1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650011；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

五苓散為仲景治療“太陽蓄水證”的經(jīng)典方劑，筆者在跟師學(xué)習(xí)中，常見導(dǎo)師使用五苓散治療皮膚疾患，收到良好效果?，F(xiàn)選取跟診時導(dǎo)師運用五苓散治療皮膚病的經(jīng)典醫(yī)案兩則，闡述五苓散病因病機、與皮膚病辨證切合要點，旨在擴寬五苓散治療范圍，以饗同道。

1 基本病機及治療皮膚病臨證基礎(chǔ)

《靈樞·決氣》云：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津?！热霘鉂M，淖澤注于骨，骨屬伸屈，泄?jié)裳a益腦髓，皮膚潤澤，是謂液。”津液對人體皮膚起到了滋潤與濡養(yǎng)的作用。趙炳南[1]強調(diào)氣血津液辨證在皮膚科中的應(yīng)用，認為皮損，是氣血津液異常堆積的狀態(tài)，或者氣血津液在皮膚局部的不足，與津液代謝有著密切的關(guān)系。津液的異常聚集，導(dǎo)致各種高出皮膚的皮損，如丘疹、風(fēng)團、結(jié)節(jié)等；津液的不足，易導(dǎo)致鱗屑、瘙癢。津液在人體內(nèi)的代謝，是一個津液的生成、輸布和排泄一系列復(fù)雜的生理過程?！端貑枴そ?jīng)脈別論》有云：“飲入于胃，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”?？梢?，津液的代謝由多個臟腑相互協(xié)調(diào)，如肺氣的宣發(fā)肅降、脾氣的運化輸布、腎氣的蒸化、三焦的通調(diào)都參與其中。在某些病理狀態(tài)下，如津液生成不足(脾胃運化功能不調(diào))、輸布障礙(脾失健運、肺失宣降、三焦水道不利)等，都可引起人體津液的代謝障礙?！秱摗分性疲骸疤柌?，發(fā)汗后，大汗出”者，若“胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水，脈浮數(shù)、煩渴”宜用五苓散。又如 “中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解“者，出現(xiàn)“渴欲飲水，水入則吐”五苓散主之?；颉笆萑恕背霈F(xiàn)“臍下有悸，吐涎沫而癲?！币部捎梦遘呱⒅委煛Ｎ遘呱⒆C條文眾多，臨床表現(xiàn)也不盡相同，五苓散證的基本病機可概括為人體津液代謝障礙；其功效可用“內(nèi)通三焦,外達皮腠,通陽化氣,行水散濕”進行概括[2]。

2 驗案舉隅

2.1 驗案1 患者梁某，女，58歲，因“四肢、軀干起紅斑、丘疹伴瘙癢反復(fù)發(fā)作半年，加重一周”于2018年5月7日就診?；颊咴V半年前因飲食不慎，四肢出現(xiàn)紅斑、丘疹，對稱分布，伴瘙癢，至外院就診，診斷為“濕疹“，予抗組胺藥口服、激素藥膏外涂后癥狀控制，但時發(fā)時止。近一周來，上述癥狀再發(fā)加重，瘙癢劇烈，偶有頭暈、目眩，口渴但飲不多，納可，大便稀溏，日2次，小便不利。查體：軀干、四肢伸側(cè)泛發(fā)紅斑、丘疹，對稱分布，部分皮損肥厚、粗糙、輕度苔蘚化，散見抓痕、血痂。舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，津液多，苔白膩，脈浮滑。西醫(yī)診斷：泛發(fā)性濕疹，中醫(yī)診斷：濕瘡(水濕內(nèi)蘊證)。方藥：五苓散加減，茯苓30 g，豬苓15 g，炒澤瀉15 g，白術(shù)15 g，桂枝15 g，白鮮皮30 g，地膚子30 g，刺蒺藜30 g，烏梢蛇20 g，昆明山海棠20 g。3劑，每劑服用2日，水煎服，2次/日。予糠酸莫米松乳膏外涂2次/日。囑患者忌食牛羊肉、腌制品、蕈類、筍類等發(fā)物。

