趙 靜，金惠伯

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，南京 210029）

金惠伯教授是江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)堂專家，江蘇省名中醫(yī)，已過鮐背之年，從醫(yī)近70載，擅長運用中藥治療各類慢性腎炎及慢性腎功能衰竭，筆者有幸跟師侍診，體會如下。

1 病因病機

門診腎臟病患者多因“腰酸腰痛”“下肢浮腫”“尿中泡沫”或“體檢尿有隱血”等原因前來就診，診斷屬于中醫(yī)學“腰痛”“水腫”“尿血”“虛勞”等病。金教授認為，“腎多虛病”。宋代錢乙有云：“腎主虛，無實也?！薄鹅`樞·金匱真言論》曰：“夫精者，身之本也?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之。”《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！笨梢娔I有攝納、貯存和封藏精氣的作用，而腎中精氣是人體生命活動之本，腎病發(fā)病根本原因是腎氣不足[1]，五臟氣血陰陽虧虛，以虛為主，故而腎之為病其根本在腎，但與心、肝、脾、肺皆有關聯(lián)，其中脾與腎關系最為密切。是以腎為先天之本，脾為后天之本，腎中所藏精氣也分“先天之精”和“后天之精”。脾主運化，脾的運化有賴于腎陽溫煦才能強盛；腎藏精，但腎精須脾運化水谷精微之氣不斷資生。脾亦主運化水液，為水液代謝的樞紐；腎主水，腎的氣化功能貫穿水液代謝始終。若因先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，導致腎精虧虛，脾失通調(diào)，腎失氣化，則可出現(xiàn)水液內(nèi)停，肢體浮腫。病程遷延，水濕化熱，濕熱內(nèi)生。故此臨床見慢性腎臟疾病多屬脾腎兩虛，兼夾脾虛濕滯、濕熱內(nèi)蘊。

金教授認為心、肝、肺皆與腎病相關。肺為氣之主，腎為氣之根，肺主一身之氣，水液通過肺氣的宣發(fā)和肅降，才能散布全身，故而又稱肺為水之上源。肺失肅降，不能通調(diào)水道，腎不主水，導致水液代謝障礙，泛溢肌膚，病變以腎為本，以肺為標。同時肺屬金，腎屬水，金能生水，肺陰充足，輸精于腎，使腎陰充盛。肝與腎也關系密切，肝藏血，腎藏精，精血同源，相互滋生、相互轉(zhuǎn)化。肝主疏泄，使腎主封藏而開闔有度，腎主封藏，可制約肝氣疏泄太過，兩者相互制約。心與腎亦是相互依存，相互制約。心屬火居于上焦，腎屬水居于下焦，心火須下降于腎，助腎陽使腎水不寒，腎水須上濟于心，滋心陰使心火不亢，即“水火既濟”。腎臟發(fā)病脾腎兩虛證居多，也可見于肺腎兩虛、心腎兩虛和肝腎兩虛之證。從陰陽辨證來說，金教授認為腎病多陰虛，朱丹溪有云“陽常有余，陰常不足”，精血乃生命本源，不斷消耗，易損不足，故常陰虛。慢性腎病病程較長，水濕阻滯日久容易熱化，熱傷陰液易造成陰虛不足[2]，故而臨證多見腎陰虧虛之證。

2 辨證論治

2.1 脾腎兩虛、氣陰不足證 多見面色萎黃、少華，身倦乏力，腰酸腰疼，納寐尚可，大便日行1次余，小便泡沫多，舌紅苔薄白，脈細。治宜補腎健脾，益氣養(yǎng)陰。方用歸芪地黃湯，藥用黃芪、當歸、川芎、熟地黃、茯苓、丹參、山茱萸等。納差去熟地黃，加陳皮、砂仁；便溏去熟地黃、山茱萸，加炒薏苡仁、炒白扁豆[3]。

脾腎兩虛，脾失運化，腎失開闔，水濕內(nèi)停，證屬脾虛濕滯，常有口淡無味，腹脹納少，大便稀溏，小便清長，舌苔白膩，脈濡細。治宜在補脾益腎基礎上，加用芳香化濁之品，方用歸芪地黃湯加藿樸夏苓湯，藥用藿香、佩蘭、厚樸、蒼術、蔻仁、法半夏、陳皮、薏苡仁、茯苓等。

脾腎虧虛日久，濕邪停聚化熱，濕熱內(nèi)蘊，癥見口干口苦，大便干結(jié)，小便熾熱，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜補益脾腎，清熱化濕，方用歸芪地黃湯加王氏連樸飲，藥用藿香根、佩蘭根、厚樸、黃連、杏仁、薏苡仁、炒黃芩、茯苓、炒枳實、通草、六一散等。

