張雅冬，許 昕

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院婦科，北京 100010）

許昕教授系首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院婦科學(xué)術(shù)帶頭人，博士研究生導(dǎo)師，從事婦科臨床工作37 年，為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，學(xué)風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)識扎實(shí)，運(yùn)用中醫(yī)藥診治婦科病經(jīng)驗(yàn)豐富?！皼_脈隸于陽明”理論源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其形成確立于明代，沖脈與陽明共主氣機(jī)升降，調(diào)暢樞機(jī)，參與月經(jīng)形成與完成生殖功能[1]。濁熱蘊(yùn)結(jié)陽明，可使氣機(jī)阻滯，營陰暗耗，氣血受損，沖任失調(diào)，導(dǎo)致多種婦科病。許昕教授繼承國醫(yī)大師柴松巖“二陽致病”學(xué)術(shù)思想，運(yùn)用清利陽明濁熱法，創(chuàng)立“益腎祛濁方”益脾腎之氣，利胃腸濁熱，恢復(fù)三焦氣機(jī)，令沖脈氣血調(diào)和，療效顯著。

1 濁的生理屬性

“濁”之含義有二：1）渾濁，與“清”相對，濁氣當(dāng)由上趨下，清氣當(dāng)自下而升。2）濁從水，不干凈之意[2]，與“濕”相類?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》以陰陽劃分清濁的基本屬性，清與濁皆是人體生理的組成部分。形象地闡明人體清陽、濁陰的升降轉(zhuǎn)輸過程?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”此之濁氣非指病邪，而為水谷之較為粗糙彪悍者，是人體正常狀態(tài)下的代謝產(chǎn)物?！鹅`樞·陰陽清濁篇》曰：“濁者有清，清者有濁。”清濁符合陰中有陽、陽中有陰的辨證可分特征[3]，具有相互可轉(zhuǎn)換性。故生理之濁在機(jī)體內(nèi)有其運(yùn)行路徑和規(guī)律，是維持臟腑功能正常的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。此之濁似沃土雨露，促進(jìn)萬物生長收藏。

2 濁的病理屬性

《素問·五藏別論篇》曰：“夫胃大腸小腸三焦膀胱，此五者……瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留輸瀉者也。”生理之濁氣來源于水谷，經(jīng)陽明傳導(dǎo)轉(zhuǎn)輸，不得久留于體內(nèi)。許昕教授認(rèn)為，濁熱即是痰濕之漸，亦為濕熱之重，一旦久留，便可成為病理產(chǎn)物，深伏體內(nèi)，損害臟腑功能，引發(fā)疾病。病理之濁氣，泛指物質(zhì)渾濁、重濁或混亂，趨內(nèi)趨下，清晰度低，或黏膩稠厚、濃度較高[4]，不易清除，其性質(zhì)亦從水谷之粗悍者轉(zhuǎn)化為致病邪氣；此之濁則如泥濘沼澤，環(huán)境惡劣，萬物難以生長。

2.1 濁熱產(chǎn)生于氣機(jī)逆亂 《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“寒氣生濁，熱氣生清；清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹。”《靈樞·陰陽清濁篇》論述水谷精微之清濁在經(jīng)脈的運(yùn)行，曰：“受谷者濁，受氣者清。清者注陰，濁者注陽。濁而清者上出于咽，清而濁者則下行。清濁相干，命曰亂氣?！薄鹅`樞·五亂篇》記載：“清氣在陰，濁氣在陽……清濁相干，亂于胸中，是謂大悗?！痹诤疅嶂扒秩肴梭w，干擾臟腑氣機(jī)升降時，濁氣不降，逆而上行，干擾清氣，便會產(chǎn)生胸悶、腹脹等氣機(jī)逆亂的病理表現(xiàn)。體內(nèi)氣機(jī)的運(yùn)行，一旦發(fā)生逆亂，不走常道，即產(chǎn)生致病之濁，或?yàn)闈嵝埃淞粲隗w內(nèi)不去，日久便可形成濁熱。

