楊婷子，石 岳，楊小紅，白禎祥

（1．山西省中醫(yī)藥研究院，太原 030000；2．山西省中醫(yī)院，太原 030000）

產后缺乳是指產婦在哺乳期內，乳汁甚少或全無，中醫(yī)學亦稱“乳汁不行”“乳汁不通”或“乳汁不足”。在中國，產后缺乳的發(fā)病率約占產婦的20%～30%，并呈現逐年上升趨勢[1]?，F代醫(yī)學對產后缺乳的認識是以神經內分泌機制為基礎，下丘腦-垂體-卵巢生殖軸、甲狀腺、胎盤、腎上腺等均參與乳汁的合成及分泌，眾多因素都可通過神經反射直接或間接地抑制催乳素及縮宮素的分泌，進而影響乳汁的合成與分泌[2]。目前現代醫(yī)學對本病的治療尚缺乏有效藥物，中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，經驗豐富，運用中醫(yī)辨證觀點進行論治，療效顯著。

白禎祥教授，山西省中醫(yī)院乳腺科主任醫(yī)師，山西省名老中醫(yī)，全國第三批名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目專家，臨床工作50余載，對于治療乳腺疾病有著豐富的臨床經驗和自己的臨證心得，臨床多獲奇效，現將白禎祥教授治療氣血虛弱型產后缺乳經驗總結如下，以饗讀者。

1 產后缺乳病因病機

產后缺乳其證型多樣，在此僅論述氣血虛弱證。此病在古代早有記載，隋朝《諸病源候論·產后乳無汁候》描述“既產則水血俱下，津液暴竭，經血不足者，故無乳汁也”[3]。指出津液暴竭、經血不足是導致無乳汁的機制，產后亡血傷津，難以化生乳汁，開創(chuàng)了虛證缺乳的理論基礎。宋代《婦人大全良方》記載：“凡婦人乳汁或行或不行者，皆由氣血虛弱，經絡不調所致也?！敝赋霎a后缺乳氣血虛所致者多見[4]。元代《格致余論·乳硬論》載有：“乳房，陽明所經；乳頭，厥陰所屬。乳子之母，不知調養(yǎng)，怒忿所逆，郁悶所遏，厚味所釀，以致厥陰之氣不行，故竅不得通而汁不得出”[5]。指出乳房屬陽明胃經，乳頭屬厥陰肝經，乳汁由氣血所化而生，來源于中焦脾胃，而乳汁分泌暢通與否，又依賴于肝氣的疏泄與調節(jié)。清代《傅青主女科》論述：“婦人產后數日，絕無點滴之乳，人以為乳管之閉也，誰知是氣與血之兩涸乎？夫乳，乃氣血之所化而成也。無血故不能生乳汁，無氣亦不能生乳汁。”[6]指出氣血虛可致缺乳。白老認為乳汁由氣血所化生，靠肝的疏泄以排出。在現代社會，由于過食生冷及辛辣刺激食物，致脾胃虛弱，氣血生化不足，加之剖宮產率逐年上升[7]，產時失血耗氣，沖任氣血虧虛，無以化乳，則產后乳少而薄。

2 臨床經驗

氣血虛弱型產后缺乳臨床癥見，產后乳少甚或全無，乳汁清稀，乳房柔軟，無脹感，面色少華，頭暈，自汗，神疲食少，舌淡少苔，脈虛細。中醫(yī)臨床多用通乳丹補氣養(yǎng)血，佐以通乳治療，藥用人參、黃芪、當歸、麥門冬、桔梗各10 g，通草6 g，豬蹄兩個，方中人參、黃芪大補元氣；當歸、麥門冬養(yǎng)血滋液；豬蹄補血通乳；通草宣絡通乳；桔梗載藥上行。全方共奏補氣養(yǎng)血，宣絡通乳之效[8]。白教授根據多年臨床經驗自擬通乳方，用之治療氣血虛弱型產后缺乳多獲奇效。

2.1 組成 黃芪30 g，當歸15 g，黑芝麻20 g，黨參10 g，炒王不留行 15 g，路路通 15 g，通草 10 g，瓜蔞15 g，川芎 6 g，炒青皮 10 g，炮姜 6 g，蒲公英 15 g，香附10 g，皂角刺6 g，炮甲珠6 g，甘草6 g。

