周玲，游嵐嵐，楊君，葛敏

(1.西南石油大學校醫(yī)院；2.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院超聲科，四川 成都 610500；3.德陽市旌陽區(qū)婦幼保健院，四川 德陽 618000)

正常情況下，胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側壁，如附著于子宮下段或覆蓋于宮頸口處，低于胎兒先露部，臨床稱之為前置胎盤，是圍產(chǎn)期的常見并發(fā)癥[1]。在孕早期(11～14 w)胎盤低置或覆蓋宮頸內(nèi)口的發(fā)生率為42%，20～24 w的孕中期為3.9%，妊娠晚期或分娩期前置胎盤的發(fā)生率為0.5%～0.9%，臨床將妊娠晚期和(或)分娩期胎盤前置稱為持續(xù)性胎盤前置[2]。持續(xù)性前置胎盤是產(chǎn)婦妊娠中出血的重要原因，且增加分娩過程不易控制大出血的發(fā)生率，增加子宮切除風險，嚴重者甚至可因失血更多導致彌散性血管內(nèi)凝血、感染、多器官功能衰竭、希恩綜合征等，影響母兒的生命安全[3-4]。準確預測持續(xù)性胎盤前瞻合理安排產(chǎn)前隨訪時間、指導治療和判定預后，有利于降低前置胎盤導致的母兒并發(fā)癥，減少醫(yī)療資源浪費[5]。孕周越早超聲預測持續(xù)性前置胎盤的效能越多，伴隨孕周增加，逐漸升高，我國孕婦超聲胎兒檢查的時間多在18～24 w的孕中期，選擇此時行超聲檢查前置胎盤是預測持續(xù)性前置最佳時間[6]。陰道超聲對前置胎盤的診斷效能較高，但陰道超聲檢查時間長、專業(yè)要求高，不利于胎盤前置狀態(tài)的篩查[7]。本研究觀察了經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰超聲聯(lián)合診斷孕中期胎盤前置狀態(tài)的臨床價值，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2017年9月在我院進行孕期檢查的854例孕婦作為研究對象，最終臨床確診前置胎盤76例，包括完全性前置胎盤19例，部分前置胎盤25例，邊緣性前置胎盤17例，低置胎盤15例。納入標準：孕18～24 w孕婦；年齡20～40歲；單胎妊娠；同時接受經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲檢查；無檢查禁忌證；孕婦和家屬對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：多胎妊娠；未取得知情同意書者；已納入其他臨床研究者；精神疾病或認知障礙，不能正確理解研究內(nèi)容者。納入的854例孕婦，年齡22～38歲，平均年齡(30.74±5.16)歲；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦572例，占66.98%，經(jīng)產(chǎn)婦282例，占33.02%；孕周18～24 w，平均(22.05±1.72)w；有剖宮產(chǎn)史102例，占11.94%；人流史276例，占32.32%；子宮肌瘤剔除史46例，占5.39%。

1.2 研究方法

1.2.1 經(jīng)腹超聲

所有孕婦均采用西門子S200HD型彩色超聲診斷儀檢查，探頭頻率1～5 MHz，患者適量飲水，使膀胱處于充盈狀態(tài)，規(guī)整保持仰臥姿勢，探頭置于腹部，觀察孕婦胎盤下緣—宮頸內(nèi)口位置關系，測量兩者之間距離，判定前置胎盤和分型情況，如孕婦宮頸內(nèi)口位置關系成像顯示模糊，操作者可采用左手配合探頭適當上推，直至可充分顯露宮內(nèi)口[8]。

1.2.2 經(jīng)陰道超聲

探討頻率5～10 MHz，檢查前排空膀胱，取截石位，充分暴露會陰位置，常規(guī)外陰消毒，均勻涂抹耦合劑至探頭后，套入保護薄膜，探頭呈矢狀搜查切面置入，完整顯示宮頸內(nèi)口及附近宮壁，多角度觀察胎盤與宮頸內(nèi)口的關系。

1.2.3 前置胎盤的超聲診斷標準

胎盤完全覆蓋宮頸口為完全性前置胎盤，宮頸內(nèi)口部分胎盤組織覆蓋為部分性前置胎盤，胎盤下緣已達宮頸內(nèi)口邊緣但未覆蓋宮頸為邊緣性前置胎盤，胎盤下緣附著于子宮下段診斷為低置胎盤[9-10]，見圖1-2。

1.3 觀察指標

以孕28 w后超聲、陰道檢查或產(chǎn)后確定胎盤位置異常者作為臨床確診標準[11]，觀察經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲對前置胎盤的檢出率，觀察經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲檢查的符合度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗，以臨床診斷為金標準，繪制經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰超聲診斷前置胎盤的靈敏度、特異性、陰性預測值、陽性預測值、符合度和曲線下面積(AUC)、95%CI，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲前置胎盤檢出情況

經(jīng)腹超聲共檢出前置胎盤67例，檢出率7.85%，經(jīng)陰超聲檢出71例，占8.31%，最終臨床確診前置胎盤76例，占8.90%。經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲、臨床確診完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、低置胎盤及總前置胎盤檢出率相比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲前置胎盤檢出情況

