guān)疾病，包括中風(fēng)偏癱、半身不遂、下肢乏力等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腰椎病、股神經(jīng)痛、股外側(cè)皮神經(jīng)炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)退行性病變等病癥可酌情選擇此組穴。針刺時，向膝關(guān)節(jié)方向45°斜刺2.0～3.0寸，局部酸脹即可。

按：李教授認(rèn)為股前九針分別刺激股四頭肌股直肌、股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的屈伸，有助于中風(fēng)半身不遂患者下肢的恢復(fù)。如大多數(shù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，由于膝關(guān)節(jié)的疼痛，大腿肌肉長期處于牽拉緊張狀態(tài)，肌張力增高，本法對大腿部肌肉深刺、排刺，可以降低肌張力，減小股四頭肌對髕骨及髕韌帶的壓力。

2.2 股后九針 定位于股后部，自腘橫紋至臀下橫紋二者內(nèi)側(cè)端、外側(cè)端及中間分別對應(yīng)連成3條豎線，每條線分為4等分，每等分與股二頭肌、半膜肌、半腱肌交界處各取一穴，上、中、下各成一橫線，分左、中、右三穴，共九穴。主治膝關(guān)節(jié)病變；下肢相關(guān)疾病，包括中風(fēng)偏癱、半身不遂、下肢乏力等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腰椎病、股神經(jīng)痛、股外側(cè)皮神經(jīng)炎、膝關(guān)節(jié)炎等病癥可酌情選用。針刺時，直刺或向膝關(guān)節(jié)方向45°斜刺1.5～2.5寸，局部酸脹即可。

按：李教授認(rèn)為股后九針是主要針對股二頭肌、半膜肌、半腱肌的排刺，主要功能是刺激股屈肌，可以增強(qiáng)大腿屈肌群力量，協(xié)調(diào)與伸肌群的關(guān)系，與股前九針配合使用，可共治腰部、膝關(guān)節(jié)等病變。

2.3 小腿外側(cè)八針 定位于足三里和懸鐘連線上，均分為三段，即足三里、懸鐘穴及兩者之間兩穴，共四穴，在腓骨后緣與上述四穴相平處各一穴，兩線共八穴。與懸鐘相平即跗陽穴。合稱為小腿外側(cè)八針。針刺時，直刺1.0～1.5寸。針刺不宜過快、過強(qiáng)、過深，以免損傷血管和神經(jīng)，引起腓腸肌痙攣。主治本經(jīng)所過的肢體病癥，包括下肢痿痹、中風(fēng)下肢不遂、足內(nèi)翻、足下垂、坐骨神經(jīng)痛、腓總神經(jīng)痛等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腦血管病、重癥肌無力、足下垂等都可選用。

按：李教授認(rèn)為足少陽經(jīng)和足陽明經(jīng)及其二者經(jīng)筋互相牽涉，密不可分。從“筋”分布循行看，“足少陽之筋，起于小指次指，上結(jié)外踝；上循脛外廉，結(jié)于膝外廉。其支者，別起外輔骨，上走髀，……”；“足陽明之筋，起于中三指，結(jié)于跗上；斜外加于輔骨，上結(jié)于膝外廉；直上結(jié)于髀樞……其支者，結(jié)于外輔骨，合少陽”，足陽明經(jīng)筋占據(jù)了足少陽經(jīng)筋的位置。從“脈”及下巨虛、外丘、陽交和光明、陽輔穴的位置看，足少陽之脈：“……以下循髀陽，出膝外廉，下外輔骨之前，直下抵絕骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間”；足陽明之脈：“……以下髀關(guān)，抵伏兔，下入膝髕中，下循脛外廉，下足跗，入中指內(nèi)間。其支者，下膝三寸而別，以下入中指外間”，足少陽經(jīng)脈循行則占據(jù)了足陽明經(jīng)脈的位置。故李教授臨床創(chuàng)用小腿外側(cè)八穴，兼顧兩條經(jīng)脈及其經(jīng)筋，調(diào)整陰陽，治療下肢痿痹、下肢不遂、足內(nèi)翻、足下垂等疾患療效頗佳。《席弘賦》云：“腳痛膝腫針三里，腳痛懸鐘二陵三陰交”，概同此理。

