倪 誠，李玲孺，李英帥

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100029）

隨著中國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進程不斷加快，居民生活方式、生態(tài)環(huán)境、食品安全狀況等對健康的影響逐步顯現(xiàn)，慢性病的發(fā)病、患病和死亡人數(shù)不斷增多，嚴重威脅中國居民健康，已成為影響國家經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。慢性病主要包括心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內(nèi)分泌、腎臟、骨骼、神經(jīng)等疾病，其發(fā)生和流行與經(jīng)濟、社會、人口、行為、環(huán)境等因素密切相關(guān)。慢性病影響因素的綜合性、復(fù)雜性決定了防治任務(wù)的長期性和艱巨性。

中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）中明確了“實現(xiàn)由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，促進全生命周期健康，提高居民健康期望壽命”的指導(dǎo)思想；提出“加強健康教育，提升全民健康素質(zhì)”、“實施早診早治，降低高危人群發(fā)病風險”的防治策略；倡導(dǎo)“體質(zhì)辨識等咨詢服務(wù)”，是促進慢性病早期發(fā)現(xiàn)、開展個性化健康干預(yù)的有力舉措。

國醫(yī)大師王琦教授將辨體、辨病、辨證相結(jié)合，建立了“辨體-辨病-辨證診療模式”（以下簡稱“三辨模式”）?！叭婺Ｊ健笔且泽w質(zhì)、疾病、證候三者之間的相互關(guān)系為前提，以“體病相關(guān)”和“體質(zhì)可調(diào)”理論為依據(jù)，以辨體論治為核心的臨床診療體系[1]。筆者針對慢性病管理劃分的一般、高危、患病三類人群，根據(jù)無病、病前、病中、病后四種狀態(tài)，探討“三辨模式”在慢性病防治中的應(yīng)用策略。

1 一般人群無病狀態(tài)——辨體養(yǎng)生，固本防病

一般人群無病狀態(tài)，是指體檢指標正常的人群。既包括無明顯高危因素的健康人群，也包括具備或隱藏某些慢性病危險因素人群，如家族遺傳者、中老年人、長期生活方式不良者等。從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度看，一般人群中既有平和體質(zhì)，也含有氣虛、陽虛、陰虛、痰濕、濕熱、血瘀、氣郁、特稟八種偏頗體質(zhì)。因此，一般人群的健康促進，應(yīng)注重個體化養(yǎng)生，即辨體養(yǎng)生。

辨體養(yǎng)生，是以體質(zhì)類型、體質(zhì)狀態(tài)辨識為經(jīng)，以精神調(diào)攝、形體鍛煉、飲食調(diào)理（包括藥膳食療）、起居調(diào)護、四季調(diào)養(yǎng)、針灸推拿等調(diào)體養(yǎng)生方法為緯，從而指導(dǎo)個體化養(yǎng)生保健及其在全生命周期質(zhì)量提升、疾病預(yù)防、健康管理中的實踐應(yīng)用。辨體養(yǎng)生注重“因人施養(yǎng)”，凸顯“因人制宜”的個體化思想。

2011年青島市開展“中醫(yī)體質(zhì)量化辨識與調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)”公共衛(wèi)生服務(wù)，對3 328份有效問卷調(diào)查分析，結(jié)果顯示，居民健康狀況改善率達58%。中醫(yī)體質(zhì)量化辨識與調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)合格率近90%；辨識指導(dǎo)真實率達100%；服務(wù)滿意率達97.22%；人均感冒發(fā)生次數(shù)與前一年同期相比減少了0.74次，降低率達44.25%；身體狀態(tài)改善率達26.3%；失眠者減少了24.34%；便秘者減少了17.77%。辨體養(yǎng)生、固本防病的優(yōu)勢由此可見。