2.2 肺腎陰虛，氣火上炎證 平素易于外感，咽痛紅腫，常有咽炎，腰酸腰痛，口干咽燥，舌質(zhì)偏紅苔薄白，脈細滑。治宜養(yǎng)肺益腎，補氣清咽。方用玉屏風散加玄麥甘桔湯加減。常用藥有生黃芪、炒白芍、防風、玄參、麥門冬、桔梗、炒黃芩、懷山藥、生地、茯苓、山茱萸、生甘草等。如咽喉紅腫愈盛，口渴欲飲，此為胃火上炎之證，去麥門冬、桔梗、玄參，加葛根、黃芩、黃連。如咽喉紅腫化膿，此為熱毒上沖之證，去麥門冬、玄參，加六神丸。

2.3 肝腎陰虛，風陽上亢證 癥見頭暈眼花，腰酸腰痛，口干，夜寐夢多，舌淡紅苔薄白，脈弦。治宜平肝滋腎，息風潛陽。方用天麻鉤藤飲加減，常用藥物有天麻、鉤藤、石決明、生地、牡丹皮、丹參、懷山藥、山茱萸、茯苓、苦丁茶、刺蒺藜、生甘草等。頭暈頭痛，面赤生火，口干口渴，夜寐心煩，大便干，小便熾熱，舌紅苔薄，脈弦滑，此為肝陽化火之證，治宜滋陰養(yǎng)腎，清肝瀉火，藥用龍膽草、焦梔子、黃芩、生地、牡丹皮、茯苓、澤瀉、山茱萸、六一散等。

2.4 心腎陰虛，水火不濟證 癥見口干心煩，夜寐差，心慌，腰酸，舌紅苔薄，脈細。治宜養(yǎng)心安神，補腎寧心。方用生脈地黃湯加減。常用太子參、麥門冬、五味子、生地、熟地黃、淮山藥、丹參、柏子仁、酸棗仁、遠志、茯苓、茯神、夜交藤、炙甘草等。如見口干甚，心煩意亂，此為心火旺盛，治宜上方加蓮子心、川黃連、生龍骨、生龍齒、珍珠粉等。

3 臨證經(jīng)驗

3.1 腎之為病，虛實夾雜，以虛為主 金教授認為，腎臟疾病多為慢性病，遷延日久，常為虛實夾雜的復雜證型，外在表現(xiàn)或有濕濁，或有濕熱，或有氣滯，或有瘀血，皆為疾病病理產(chǎn)物，可辨證治療。但慢性腎病，不可遺漏腎虛本質(zhì)。且腎之虛證，可分為二。一為發(fā)病，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，發(fā)病的基礎在于腎氣不充，致使外邪“有機可乘”，本虛標實，內(nèi)外合邪，發(fā)而為病。二為病久，久病體虛，正氣耗損，五臟虛衰，素體益虛。故在辨證治療時，不忘本虛，治療在補益脾腎基礎上加用其他祛邪諸藥，方可徐藥緩圖。

3.2 善用藥物配伍 常用黃芪、黨參補益脾腎之氣；太子參、炒白術健脾益氣[4]；沙參、麥門冬益胃生津；陳皮、半夏行氣燥濕；茯苓、澤瀉利水消腫；山藥、熟地黃滋陰補腎；當歸、丹參養(yǎng)血活血；金櫻子、芡實補脾固腎；藿香、佩蘭行氣祛濕；柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神；黃柏、知母清熱瀉火；蒲公英、六一散清利濕熱；大薊、小薊、墨旱蓮涼血止血；玄參、桔梗清肺利咽等。固定搭配使金教授方藥簡單有效。

3.3 善用生曬參 生曬參是將鮮參水洗、日曬、烘干而成，具有大補元氣、補脾益肺、生津止渴、寧心安神等作用。對于久病體虛，元氣虛脫，困倦乏力，津液大傷，驚悸怔忡的患者，金教授予生曬參加水單煎1個小時，濾取藥渣加入其他中藥內(nèi)共煎，生曬參藥水當茶飲。

3.4 治腎注重生活調(diào)養(yǎng) 慢性病，三分治，七分養(yǎng)。尤其對于慢性腎臟病，金教授主張多休息，每日除早晚散步外，不宜進行其他運動，病情較重時提倡臥床休息。飲食上忌食辣椒、酒、狗肉、龍蝦、海魚、海蝦、螃蟹、萵筍、韭菜、洋蔥等辛辣刺激以及烘熱易發(fā)之物。