2.2 經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲診斷前置胎盤的臨床價值

經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰超聲與臨床診斷病例相比較見表2。

表2 經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰超聲患者病例相比較

ROC曲線(見圖3)顯示，經(jīng)腹超聲診斷前置胎盤的靈敏度為82.89%，特異性為99.49%，陽性預測值為94.03%，陰性預測值為98.35%，符合度為98.01%，AUC為0.912，95%CI為0.891～0.930；經(jīng)陰道超聲檢查診斷前置胎盤的靈敏度為92.11%，特異性為99.87%，陽性預測值98.59%，陰性預測值為99.23%，符合度為99.18%，AUC為0.960，95%CI為0.944～0.972，經(jīng)陰道超聲AUC高于經(jīng)腹超聲，差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.868，P=0.004)。經(jīng)腹超聲及經(jīng)陰超聲雙陽性診斷前置胎盤的靈敏度為80.26%，特異性為100%，陽性預測值100%，陰性預測值98.11%，符合度98.24%。經(jīng)腹超聲及經(jīng)陰超聲之一陽性診斷前置胎盤的靈敏度為98.68%，特異性為99.49%，陽性預測值94.94%，陰性預測值99.87%，符合度為99.41%。

3 討 論

前置胎盤發(fā)生與子宮內(nèi)膜病變和損傷、生育年齡增加、剖宮產(chǎn)、輔助生殖技術等密切相關，近年來發(fā)病率呈逐漸升高趨勢[11-12]90-93。前置胎盤對孕婦和胎兒的健康和生命均有一定威脅，早期發(fā)現(xiàn)前置胎盤，及時有效的處理有利于孕婦和胎兒的健康和安全。妊娠第6～7周胎盤組織開始形成，9～10 w超聲可觀察到妊娠囊壁，10～12 w可較清晰顯示胎盤邊緣，隨著妊娠時間的延長，子宮下段逐漸發(fā)育，胎盤位置上移，不同時間超聲檢查存在明顯差異[13]。研究[14-15]顯示，妊娠12～16 w時超聲診斷前置胎盤預測持續(xù)性胎盤前置的陽性預測值僅為5.1%，敏感度為80%，18～20 w時陽性預測值為19%，敏感度為100%，24～27 w時陽性預測值則增加為49%。國內(nèi)產(chǎn)婦多于18～24 w行胎兒畸形篩查，常于這個時間段行前置胎盤檢查，以預測持續(xù)性前置胎盤的發(fā)生[16]。本研究參照有關研究，選擇18～24 w孕中期孕婦進行研究。

超聲是檢測前置胎盤的最常用方式，臨床工作中常采用經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲方式診斷孕中期前置胎盤，兩者各具有優(yōu)勢，超聲檢查的廣泛應用，提高了前置胎盤診斷的準確率[17]。經(jīng)腹超聲簡單、安全，可避免操作失誤導致的出血，降低感染發(fā)生率，易于被孕婦和家屬接受，但經(jīng)腹超聲需要膀胱，易受胎兒、體型肥胖等因素干擾，膀胱充盈過度則可擠壓子宮前壁下段，影響診斷準確性[18]。經(jīng)陰道超聲圖像質(zhì)量好，分辨率高，離宮頸內(nèi)口近，可清晰顯示子宮頸管，判定胎盤下緣，但經(jīng)陰道超聲增加出血和感染的風險，費用高于經(jīng)腹超聲，對于存在陰道出血孕婦則是禁忌癥，不適于用于臨床篩查[19]。

本研究觀察了經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道超聲孕中期診斷胎盤前置狀態(tài)檢測中的臨床價值。結果顯示，經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、低置胎盤及總前置胎盤檢出率相比較差異均無統(tǒng)計學意義，經(jīng)陰道超聲檢查診斷前置胎盤的靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值、符合度、AUC均高于經(jīng)腹超聲，結果與國內(nèi)多數(shù)研究[10，20]12-13相符，提示經(jīng)陰超聲孕中期前置胎盤的臨床價值高于經(jīng)腹超聲。本研究觀察了經(jīng)腹和經(jīng)陰超聲不同聯(lián)合方式對前置胎盤的診斷價值，結果提示，經(jīng)腹和經(jīng)陰雙陽性診斷前置胎盤特異性達100%，高于單獨經(jīng)腹或經(jīng)陰超聲診斷，說明經(jīng)腹和經(jīng)陰超聲雙陽性診斷前置胎盤可降低誤診率，有利于前置胎盤的確診；經(jīng)腹或經(jīng)陰超聲之一陽性診斷前置胎盤的靈敏度為98.68%，高于單獨經(jīng)腹和經(jīng)陰超聲診斷，說明經(jīng)腹和經(jīng)陰超聲之一陽性診斷前置胎盤可降低漏診率，有利于非胎盤前置的排除。

綜上所述，經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰超聲均是孕中期胎盤前置的常用檢查手段，二者不同方式聯(lián)合應用有助于胎盤前置的診斷及排除，值得臨床推廣應用。

(此文圖1-3見附頁6)