吳子華，徐旭英，范建雷

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.北京中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，北京 100029）

結(jié)節(jié)性血管炎是一種發(fā)生于真皮深部及皮下脂肪中的中小血管炎癥性皮膚病，主要以下肢皮下組織內(nèi)細小血管炎為病理基礎(chǔ)而形成結(jié)節(jié)損害，屬于小葉性脂膜炎。其好發(fā)于青中年女性，臨床特點為小腿或足部反復(fù)發(fā)生皮膚小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)表面膚色正?；蛭⒓t，沿淺靜脈走行排列，一般不破潰。患者常自覺輕微疼痛，或有觸壓痛。本病較為纏綿難愈，病程較長[1-2]。

本病屬于中醫(yī)“瓜藤纏”范疇[3]?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法》有云：“（瓜藤纏）此癥生于腿脛，流行不定，或發(fā)一、二處，瘡頂似牛眼，根腳漫腫……繞脛而發(fā)，即名瓜藤纏，結(jié)核數(shù)枚，日久腫痛?！贝送?，又有將本病歸屬于“梅核丹”“濕毒流注”等范疇者。

西醫(yī)學認為結(jié)節(jié)性血管炎的病因尚不明確，或與感染因素、自身免疫以及腫瘤等有關(guān)。部分患者有明確的結(jié)核病史，經(jīng)抗結(jié)核治療效果顯著，但大部分病例未發(fā)現(xiàn)明確病因[4]。

1 病因病機

從中醫(yī)理論審視結(jié)節(jié)性血管炎，其發(fā)病機制尚有跡可循。徐自鵬[5]認為本病大多為血熱、風熱和濕熱入絡(luò)，致使脈絡(luò)痹阻；胡愛萍教授治療本病以血府逐瘀湯為基本方，根據(jù)患者情況加減，認為本病病因病機在于患者素體正虛，氣血瘀滯[6]；張永紅[7]認為本病患者素體陽氣虧虛，衛(wèi)外不固，辨證主要圍繞熱、風、痰之偏盛。

徐旭英教授根據(jù)多年的行醫(yī)經(jīng)驗，以中醫(yī)辨證論治為本，一方面仔細觀察局部皮損，另一方面不忘整體審察，綜合分析辨證。徐教授認為，瓜藤纏之為病，病性屬本虛標實，一般表現(xiàn)為陰不足而陽有余。

1.1 濕熱瘀阻為發(fā)病之標 本病常有標實之征，主要體現(xiàn)在濕、熱、瘀3 個方面。濕性趨下，易侵襲下肢，且其性黏滯，容易阻滯氣機，侵襲血分則令氣血凝滯，日久則結(jié)節(jié)自生；濕性重濁，流注于下，則令下肢沉重；侵襲衛(wèi)表，衛(wèi)表郁則生結(jié)節(jié)。此外，濕性纏綿，故本病常反復(fù)難愈。

而熱邪極易生風動血，正所謂血熱則妄行，熱邪灼傷血絡(luò)可致出血，客于血分則令營血不寧，故結(jié)節(jié)可呈現(xiàn)淡紅色，是為動血之征；另一方面，熱邪又易耗氣傷津，津血同源，故熱邪常耗傷津、氣、血，從而加重本虛。

“瘀”貫穿本病，為本病關(guān)鍵。一則氣血虛可致瘀，脈中空虛，營血澀而不行，而生瘀血，即“因虛致瘀”；瘀血不除，新血難生，日久則愈虛、愈瘀。二則濕邪阻滯氣機，氣滯則血不行，氣血凝滯，日久則血瘀；瘀血未除，則氣機不暢，氣不行則濕邪難化。三則熱邪迫血妄行，離經(jīng)之血是為瘀血；血瘀日久，又將化熱。臨床上常見三邪共同致病，因此本病復(fù)雜難治。

1.2 肺脾腎虛為發(fā)病之本 《素問·評熱病論》有云：“邪之所湊，其氣必虛?！毙煨裼⒔淌诟鶕?jù)經(jīng)典以及自身的臨床經(jīng)驗，總結(jié)疾病發(fā)生的根本原因在于本虛。結(jié)節(jié)性血管炎患者多屬素體氣血不足，營衛(wèi)失和，脈道空虛，血氣無以濡養(yǎng)四末，尤以下肢為營血之所難達，致使下肢肌肉不豐，肌膚失養(yǎng)，而反生結(jié)節(jié)。而氣血不足與肺、脾、腎三臟之不足息息相關(guān)。肺主一身之氣，其華在皮毛；肺不足，則氣易虛，腠理不固，皮毛亦不榮。脾胃主運化，為氣血生化之源，其華在肉；脾胃虛弱，則血氣難生，肌肉難榮。腎主封藏，為一身之根本，久病必累及腎；結(jié)節(jié)性血管炎病程遷延日久，常令腎氣虧損。