2.2 濁熱產(chǎn)生于臟腑失調(diào) 《素問·上古天真論篇》云：“虛邪賊風(fēng)，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！闭龤獯鎯?nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。若臟腑氣血經(jīng)絡(luò)功能失常，正虛邪勝，各有表現(xiàn)。

2.2.1 脾胃失常陽明濁熱蘊(yùn)積 《靈樞·邪氣臟腑病形篇》記載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)……其濁氣出于胃，走唇舌而為味。”陽明胃府受納腐熟水谷，生成濁氣?！鹅`樞·小針解篇》云：“濁氣在中者，言水谷皆入于胃，其精氣上注于肺，濁溜于腸胃，言寒溫不適，飲食不節(jié)，而病生于腸胃，故命曰濁氣在中也。”濁氣出于胃，循經(jīng)脈運(yùn)行，如脾胃氣虛，脾失于運(yùn)化，胃失于和降，或暴飲暴食、嗜食肥甘厚味等，使脾胃呆滯，濁氣壅塞，不得順暢出于胃與大腸，則轉(zhuǎn)而成為濁熱邪氣。

2.2.2 心肝火旺妨礙濁熱轉(zhuǎn)輸 肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“肝足厥陰之脈……交出太陰之后……挾胃，屬肝?！备闻c脾胃關(guān)系密切，《素問·寶命全形論篇》有言：“土得木而達(dá)。”中土脾胃需得肝木之生發(fā)疏泄，方可運(yùn)化水谷精微。心主血脈，心火寧則神明安?！鹅`樞·經(jīng)別篇》曰：“足陽明之正……屬胃，散之脾，上通于心?！备闻c心、心與脾胃均為母子關(guān)系，相互資生，相互關(guān)聯(lián)。肝郁化熱，易生心火，火性上炎可致心氣不得下通。周之千《周慎齋遺書·郁》提出：“郁證，乃地氣不升，天氣不降，致濁氣上行而清陽反下陷也?！睆埦霸馈额惤?jīng)》云：“胃與心，母子也；人之情欲本以傷心，母傷則害及其子。胃與脾，表里也，人之勞倦本以傷脾，臟傷則病連于腑。故凡內(nèi)而傷精，外而傷形，皆能病及于胃，此二陽之病，所以發(fā)于心脾也?！薄岸枴保粗戈柮?。心肝之火干擾胃腸氣機(jī)和降，使脾胃運(yùn)化轉(zhuǎn)輸不力，肝氣克伐脾土或橫逆犯胃，日趨加重陽明蓄積，漸生濁熱。

2.2.3 肺腎氣虛濕濁停聚阻胃 肺主氣，為水之上源；肺朝百脈，司宣發(fā)肅降而通調(diào)水道，與大腸相表里。肺氣虛則水液不布，腸道失潤，留濁化熱，煎熬津液，累及水之下源。肺與腎金水相生，肺氣虛亦傷腎氣。又《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！蓖醣堆a(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》注釋：“腎主下焦，膀胱為腑……腎氣化則二陰通，二陰閉則胃填滿，故云腎者胃之關(guān)也。”腎氣虛則膀胱氣化無權(quán)，水濕內(nèi)聚，是產(chǎn)生痰濁之本[5]。脾虛濕盛，濁熱亦可上擾于肺。