2.2 功用 健脾和胃，益氣養(yǎng)血，疏郁通乳。

2.3 方義

2.3.1 君藥 方中黃芪、黨參、當歸、黑芝麻為君藥。黃芪健脾補中，升陽舉陷，益衛(wèi)固表，利尿、托毒，為補中益氣要藥。黨參能補中益氣，健脾益肺，補血生津，為傳統(tǒng)補益要藥，主治各種氣血兩虛、氣津兩傷之證?！侗静輳男隆分^：“補中益氣，和脾胃，除煩渴。中氣微虛，用以調補，甚為平安。”黨參尚有調節(jié)腸胃運動功能。黑芝麻性味甘平，具有補血活血、養(yǎng)血益精之效，常用驗方載有黑芝麻適宜婦女產后乳汁缺乏者食用[9]。當歸補血調經，活血止痛，潤腸。清代《本草經百種錄》述：“當歸為血家必用之藥……實為養(yǎng)血之要品?！爆F代藥理研究證明當歸補血活血功效可增強機體造血功能，當歸還可興奮子宮平滑肌，從而促進子宮復舊，有助惡露的排出[10]。同時藥理學研究表明，黃芪、黨參、當歸等均有增強機體免疫力的作用[11]。方中黃芪、黨參益氣健脾，當歸、黑芝麻補血活血、養(yǎng)血益精，共達健脾和胃，益氣養(yǎng)血之效，以資氣血化生之源。在促進泌乳的基礎上，還能發(fā)揮其提高產婦免疫力，促進子宮復舊與惡露的排出，調節(jié)產婦消化功能，促進食欲，增強代謝，防治貧血等作用，從整體上促進產后康復。

2.3.2 臣藥 王不留行、炮甲珠、路路通、通草、皂角刺為臣藥。王不留行歸肝、胃經，活血通經，下乳，利尿。其苦泄宣通，行而不留，能行血脈，通乳汁，常與穿山甲同用，古有“穿山甲，王不留，婦人服了乳長流”之說?，F代藥理研究表明，王不留行對子宮有興奮作用，并能促進乳汁的分泌[12]。炮甲珠通經，下乳，活血消瘤，消腫排膿。善活血走竄，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經絡而通經下乳，為治療產后乳汁不下之要藥。路路通歸肝、腎經，《常用中草藥手冊》記載：祛風除濕，行氣活血。治風濕性腰痛、心胃氣痛，少乳，濕疹，皮炎。通草歸肺、胃經，通氣下乳，利尿通淋。其通胃經，使胃氣上達而下乳汁，取其通絡下乳之功。皂角刺味辛性溫，《袖珍方》記載，產后乳汁不泄，結毒：皂角刺、蔓荊子各燒存性，等份為末，溫酒服二錢[13]。王不留行、路路通、炮甲珠走血分，通經活絡以下乳，通草、皂角刺走氣分，通氣上達而下乳汁，使乳絡宣通，化源自滋，乳水自充。

2.3.3 佐藥 香附、瓜蔞、川芎、青皮、炮姜、蒲公英為佐藥。香附具有理氣解郁，調經止痛功效，《景岳全書》記載：“味苦辛微甘，氣溫”。氣味俱厚，陽中有陰，血中氣藥也[14]。瓜蔞具有清熱滌痰，寬胸散結，潤燥滑腸功效?！侗静菥V目》記載：“川芎，血中氣藥也?！备慰嗉?，以辛補之，故血虛者宜之。辛以散之，故氣郁者宜之。《景岳全書》記載：“川芎，味辛微甘，氣溫，升也，陽也。”其性善散，又走肝經，氣中之血藥也[15]。青皮疏肝破氣，散結消痰，《本草備要》記載：“除痰消痞?！敝胃螝庥艚Y，脅痛多怒，久瘧結癖，疝痛，乳腫。炮姜溫中散寒，溫經止血。蒲公英清熱解毒，消腫散結，利尿通淋?，F代藥理研究發(fā)現蒲公英具有抗菌、通乳、降糖等作用[16]。炮姜溫補脾腎之陽，蒲公英清熱疏肝以下乳，香附、瓜蔞、川芎、青皮養(yǎng)肝疏肝，行氣開郁以助通乳之力，俾補中有疏，相得益彰。