1.3 陽有余而陰不足為病機所在 《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！薄动冡t(yī)大全·論陰陽法》亦有言：“凡診視癰疽，施治必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)，陰陽無謬，治焉有差！醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已?！标庩柋孀C為中醫(yī)外科之綱領(lǐng)。根據(jù)上述病因病機，徐旭英教授又從陰陽角度總結(jié)出結(jié)節(jié)性血管炎多屬陽有余而陰不足。本病發(fā)于血分，濕熱瘀邪郁于其中，虧耗陰血，致使新血難生；陰分不足，則陽反亢于外，故常見熱象。在臨床表現(xiàn)上，患者常有口干口渴，肌膚失養(yǎng)，肌肉枯槁等陰不足之征。同時，又可見其渴喜冷飲，皮膚結(jié)節(jié)色紅等陽有余之象。

2 治法

2.1 內(nèi)治 《靈樞·本臟》云：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣。”即朱丹溪所言：“有諸內(nèi)必形諸外。”徐旭英教授認為，結(jié)節(jié)性血管炎臨床表現(xiàn)以外部癥狀、體征為主，但究其根本，仍在于臟腑氣血陰陽之不調(diào)。在正確辨證的基礎(chǔ)上，以內(nèi)服湯藥為主，湯藥經(jīng)脾胃運化輸布，直達病所，調(diào)和臟腑氣血陰陽，必要時佐以外用藥，兩者相輔相成，可令收效更為迅速。

2.1.1 固護陰血為本 秉持法隨證立的原則，徐旭英教授總結(jié)出，本病患者常屬氣血不足，病邪郁于血分，故立法基本以固護陰血為主，根據(jù)患者情況，兼以利濕、清熱、化瘀。用藥方面，首用當歸、白芍以養(yǎng)其陰血。當歸甘溫，為補陰血之要藥，辛香又可行血；白芍苦酸微寒，善斂陰而養(yǎng)血，兩者相伍，可以補虛生血，又令血行不滯。再用黃芪、黨參、山藥等甘溫之品補其中土，壯中氣以助生新血。其陰分不足者，多用女貞子、旱蓮草，功在補益肝腎之陰，滋水涵木。

2.1.2 消除標實為次 臨床表現(xiàn)為頭重如裹，乏力，腿沉，下肢水腫，便溏，舌苔白膩垢等，辨證屬濕濁重者，治宜健脾除濕，兼補肺氣以助通調(diào)水道，常用蒼術(shù)、黃柏燥濕，茯苓皮、冬瓜皮走皮間以利水消腫，木瓜、白僵蠶宣清氣而祛濕濁，薏苡仁健脾利濕止瀉。

患者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)色紅、瘙癢，或有發(fā)熱，口渴欲飲，大便秘結(jié)等，辨證屬熱盛者，根據(jù)舌脈大致分為郁熱、實熱、熱毒3 類。舌質(zhì)紅而少苔，屬血分郁熱者，治宜清熱涼血，常用牡丹皮、赤芍；舌質(zhì)紅而苔黃，屬實熱者，治宜清熱瀉火，常用龍膽草、茵陳；舌質(zhì)紅而帶芒刺，苔黃或焦，屬熱毒者，則用金銀花、連翹、蒲公英、土茯苓等，清解里外之熱毒。

若結(jié)節(jié)色暗紅、疼痛或觸痛，舌質(zhì)暗或有瘀斑，則屬于血瘀，治宜活血化瘀。本病患者多屬本虛標實，且以本虛為主，所以在運用活血藥時，應(yīng)慎用攻伐之品。徐旭英教授常用桃仁、紅花活血而不傷正；根據(jù)證候，加入雞血藤、首烏藤、忍冬藤、鉤藤等藤類藥以通經(jīng)絡(luò)，令脈絡(luò)通而血自行；又用桂枝、桑枝等枝類藥，取其“通”之性：桂枝辛甘溫，可溫通經(jīng)脈，《藥品化義》云其可“除肢節(jié)間痰凝血滯”；桑枝苦平，善利關(guān)節(jié)，又可行水消風。兩者合用可以達到除肢節(jié)間瘀血的效果。

此外，徐旭英教授強調(diào)因人制宜，治療因人、因證而異，切勿拘泥于一方一法，關(guān)鍵在于正確辨證，隨癥治之。

2.2 外治 在外治法上，一般選用軟膏外敷、溻漬法等。患者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)色紅、腫痛，皮溫高者，常用復(fù)方化毒膏[8]或芙蓉膏[9]外敷；瘙癢劇者，可用復(fù)方黃連膏[10]外敷。溻漬法一般用藤類藥、桑枝、桂枝、牛膝、透骨草等，共煎后熏洗患處，以達到通行局部脈絡(luò)，活血化瘀的目的。