2 高危人群病前狀態(tài)——辨體干預(yù)，治本救萌

高危人群病前狀態(tài)，是指有明顯慢性病發(fā)病傾向，已出現(xiàn)臨床前期征兆的人群，體檢指標處于疾病前期狀態(tài)，如糖耐量受損、高血壓正常高值、癌前病變等。目前對慢性病高危人群病前狀態(tài)的預(yù)警主要通過高危因素控制、臨床指標檢測，待出現(xiàn)臨床指征再著手治療就很被動，而慢性病的高危因素種類繁多，防控干預(yù)等缺少有效工具。國醫(yī)大師王琦教授提出“體病相關(guān)”論，認為特定體質(zhì)類型是易患疾病的土壤。以體質(zhì)辨識為主要工具，通過臨床流行病學(xué)調(diào)查，可獲取慢性病的高危體質(zhì)類型，如痰濕體質(zhì)在糖尿病高危人群中出現(xiàn)的幾率是一般人群的3.28倍；高血壓危險度最高的體質(zhì)為痰濕質(zhì)和陰虛質(zhì)，其中痰濕質(zhì)貫穿高血壓發(fā)生、發(fā)展的始終，陰虛質(zhì)出現(xiàn)在患病期。因此，根據(jù)“體病相關(guān)”理論，通過判定中醫(yī)體質(zhì)類型，對慢性病的危險體質(zhì)人群進行早預(yù)警，并通過健康促進法進行健康宣教和辨體干預(yù)，可降低高危人群的發(fā)病風險。

有研究者以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說指導(dǎo)糖尿病前期人群健康管理開展臨床研究：納入258例糖尿病前期人群，隨機分為試驗組129例和對照組129例。試驗組根據(jù)體質(zhì)辨識結(jié)果給予飲食、起居、運動、情志方面的健康管理；對照組給予一般的糖尿病前期人群健康管理模式。干預(yù)周期為1年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：試驗組和對照組的體重指數(shù)、腰臀比、空腹血糖、膽固醇、甘油三酯均有所下降。健康管理后試驗組與對照組比較，試驗組的體重指數(shù)、腰臀比、空腹血糖、膽固醇、甘油三酯比對照組下降明顯，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明通過調(diào)體干預(yù)，不僅可以降低血糖指數(shù)，還能夠降低其他危險指標值，降低糖尿病前期人群患糖尿病的風險[2]。另有研究者將社區(qū)內(nèi)240例血壓正常高值的老年人隨機分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組進行基本膳食指導(dǎo)、健康教育、控制體質(zhì)量合辨體養(yǎng)生指導(dǎo)（養(yǎng)生指導(dǎo)、穴位按摩指導(dǎo)、推薦適宜的飲食），每兩周對干預(yù)組患者進行回訪指導(dǎo)。對照組不進行干預(yù)，每周隨訪2次并測血壓，1年后對2組人群進行比較。干預(yù)組在高血壓防治知識知曉率及改善行為執(zhí)行率方面顯著高于對照組（P＜0.01）；干預(yù)組的收縮壓（SBP）、體重指數(shù)（BMI）、血清膽固醇（TC）、餐后 2h血糖（2 h PG）較對照組顯著降低（P＜0.05）；干預(yù)組高血壓發(fā)病率顯著低于對照組（P＜0.01）[3]。說明以中醫(yī)體質(zhì)辨識養(yǎng)生為特色的社區(qū)非藥物干預(yù)對于血壓正常高值老年人群具有“治本救萌”的應(yīng)用價值。

3 患病人群病中狀態(tài)——“三辨”施治，標本兼顧

患病人群，是指明確診斷為某種慢性病的患者；病中狀態(tài)，包括發(fā)作期、進展期（含并發(fā)癥）。對于患病人群病中狀態(tài)，可綜合應(yīng)用“辨體-辨證-辨病”診療方法，控制疾病發(fā)生與發(fā)展，防止或延緩病情進一步惡化。