3 體內(nèi)濁熱引發(fā)婦科病證

陽明濁邪蘊(yùn)積，可為熱濁、可為濕濁、可為痰濁，亦可經(jīng)由沖脈侵入血分，形成瘀濁?！端貑枴り庩杽e論篇》謂：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！蓖醣堆a(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》釋云：“二陽，謂陽明大腸胃之脈也?！薄峨y經(jīng)·二十八難》曰：“沖脈者，起于氣沖，并足陽明之經(jīng)，夾臍上行，至胸中而散也?！睕_脈與足陽明胃經(jīng)在氣沖穴交通相連，明代武之望、清代葉天士均有“沖脈隸屬陽明”之論。陽明濁熱，溢入沖脈，擾動血海，可致經(jīng)血非時而下、或崩或漏[6]。陽明濁熱伏于血海，可暗耗營陰，使月水乏源而經(jīng)遲經(jīng)少、漸至閉經(jīng)。胃腸濁熱消耗津液，損傷腎氣腎水，可使天癸遲至或不至，造成排卵障礙，不孕不育。痰濕濁熱凝聚沖任胞宮，與血相搏結(jié)，可形成癥瘕積聚，如輸卵管積水、盆腔炎性包塊、卵巢囊腫、子宮肌瘤、子宮腺肌癥等病，亦是多囊卵巢綜合征最常見的病理因素[7]。

4 清利濁熱以調(diào)沖任

4.1 調(diào)五臟理氣機(jī)以斷其源 脾胃失調(diào)易生濁熱，心肝之火可使其加重深伏，肺腎氣虛可助其綿綿不斷，氣機(jī)逆亂可令其循經(jīng)擾動，各處為患。許昕教授應(yīng)用清利陽明濁熱法，常以白術(shù)、薏苡仁扶助脾胃，運(yùn)化濕濁；炒梔子、夏枯草清心疏肝，避免胃腸蓄積；北沙參、桑寄生補(bǔ)益肺腎，促進(jìn)氣化，化解濕氣；陳皮、枳殼調(diào)和氣機(jī)，理順濁氣運(yùn)行之通道。處方總以平和、運(yùn)轉(zhuǎn)為要，而不用滋膩妨礙脾胃運(yùn)化、反生濁熱之品。

4.2 取陽明化濁熱直達(dá)病所

4.2.1 薏苡附子敗醬散 許昕教授在臨證時，擅長增減運(yùn)用張仲景“薏苡附子敗醬散”，常以生薏苡仁、敗醬散、桃仁等，清除陽明之痰濕、濁熱或瘀滯，診治婦科疾病，共奏祛濁之效。

經(jīng)方薏苡附子敗醬散出自《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治篇》。該方加減在婦科臨床用于治療多種病證，如盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、宮外孕等[8]。附子大熱，在薏苡附子敗醬散中僅用兩分，通行十二經(jīng)絡(luò)，可行血散滯[9]。許昕教授根據(jù)婦科病特點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為陽明濁熱累及血分，易致痰熱瘀濁，故去附子之大熱不用，以桃仁走下活血通經(jīng)，協(xié)同薏苡仁、敗醬草，增強(qiáng)清利血中濁熱之功。

桃仁始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“味苦，平，主瘀血、血閉癥瘕；邪氣；殺小蟲?！睔w心、肝、大腸經(jīng)。薏苡仁入脾、胃、肺經(jīng)，滲濕健脾，不損真陰；其若得桃仁相助，可祛瘀生新，增強(qiáng)消散之力。兩藥配伍，具有消癰排膿不傷血、散結(jié)祛瘀不傷正之特點(diǎn)[10]。敗醬草歸胃、大腸、肝經(jīng)，李時珍《本草綱目》記載：“敗醬，善排膿破血，故仲景治癰及古方婦人科皆用之?！?/p>