4 驗案舉隅

4.1 驗案1 患者男性，37歲，2017年3月28日初診。8個月前體檢時發(fā)現(xiàn)血肌酐（Scr）升高（436μmol/L），后在當?shù)蒯t(yī)院對癥治療，Scr持續(xù)波動在500~600μmol/L，遂前來求診。既往否認其他疾病史，就診時面色晦暗，腰酸乏力，胸悶偶作，納谷欠香，大便日行1次，小便泡沫多，日間尿少，夜尿頻多，舌淡紅苔薄白，脈沉弦。尿常規(guī)：尿蛋白3+，隱血2+；腎功能、電解質(zhì)：尿素氮（BUN）19.33 mmol/L，Scr 512 μmol/L，尿酸（UA）531 mmol/L，鉀 5.62 mmol/L。金教授辨證：脾腎氣虛，濕瘀互結(jié)，治宜補脾益腎，祛濕化瘀，方用參芪地黃湯加減。擬方：生黃芪30 g，太子參 20 g，炒白術 10 g，炒當歸 10 g，丹參20 g，熟地黃 15 g，山茱萸 10 g，茯苓 15 g，澤蘭、澤瀉各 15 g，制大黃 10 g，菟絲子 10 g，積雪草 30 g，蜀羊泉30 g，甘草5 g。另服院內(nèi)制劑保腎片，每次4片，每日3次；甲花片，每次4片，每日3次。囑其多休息、慎飲食、調(diào)情志、節(jié)起居。2診（2017年4月25日），患者訴腰酸乏力較前好轉(zhuǎn)，胸悶仍作，口唇色暗，舌紅苔薄白，脈澀。尿常規(guī)：隱血2+，尿蛋白2+；腎功能：BUN 18.16 mmol/L，Scr 458 μmol/L，UA 515 mmol/L。原方加茜草15 g，牡丹皮15 g。3診（2017年5月23日），患者自訴胸悶腰酸各癥較前明顯好轉(zhuǎn)，納寐可。尿常規(guī)：隱血+，尿蛋白2+；腎功能：BUN15.88 mmol/L，Scr 343.3 μmol/L，UA 466.4 mmol/L。原法續(xù)方。

按：本案患者先天不足，加之后天失養(yǎng)，以致氣血不足，脾腎氣虛，氣虛推動無力，致瘀血內(nèi)停，故見面色晦暗，胸悶偶作，辨證脾腎氣虛，濕瘀互結(jié)。金教授緊抓患者虛實，以脾腎氣虛為主，濕瘀實邪為輔，標本同治。方中生黃芪、太子參、炒白術補氣健脾；炒當歸、丹參補血活血；熟地黃、山茱萸、菟絲子滋陰補腎、填精益髓；澤蘭、澤瀉、積雪草清利濕濁；制大黃、蜀羊泉泄?jié)峤舛?；生甘草調(diào)和諸藥。全方以補益為主，不忘祛邪，攻補兼施，虛實兼顧。金教授不提倡面面俱到的大方，善于在基礎方中稍加調(diào)整，往往療效較佳。

4.2 驗案2 患兒王某，14歲，2015年8月25日初診?；純河啄陼r發(fā)作面目浮腫，尿中大量泡沫，化驗尿檢尿蛋白3+，診斷為慢性腎小球腎炎，未予穿刺明確病理，予激素規(guī)范治療后病情好轉(zhuǎn)，浮腫不顯，尿中蛋白轉(zhuǎn)陰，后未再復查。2周前感冒，發(fā)熱，尿中泡沫增多，查尿常規(guī)：尿潛血3+，尿蛋白3+，遂來求診?；純杭韧鶡o其他疾病史，就診時形體偏瘦，偶咳，咽紅，大便干結(jié)難解，小便泡沫多，舌紅苔薄，脈細。金教授辨證：肺腎陰虛，氣火上炎，治宜補養(yǎng)肺腎，益氣養(yǎng)陰。方用玉屏風散加玄麥甘桔湯加減。擬方：生黃芪15 g，太子參10 g，防風10 g，玄參6 g，麥門冬 6 g，桔梗 3 g，炒白術 10 g，山藥 10 g，生地10 g，女貞子 10 g，墨旱蓮 15 g，茯苓 15 g，生甘草3 g。每日1劑，水煎服。復診（2015年9月7日），患兒感冒已愈，無咳嗽咽痛癥狀，大便不干，量少，小便泡沫減少，舌淡紅苔薄白，脈細。查尿常規(guī)：尿蛋白1+，尿潛血1+。原方去玄參、桔梗，加山茱萸10 g，五味子10 g。再次復診，患兒尿中泡沫明顯減少，無不適癥狀，尿蛋白弱陽性。

按：本案患兒先天不足，幼小時即患有慢性腎小球腎炎，肺腎兩臟，陰液互滋，“金水相生”，肺陰不足，易致外邪侵襲，風寒犯肺，肺氣失宣，出現(xiàn)感冒咳嗽等癥。金教授初診標本同治，以生黃芪、太子參、炒白術、山藥、茯苓補益肺腎，生地、女貞子、墨旱蓮養(yǎng)陰生津，防風、麥門冬、玄參、桔梗、生甘草解表止咳。全方共奏補益肺腎、滋陰解表之功效。復診后患兒表證已解，去玄參、桔梗，加用山茱萸、五味子，加強補益肺腎之功效。