楊荊 肖樺 樊文星

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，云南 昆明 650032)

營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致老年(年齡≥60歲)血透患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，本文分析老年血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年1～10月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血透中心治療的老年(年齡≥60歲)血透患者73例，設(shè)為老年組，男41例，女32例，年齡61～82歲，平均(69.3±8.2)歲，平均透析齡(18.7±9.6)個(gè)月。另同期在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血透中心治療的非老年(年齡<60歲)血透患者68例設(shè)為非老年對(duì)照組，男39例，女29例，年齡16～58歲，平均(31±9.2)歲，平均透析齡(16.4±7.3)個(gè)月。

入選病例均符合慢性腎衰竭尿毒癥期診斷標(biāo)準(zhǔn)，透析齡≥3個(gè)月，排除嚴(yán)重肝臟、肺臟及其他嚴(yán)重慢性疾病，近期1個(gè)月內(nèi)無(wú)嚴(yán)重感染、出血性疾病、無(wú)輸血及使用白蛋白；且愿意配合者?；颊呔褂么偌t細(xì)胞生成素及鐵劑治療。兩組腎臟病病因構(gòu)成見(jiàn)表1。

表1 兩組腎臟病病因構(gòu)成〔n(%)〕

1.2血透治療方法 采用德國(guó)費(fèi)森尤斯、日本日產(chǎn)以及瑞典金寶3種血液透析機(jī)型，用碳酸氫鈉透析液，聚砜膜中空纖維透析器，透析頻率2～3次/w，每次4～5 h，血流量180～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。

1.3主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(SGA) 根據(jù)患者病史、體檢等五方面進(jìn)行綜合評(píng)估，依次分3個(gè)等級(jí)：營(yíng)養(yǎng)良好、輕中度營(yíng)養(yǎng)不良、重度營(yíng)養(yǎng)不良，見(jiàn)表2。按照SGA評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，老年組依次分為營(yíng)養(yǎng)良好亞組、輕中度營(yíng)養(yǎng)不良亞組、重度營(yíng)養(yǎng)不良亞組。

表2 SGA量表

1.4人體測(cè)量學(xué)指標(biāo) 通過(guò)測(cè)量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)÷身高(m)2；通過(guò)測(cè)量無(wú)內(nèi)瘺側(cè)上臂圍(MAC)、同側(cè)肱三頭肌皮褶厚度(TSF)，并計(jì)算上臂肌圍(MAMC)= MAC(mm)-3.14×TSF(mm)。

1.5生化及血常規(guī)指標(biāo)測(cè)定 血透前抽血查血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、血紅蛋白(HGB)、尿素氮(pre-BUN)，同次血透后查透析后血清post-BUN以計(jì)算尿素清除指數(shù)(Kt/V)、尿素下降率(URR)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行方差分

析及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較 按照SGA評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，老年組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率(58.9%，輕中度營(yíng)養(yǎng)不良32例、重度11例)高于非老年對(duì)照組(23.5%，輕中度營(yíng)養(yǎng)不良14例，重度2例，P<0.05)。

2.2兩組營(yíng)養(yǎng)狀況、透析充分性比較 老年組TSF、MAMC、ALB、PA、HGB、Kt/V、URR均明顯低于非老年對(duì)照組(P<0.05)；BMI、TF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組各指標(biāo)比較

與非老年對(duì)照組比較：1)P<0.05

2.3老年組各亞組組間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 老年組各亞組間TSF、MAMC、ALB、PA、HGB差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，BMI、TF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 老年組各亞組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.4老年組各亞組組間透析充分性比較 老年組各亞組間Kt/V、URR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 老年組各亞組透析充分性比較

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)不良是老年血透患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高，直接威脅老年血透患者的長(zhǎng)期生存率〔1～3〕。評(píng)估老年血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)降低死亡率，改善生活質(zhì)量具有重大意義。

SGA是根據(jù)患者病史、體檢等方面進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，能夠靈敏、準(zhǔn)確地反映血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況〔4，5〕。本研究結(jié)果產(chǎn)生的原因：老年血透患者基礎(chǔ)疾病多，心衰、感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，都可導(dǎo)致食欲不振；加之血透患者均有不同程度的惡心、嘔吐、納差等胃腸道癥狀，更導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入減少；這還與老年患者胃腸功能衰退、心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素如缺乏照顧、孤獨(dú)、抑郁等因素相關(guān)。

充分血透能使患者在血透治療中獲得最大利益〔6～8〕，它能減少尿毒癥毒素在體內(nèi)潴留，糾正代謝紊亂，改善患者消化道癥狀，提高食欲。老年血透患者血管條件差，基礎(chǔ)腎臟病因以糖尿病腎病為多，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞率高；選擇其他方式的血管通路如鎖骨下靜脈長(zhǎng)期留置管時(shí)，與內(nèi)瘺相比血流量欠佳〔9〕；同時(shí)，與非老年患者相比，老年患者在血透過(guò)程中易并發(fā)心血管功能欠穩(wěn)定，對(duì)透析耐受性差〔10〕；再加上經(jīng)濟(jì)因素等都可導(dǎo)致血透不充分。本研究說(shuō)明充分的血透是營(yíng)養(yǎng)攝入的有力保障。

TSF能客觀反映體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備，MAMC是反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)存的可靠指標(biāo)〔11，12〕。PA由肝臟合成，半衰期短，當(dāng)能量不足或蛋白質(zhì)丟失時(shí)，PA迅速下降，因此它不僅能反映早期營(yíng)養(yǎng)不良，還可以獨(dú)立于ALB作為評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)〔13，14〕。本研究結(jié)果表明營(yíng)養(yǎng)不良血透患者普遍存在蛋白質(zhì)儲(chǔ)量降低、脂肪消耗〔15〕，重度營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)更為嚴(yán)重。組間BMI比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與患者體內(nèi)鈉水潴留有關(guān)，未達(dá)到“干體重”的血透患者常存在體重偏高的假象〔16〕。