4.2.2 經(jīng)方化裁治在陽明 許昕教授化裁經(jīng)方薏苡附子敗醬散，創(chuàng)“益腎祛濁方”治療口氣重、胃脘脹、大便黏滯不爽、小便黃、舌嫩暗、苔厚膩、脈弦滑等腸胃濁熱蘊(yùn)結(jié)之證。若大便溏薄、帶下量多色黃、舌肥、可加冬瓜皮、澤蘭健脾滲濕除熱；若口渴、大便干、舌紅、脈滑數(shù)，可加生石膏、黃連、熟大黃等，清瀉陽明。如多囊卵巢綜合征、異常子宮出血、不孕癥、子宮肌瘤，用之常獲佳效。實(shí)驗(yàn)證明，益腎祛濁方能夠降低多囊卵巢綜合征胰島素抵抗（PCOS-IR）大鼠的血清睪酮，糾正促黃體素（LH）/卵泡刺激素（FSH）比值異常，改善卵巢多囊樣變[11]；同時升高PCOS-IR 大鼠低水平胃動素相關(guān)肽（Ghrelin）及性激素結(jié)合球蛋（SHBG）濃度，降低異常升高的胰島素（FINS）與血清內(nèi)脂素（VF）水平，改善體內(nèi)慢性炎癥狀態(tài)，恢復(fù)排卵功能，遏制PCOS-IR 內(nèi)分泌紊亂及脂代謝異常的惡性循環(huán)，達(dá)到治愈疾病的目的[12]。

5 典型病案

5.1 繼發(fā)性閉經(jīng) 患者女性，29 歲，2017 年3 月26 日初診。主訴：月經(jīng)稀發(fā)17 a，人工流產(chǎn)術(shù)后停經(jīng)2 月余?，F(xiàn)病史：患者12 歲月經(jīng)初潮，5～7 d/次，1 月～4 月1 行，量中色紅，無血塊，腹痛輕。結(jié)婚1 a未避孕。曾口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片0.5 a，中藥累計(jì)1 a，均未見效。2017 年1 月19 日因孕7 周發(fā)現(xiàn)胎心搏動緩慢、血人絨毛膜促性腺激素（HCG）上升差遂行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后出血8 d，至今尚未轉(zhuǎn)經(jīng)，今來診。前次月經(jīng)（PMP）2016 年7 月20 日；末次月經(jīng)（LMP）2016 年11 月18 日?？滔拢簬铝可偕祝瑹o腰腹痛，口干急躁，頭暈乏力，面赤，痤瘡，納可，夜眠安，大便暢、每日1 次，小便調(diào)，舌嫩暗紅、苔白，脈細(xì)略沉弦。體重指數(shù)（BMI）=25.6（過重）。2017 年3 月6 日B 超提示：雙側(cè)卵巢多囊樣改變。次日查激素：睪酮（T）2.32 nmol/L，F(xiàn)SH 7.36 mU/mL，LH 10.92 mU/mL，催乳素（PRL）201.82 mU/L，孕酮（P）0.75 ng/mL，雌二醇（E2）52.93 pg/mL；查“ABO”溶血（患者O 型血，愛人B 型血）：抗A 篩查：高風(fēng)險，抗A 效價＜1∶64；抗B 篩查：高風(fēng)險，抗B 效價＜1∶64；胰島素釋放試驗(yàn)（2 h）105.6 mU/L↑；甘油三酯2.92 mmol/L↑（正常值＜1.7）。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征胰島素抵抗。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（脾腎兩虛，陽明濁熱）。治法：益腎健脾，清熱祛濁。處方：生牡蠣30 g，北沙參30 g，桑寄生30 g，續(xù)斷30 g，生薏苡仁30 g，白術(shù)20 g，敗醬草15 g，枳殼10 g，赤芍15 g，桃仁10 g，合歡皮10 g，炙甘草6 g。

2017 年5 月14 日復(fù)診：患者中藥治療1 個月，月經(jīng)來潮。PMP 2016 年11 月18 日；LMP 2017 年4 月30 日，量中色紅，經(jīng)前基礎(chǔ)體溫（BBT）高溫相12 d?？滔拢簬铝恐猩祝瑹o腰腹痛，口干急躁及頭暈乏力消失，偶有頭痛心慌，伴潮熱汗出，面赤，納可，夜眠安，大便暢、每日1～2 次，小便調(diào)，舌嫩暗稍紅、苔薄白，脈細(xì)滑略弦。上方去生牡蠣、赤芍、枳殼、合歡皮，加冬瓜皮30 g，菟絲子15 g，女貞子15 g，五味子5 g，增強(qiáng)益腎斂陰之力。