3 討論

李教授結(jié)合多年豐富的寶貴臨證經(jīng)驗，創(chuàng)立四肢組合穴，主要基于以下三個方面：1）平衡陰陽，以平為期。平衡陰陽是針刺的主要作用，也是其治療的最終目的?！鹅`樞·根結(jié)》云：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽”，“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸?jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！薄端貑枴と烤藕蛘摗罚骸氨叵热テ溲}而后調(diào)之，無問其病，以平為期。”針刺治病從診斷、辨證、治療的各個環(huán)節(jié)，都必須細(xì)察陰陽任何一個微小的變化，分析、歸納機(jī)體和病證的陰陽，采用正確的針刺治療，才可能取得“陰平陽秘，精神乃治”的目標(biāo)。李教授認(rèn)為，陰陽為一身之根本，疾病之所以產(chǎn)生，歸根結(jié)底于陰陽失衡，其有多種具象化表現(xiàn)，尤以四肢部直觀表現(xiàn)明顯。如中風(fēng)后遺癥期患者，常呈現(xiàn)典型的以上肢內(nèi)側(cè)屈肌痙攣和下肢前側(cè)伸肌痙攣為主的模式，一定程度上，與中醫(yī)以四肢部內(nèi)側(cè)為陰，外側(cè)為陽基本對應(yīng)。如《難經(jīng)·二十九難》云：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》云：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則弛縱不收，陰痿不用，陽急則反折，陰急則俯不伸。”《素問·生氣通天論》云：“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿?！笨梢哉J(rèn)為是四肢內(nèi)側(cè)屈肌群和外側(cè)伸肌群失去平衡。李教授針刺組合穴治療中風(fēng)后遺癥的上肢痙攣，取肱三頭肌三穴補(bǔ)陽，肱二頭肌三穴瀉陰，平衡“陽緩陰急”，以平為期，療效獨(dú)到[2]。2）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肌腹理論。李教授從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)出發(fā)，以解剖學(xué)理論為基礎(chǔ)，思路聚焦于控制機(jī)體運(yùn)動功能的肌群、肌肉，主要是肌腹，因為運(yùn)動關(guān)節(jié)的功能主要是通過肌腹的收縮而完成。李教授認(rèn)為肌肉之間病理性的“協(xié)同”關(guān)系是關(guān)節(jié)疼痛纏綿難愈的關(guān)鍵因素，可通過針刺刺激來調(diào)整肌力，稱之為“肌腹療法”。即根據(jù)病癥涉及的關(guān)節(jié)部位及病變，結(jié)合患者病態(tài)運(yùn)動姿勢，分析得出發(fā)生病理性力學(xué)變化的肌肉、肌群，再根據(jù)相應(yīng)肌肉形態(tài)、功能等，確定若干有規(guī)律的穴位進(jìn)行針刺治療。本法可能與針刺捻轉(zhuǎn)或提插刺激肌梭有關(guān)，通過這種特殊感受器，針刺信息傳入脊髓可引起牽張反射，使癱瘓肌肉興奮而產(chǎn)生自主性收縮，增強(qiáng)的肌力與拮抗肌重新達(dá)成平衡[3]，類似“平衡陰陽”。李教授在針刺治療肱骨外上髁炎、膝關(guān)節(jié)等病癥的諸多經(jīng)驗表明，采用相應(yīng)組合穴可舒筋活絡(luò)、解痙止痛，調(diào)節(jié)肌張力，調(diào)整各部位整體肌群的力量平衡，增加其穩(wěn)定性，均療效顯著[4-6]。3）多穴組合療效擴(kuò)增效應(yīng)。正如《針灸精義》云：“不知穴之配合，猶如癲馬亂跑，不獨(dú)不能治病，且有使病機(jī)變生他種危險之癥狀?！崩罱淌卺槾讨委熯x穴分為單穴、對穴和組合穴3類，尤其重視組合穴，對于疑難重癥主張以組合穴增強(qiáng)療效，有研究通過功能性磁共振成像（fMRI）觀察也證實[7-9]。李教授創(chuàng)立的一系列組合穴以經(jīng)脈、經(jīng)穴為參考，骨骼、肌肉、肌群為標(biāo)志，多點刺激，效應(yīng)擴(kuò)增，共奏良效，每每效如桴鼓[10-14]?？傊罱淌趧?chuàng)立的四肢組合穴緊緊圍繞臨床核心問題，融合了中西醫(yī)精髓，理、法、方、穴、術(shù)均精益求精，既是李教授勤思善思，孜孜以求，不斷創(chuàng)新的成果，也是其寶貴臨床經(jīng)驗的總結(jié)。不斷總結(jié)、完善李教授本法的思想和方法，進(jìn)一步深入探討其機(jī)制，必將對加快針灸臨床創(chuàng)新發(fā)展有所裨益。