2.3.4 使藥 甘草為使藥，具有補脾益氣，清熱解毒，調和諸藥之功效。《日華子本草》記載：安魂定魂，補五勞七傷，一切虛損，驚悸煩悶、健忘，通九竅，利百脈，益精養(yǎng)氣，壯筋骨，解冷熱。入藥久用[17]。

2.4 臨床加減化裁 白教授在治療產后缺乳時，根據臨床癥狀不同，加減用藥非常靈活。胸脅脹痛明顯者，加柴胡、郁金，疏肝解郁，行氣止痛；口干口渴者，加玄參、天花粉，滋陰降火，涼血生津；失眠多夢者，加炒酸棗仁、鉤藤，養(yǎng)心補肝，寧心安神；惡露不絕者，加五靈脂、益母草，疏通血脈、散瘀止痛。食少便溏，腹脹，脾胃運化不足者去瓜蔞，加白術、茯苓、陳皮，健脾止瀉，以滋化源；腎氣不足，腰膝酸軟，乳房發(fā)育欠佳者，加葫蘆巴、巴戟天，溫補腎陽，促進乳房發(fā)育。

3 典型病案

患者女性，25歲。初診日期：2018年5月16日。主訴：產后乳汁量少、清稀5天。病史：產后5日，乳汁量少，點滴即止。乳房無脹無痛，面色少華，眩暈，倦怠，氣短汗出。診查：患者肌肉消瘦，皮膚不潤，面色萎黃，舌質淡潤，脈象虛緩。西醫(yī)診斷：產后乳少。中醫(yī)診斷：產后缺乳。辨證：氣血虛弱證。治法：健脾和胃，益氣養(yǎng)血。方藥：通乳方加白術15 g，茯苓15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。并囑患者加強營養(yǎng)，調暢情志，培養(yǎng)嬰兒吸吮母乳的能力和習慣。2018年5月23日復診，乳汁漸增，仍不足喂養(yǎng)，食欲增加，自覺精神如常人。囑患者效守原方，繼服7劑。隨訪1周，奶水正常。

按語：婦人之乳，資于沖脈，與胃經相通，為氣血所化。產后缺乳，臨證常見，病因分虛實二端，一般虛者，乳大而軟，屬化源不足；實者乳大而硬，屬流不通?！度驑O一病證方論》曰：“產婦有兩種乳脈不行，有血氣盛而壅閉不行者，有血少氣弱澀而不行者，虛當補之，盛當疏之?！北景咐颊咂剿貧庋蛔?，復因產時耗氣損血，氣血愈虛，氣虛血少不能蒸化乳汁而致乳少，治當健脾和胃，益氣養(yǎng)血，方用通乳方加白術、茯苓，加強健脾益氣和胃功效，以滋化源，同時增強機體免疫功能。全方配伍，既補其虛，又通其絡，氣血得養(yǎng)，乳絡得暢，化源充足，乳汁自多。

4 總結

4.1 審因論治，注重疏郁 白教授強調，由于產后生物因素及社會心理因素的影響，產后抑郁患者有增多的趨勢，雖然很多產婦未完全確診，但表現出不同程度的抑郁傾向。現代醫(yī)學認為心情壓抑可刺激腎上腺素分泌，使乳腺血流量減少，阻礙滋養(yǎng)物質和有關激素進入乳房，從而使乳汁分泌減少[18]。因此治療氣血虛弱型產后缺乳時配合使用理氣疏郁藥收效甚佳，如香附、青皮、瓜蔞、川芎、柴胡等。

4.2 產后缺乳注重生活調養(yǎng) 白教授在臨床中指導產婦要培養(yǎng)嬰兒吸吮母乳的能力和習慣，同時囑產婦注意精神心理方面的調理，保持愉悅的心情，以提高治療效果。目前研究表明，吸吮時由乳頭經傳入神經纖維傳導至下丘腦的感覺信號，能減少丘腦下部泌乳素抑制因子的分泌，從而增加垂體泌乳素的分泌及釋放，促進泌乳。同時吸吮刺激還能使垂體后葉反射性釋放縮宮素，縮宮素可作用于乳腺腺泡周圍的肌上皮細胞，使其收縮而增加乳腺管內壓以排出乳汁[19]。