2018 年5 月20 日復(fù)診：間斷中藥治療1 a，月經(jīng)約50 d 1 行，經(jīng)前BBT 高溫相12 d，再次解除避孕1 個月。PMP2018 年3 月6 日；LMP2018 年5 月7 日；經(jīng)前BBT 高溫相16 d。2018 年4 月25 日復(fù)查抗B篩查：低風(fēng)險。2018 年5 月9 日查激素：T 0.79 nmol/L，F(xiàn)SH 6.14 mU/mL，LH 6.4 mU/mL，PRL 18 ng/mL，E2138 pmol/L。2018 年5 月19 日超聲下雙側(cè)卵巢多囊樣變消失。繼續(xù)前法益腎健脾，清利陽明。

2018 年9 月30 日復(fù)診，患者中藥治療1.5 a，解除避孕5 個月，現(xiàn)停經(jīng)59 d，已懷孕。PMP 2018 年6 月30 日；LMP 2018 年8 月2 日；BBT 持續(xù)高溫相22 d。

隨訪：患者2019 年5 月17 日孕38 周+1 順產(chǎn)一男嬰，體質(zhì)量3.4 kg，母子健康。

按語：患者月經(jīng)稀發(fā)17 a，于孕早期檢查胚胎發(fā)育遲緩，行人工墮胎術(shù)。其形體高大肥胖，口干，面赤，痤瘡，舌肥嫩暗，曾服用激素0.5 a，證屬脾腎兩虛，陽明濁熱。因孕育失敗肝氣郁結(jié)，克伐脾土，致脾失健運(yùn)，濕濁不化，蘊(yùn)積陽明，濕熱瘀濁留滯沖任。方中續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)益腎氣，北沙參益氣養(yǎng)陰，金水相生，共助濕濁運(yùn)化；生牡蠣平肝散結(jié)；白術(shù)、生薏苡仁、敗醬草、桃仁、赤芍健脾祛濕，清陽明濁熱；枳殼行氣；合歡皮解郁寧神，活血脈。治療后腎氣充養(yǎng)，脾氣健運(yùn)，肝氣疏解，陽明濁熱化解，氣血化生，天癸泌至，月經(jīng)復(fù)常進(jìn)而有孕，胎兒養(yǎng)成。

5.2 異常子宮出血 患者女性，16 歲，2018 年3 月20 日初診。主訴：月經(jīng)提前、經(jīng)期延長伴腹痛5 a；現(xiàn)陰道出血不止51 d?，F(xiàn)病史：11 歲月經(jīng)初潮，5～10 d/次，20～28 d 1 行，量中色紅，無血塊，經(jīng)行腹痛，需服止痛藥。曾間斷中藥治療2 個月未收效。2018 年1 月28 日陰道出血，量多7 d，血塊少，無腹痛；后血量減少，但淋漓不凈至今，今日來診。PMP 2018 年1 月3 日，7 d；LMP 2018 年1 月28 日，至今51 d。刻下：陰道點(diǎn)滴出血，色鮮紅，無血塊，無腰腹痛，無頭暈心悸，平素帶下量少色白，口干，胃脹，胸悶氣短，面部、前胸及后背痤瘡，納可，失眠（入睡難、易醒），大便暢、每日1 次，小便調(diào)，形體偏胖，面白無華，舌紫暗、苔薄白，脈細(xì)滑。2018 年3 月20 日B 超：子宮大小正常，內(nèi)膜厚0.6 cm，雙附件區(qū)正常。查血清激素：T 64.32 ng/dl，F(xiàn)SH 7.59 mU/mL，LH 9.8 mU/mL；空腹胰島素20.8 mU/L↑（正常值5.2～17.2 mU/L）。西醫(yī)診斷：異常子宮出血（AUB-O），原發(fā)性痛經(jīng)，胰島素抵抗。中醫(yī)診斷：崩漏，痛經(jīng)（脾腎兩虛，陽明濁熱，沖任夾瘀）。治以益腎健脾，清熱祛濁，涼血調(diào)經(jīng)。處方：續(xù)斷30 g，桑寄生30 g，生薏苡仁30 g，敗醬草15 g，白術(shù)30 g，陳皮10 g，川牛膝10 g，桃仁10 g，枳殼10 g，首烏藤15 g，珍珠母30 g，炙甘草6 g。