體質(zhì)、疾病、證候三者從不同的角度、不同的層次反映疾病的本質(zhì)、規(guī)律與特征。關(guān)于體質(zhì)與證候的關(guān)系，《景岳全書·卷之四十四·烈集》曰：“當識因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標也。證隨人見，成敗所由。故當以因人為先，因證次之。若形氣本實，則始終皆可治標；若形質(zhì)原虛，則開手便當顧本?！笨芍w質(zhì)為本，病證為標。而疾病與證候的關(guān)系，國醫(yī)大師王琦教授認為病是第一層次，證是第二層次；病規(guī)定證，證從屬于病；病是整體，病貫始終?！氨骟w-辨病-辨證”是基于疾病、證候、體質(zhì)之間以體質(zhì)為本、病證為標的內(nèi)在聯(lián)系，將辨體、辨病、辨證相結(jié)合，進行綜合運用的一種臨床診療模式，有利于對疾病本質(zhì)的全面認識，具有深刻的理論內(nèi)涵，適應(yīng)紛繁復(fù)雜的臨床實際。

關(guān)于患病人群病中狀態(tài)如何綜合應(yīng)用“辨體-辨證-辨病”診療方法，筆者認為可采取以下實施策略[4]：1）疾病急驟——辨病為綱結(jié)合辨證辨體論治：當疾病急驟或突顯，病勢進展比較迅速，此時疾病的主要矛盾遠重于證候表現(xiàn)或體質(zhì)狀態(tài)時，應(yīng)當綱舉目張，即以辨病論治為綱，結(jié)合辨證和（或）辨體加減。如國醫(yī)大師王琦教授創(chuàng)制的“鎮(zhèn)逆降壓湯”治療高血壓就是采用辨病為綱結(jié)合辨證辨體論治的范式[5]。2）病證同顯——辨病與辨證論治相結(jié)合：當疾病的病情較為輕緩，證候表現(xiàn)較為明顯，采取辨病與辨證論治相結(jié)合。這種病證結(jié)合診治策略常在臨床中廣泛實施。3）一體多病——辨體為綱兼顧辨病論治：當并存的多種病癥均以體質(zhì)為共同背景，則可“異病同治”甚至“多病一治”，即通過辨體兼顧辨病調(diào)治多種病癥。如國醫(yī)大師王琦教授自擬的“益氣輕健湯”，臨證用于痰濕體質(zhì)易患肥胖及呼吸暫停綜合征、代謝綜合征者多有效驗[5]。

總之，依據(jù)患病人群病情的輕重緩急和證候的有無、體病相關(guān)的關(guān)聯(lián)度大小等，綜合應(yīng)用“辨體-辨證-辨病”診療方法。

4 患病人群病后狀態(tài)——辨體調(diào)理，固本防復(fù)

患病人群病后狀態(tài)，是指明確診斷為某種慢性病的患者經(jīng)治療后病情緩解而進入穩(wěn)定期，或處于慢性病尚未發(fā)作的間歇期。此時應(yīng)以辨體調(diào)理為主用以鞏固療效。這一思路在大多情況下可采用實施，有助于防止疾病復(fù)發(fā)。

有研究者指出，目前中醫(yī)藥防治慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期多停留在患者就診時的疾病或證型特點，而忽略對患者體質(zhì)特征。COPD穩(wěn)定期治療以辨體為重心（辨證為基礎(chǔ)，辨病為補充），不僅改善患者癥狀和體征，同時從根本改善患者體質(zhì)，減少疾病的反復(fù)發(fā)作，較單純的常規(guī)西藥治療更具有優(yōu)勢，同時選用膏方進行治療，節(jié)約患者治療費用，有助于慢性疾病調(diào)理，具有實際推廣價值[6]。

綜上所述，依據(jù)中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年），筆者提出慢性病“3+4+3”防治路向：面向三類人群（一般、高危、患病人群），朝向四種狀態(tài)（無病、病前、病中、病后狀態(tài)），指向三辨模式（辨體-辨病-辨證診療模式），其應(yīng)用策略有四：1）一般人群無病狀態(tài)——辨體養(yǎng)生，固本防?。?）高危人群病前狀態(tài)——辨體干預(yù)，治本救萌；3）患病人群病中狀態(tài)——“三辨”施治，標本兼顧；4）患病人群病后狀態(tài)——辨體調(diào)理，固本防復(fù)。