3 典型病案

患者女性，77 歲。初診日期：2017 年9 月25 日。主訴：左下肢皮膚結(jié)節(jié)瘙癢1 a，伴破潰3 月?，F(xiàn)病史：患者1 a 前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢皮膚結(jié)節(jié)，伴有瘙癢。3 月前，患者左足外踝上方皮膚結(jié)節(jié)紅腫、疼痛，后自行破潰，瘡面逐漸擴大。現(xiàn)癥：左下肢伸側(cè)散布結(jié)節(jié)，色微紅，瘙癢劇烈，左足外踝上方有2 處破潰，疼痛劇烈，夜間甚，時自汗出，納可，寐欠安，二便調(diào)。既往靜脈曲張病史20 余年，否認糖尿病史。查體：雙下肢對稱等長，皮膚干燥脫屑，雙小腿下1/3 以下色素沉著，無水腫，皮溫稍高。左下肢伸側(cè)散布蠶豆大小結(jié)節(jié)，色微紅，觸痛（-）。左足外踝上有2 處破潰，大者約2.5 cm×2 cm，深及皮下的橢圓形破潰，基底色暗，未見明顯肉芽組織生長，伴少量黃色膿性滲出，創(chuàng)周紫暗；小者約1 cm×1 cm，深及皮下的圓形破潰，基底色暗紅，未見明顯肉芽組織生長，無明顯滲出，創(chuàng)周紫暗。舌暗，苔白微膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷：結(jié)節(jié)性血管炎，下肢潰瘍。中醫(yī)診斷：瓜藤纏（陰血不足，氣滯血瘀），治以固護陰血，活血化瘀。處方：當歸10 g，白芍10 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g，白僵蠶10 g，土茯苓10 g，野菊花10 g，青黛3 g，紫草5 g，雞血藤30 g，首烏藤10 g，白芷20 g，天花粉10 g，桂枝10 g，玄參30 g，生地炭10 g，每日1 劑，水煎200 mL，早晚分服。外用：瘡面以朱紅膏紗條化腐生肌。2017 年10 月12 日2 診：結(jié)節(jié)趨于局限，數(shù)目減少，仍瘙癢，瘡面腐肉減少，滋水淋漓，夜間偶有疼痛。舌暗紅，苔白微膩，脈沉弦有力。仍以上方加減，去養(yǎng)陰之品，加連翹、白花蛇舌草、龍膽草等清熱解毒，消癰散結(jié)。瘡面繼用朱紅膏紗條，結(jié)節(jié)以紫色消腫膏外敷。2017 年10 月30 日3 診：結(jié)節(jié)較前明顯縮小，偶有瘙癢，瘡面腐肉已脫，基底色暗，夜間偶有疼痛。舌暗紅，苔薄白，脈弦。予前方加減，納入藤類藥、桃仁、紅花活血化瘀通絡(luò)?；颊哂?017 年12 月18 日再次復(fù)診，結(jié)節(jié)情況穩(wěn)定，瘙癢明顯緩解，瘡面肉芽組織生長，基底較前色紅且活動，夜間疼痛緩解。繼予前方加減。目前患者定期隨診，結(jié)節(jié)再無復(fù)發(fā)。

按語：本例患者病情較為復(fù)雜，屬于結(jié)節(jié)性血管炎伴潰瘍，較為少見；但從中醫(yī)理論分析，仍歸屬于較典型的本虛標實證?；颊咚伢w陰血不足，脈道空虛，澀而不行，瘀血內(nèi)生；加之外受濕熱之邪，而致結(jié)節(jié)散布；濕熱困于血分，令結(jié)節(jié)纏綿不愈，甚則潰破。故立法以固護陰血，活血化瘀為主，兼清血分之熱。2 診結(jié)節(jié)明顯好轉(zhuǎn)，舌色由暗轉(zhuǎn)暗紅，脈沉弦有力，知其陰分已固，故去養(yǎng)陰藥，加用清熱解毒，消癰散結(jié)之品，結(jié)節(jié)上敷紫色消腫膏以消腫散結(jié)。3 診結(jié)節(jié)較前明顯縮小，瘙癢亦明顯緩解，但夜間瘡面仍偶有疼痛，立法著眼于活血化瘀，加入藤類藥、桃仁、紅花等活血化瘀通絡(luò)之品。4 診結(jié)節(jié)情況穩(wěn)定，瘡面肉芽組織生長，故繼予前方加減，鞏固療效。

4 結(jié)語

西醫(yī)學對結(jié)節(jié)性血管炎的研究尚待完善，徐旭英教授以自身豐富的行醫(yī)經(jīng)驗，靈活運用中醫(yī)理論，總結(jié)出本病多屬本虛標實，本虛以氣血虧虛，肺、脾胃、腎不足，陰分不足為主；標實則為濕熱瘀三邪膠結(jié)，其中以“瘀”為關(guān)鍵。其立法重在固護陰血，活血化瘀，關(guān)鍵在于正確辨證，辨明疾病的主要矛盾，隨癥治之。