2018 年3 月30 日2 診：患者服藥1 劑出血即止，共7 劑。PMP 2018 年1 月28 日～3 月20 日（51 d）；LMP 2018 年3 月29 日，量少暗褐色，無血塊，無痛經(jīng)；經(jīng)前BBT 高溫相5 d（36.7～36.9 ℃），現(xiàn)為單相?？滔拢航?jīng)血量少質(zhì)黏，無腰腹痛，口干渴，胸悶氣短，胃脹好轉(zhuǎn)，面部、前胸及后背痤瘡，納可，夜眠好轉(zhuǎn)（入睡難消失、易醒減輕），大便暢，1～2 日1 次，小便調(diào)，舌嫩暗紅、苔白厚，脈沉細(xì)滑（右弦、左澀）。處方：上方去川牛膝、枳殼，加生牡蠣30 g，生石膏15 g，菟絲子15 g，赤芍15 g 加強(qiáng)補(bǔ)腎固沖、清胃之力。

2018 年4 月20 日3 診：患者服藥14 劑。PMP 2018 年3 月29 日；LMP 2018 年4 月19 日，量少色紅，無血塊，經(jīng)行腹痛；BBT 持續(xù)單相?？滔拢航?jīng)血量少色紅，無血塊，下腹痛，腰酸，平素帶下量少色白，口干渴，胃脹，胸悶氣短消失，面部、前胸及背部痤瘡，納可，夜眠易醒，大便暢，1～2 d 1 次，小便調(diào)，舌嫩暗、苔白膩，脈沉細(xì)弦。處方：上方去生牡蠣、生石膏、赤芍，加冬瓜皮30 g，炒梔子、延胡索、川牛膝、澤蘭各10 g，經(jīng)期因勢利導(dǎo)，清除血分濕濁瘀熱。

2018 年6 月8 日4 診：患者已排卵。PMP 2018 年4 月19 日，10 d；LMP 2018 年5 月26 日，6 d；經(jīng)前BBT 不典型高溫相12 d。繼續(xù)鞏固治療。其后半年月經(jīng)如常。

按語：患者為少女，初潮起即月經(jīng)無規(guī)律，為先天腎氣不足；后期經(jīng)由其家長了解到，患者學(xué)習(xí)緊張，思慮過度則心脾之氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，心火又使土壅，致脾虛濕蘊(yùn)；糟粕不除，化生陽明濁熱。濁熱溢入沖脈，擾動血海，沖任不固，發(fā)為崩漏。濁熱與血搏結(jié)，經(jīng)脈不暢，故不通則痛，久生瘀濁。方中桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)益腎氣；生薏苡仁、冬瓜皮、生白術(shù)、陳皮健脾滲濕化濁；敗醬草、生石膏、炒梔子清心肝與陽明濁熱；生牡蠣清熱固沖；配合赤芍、桃仁、川牛膝活血通經(jīng)，枳殼行氣，甘草調(diào)和諸藥；令腎氣漸啟，脾氣健運(yùn)，陽明濁熱得以清除，血海寧靜，沖任穩(wěn)固，天癸漸至，故經(jīng)期恢復(fù)如常。