二診(2018年5月14日)：自述瘙癢較前減輕，頭暈、目眩消失，口渴感減輕，小便通利，余癥狀同前。查：軀干、四肢紅斑顏色變暗，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，津液多，苔白膩，脈浮滑。中藥繼續(xù)守前方，糠酸莫米松乳膏外涂，更為1次/日。

三診(2018年5月21日)：瘙癢緩解明顯，無口渴，大便成形，小便通利。查：軀干、四肢紅斑變暗，可見色素沉著。舌淡，無齒痕，苔薄微膩，脈浮滑。繼予五苓散加減，在原方基礎(chǔ)上，去烏梢蛇、昆明山海棠，加生黃芪、當(dāng)歸、甘草，具體藥物如下：茯苓30 g，豬苓15 g，炒澤瀉15 g，白術(shù)15 g，桂枝15 g，白鮮皮30 g，地膚子30 g，刺蒺藜30 g，生黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，甘草10 g。3劑，每劑服用2日,水煎服，2次/日。1月后電話隨訪，患者訴病情控制未復(fù)發(fā)。

按語：濕疹發(fā)病原因復(fù)雜，臨床形態(tài)和部位各有特點，西醫(yī)治療多以對癥治療為主。中醫(yī)名為“濕瘡”，病因多緣于風(fēng)、濕、熱邪。常因飲食不節(jié)，過食辛辣魚腥等生風(fēng)動風(fēng)之品而傷及脾胃，脾失健運，濕從內(nèi)生；若外感風(fēng)濕熱邪，內(nèi)外合邪，兩相搏結(jié)，浸淫肌膚，發(fā)為濕瘡。病程后期濕熱蘊久，耗傷陰血，血虛生風(fēng)，可致陰虛血燥，肌膚甲錯，瘙癢劇烈[3]。

患者就診時紅斑、丘疹顏色鮮紅，瘙癢劇烈，偶有頭暈、目眩，口渴但飲不多，納可，大便稀溏，2次/日，小便不利；舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，津液多，苔白膩，脈浮滑。四診合參，辨證為水濕內(nèi)蘊之證。黃虹教授以五苓散化除體內(nèi)水飲，此為祛除“內(nèi)濕”。風(fēng)性善行而數(shù)變，故患者瘙癢劇烈。白鮮皮，苦，寒，歸脾、胃二經(jīng)，具有清熱解毒，祛風(fēng)止癢的功效；地膚子，甘、苦，歸腎、膀胱經(jīng)，善于清熱除濕，祛風(fēng)止癢。刺蒺藜祛風(fēng)止癢，善治風(fēng)疹瘙癢。三藥合用，為祛風(fēng)止癢的常用藥對。烏梢蛇性味甘、平，入肝、脾經(jīng)，具有搜風(fēng)通絡(luò)、攻毒定驚之效。昆明山海棠為云南道地藥材，性味辛、苦，善祛風(fēng)除濕?？v觀全方，從內(nèi)化除水飲，從外祛除風(fēng)邪，內(nèi)外兼顧。三診時患者舌苔漸退，小便通利、大便成形，瘙癢減輕，紅斑、丘疹變暗，表明水飲之邪已漸退，風(fēng)邪得解。病程后期恐有耗傷陰血，除烏梢蛇搜風(fēng)通絡(luò)之品，去昆明山海棠性味辛、苦之品。加入黃芪，性甘，入脾、肺經(jīng)，取其益氣之效。當(dāng)歸，性甘、辛，歸肝、心、脾、胃經(jīng)，具有滋陰補血的作用。兩藥合用益氣補血，體現(xiàn)了氣與血的“氣為血之帥，血為氣之母”密切關(guān)系，通過補益陰血的方法，達到“血行風(fēng)自滅”的效果。甘草調(diào)和諸藥。經(jīng)治療，患者諸癥得解。

2.2 驗案2 患者楊某，男，31歲，因“全身風(fēng)團伴瘙癢反復(fù)發(fā)作一年，加重一周”，于2018年7月2日來診。自述一年前因進食海鮮后，全身出現(xiàn)風(fēng)團，伴劇烈瘙癢，至外院就診，診斷為蕁麻疹，予氯雷他定片口服后癥狀控制，但停藥后易復(fù)發(fā)。近一周來，癥狀復(fù)發(fā)加重，軀干部出現(xiàn)大量風(fēng)團，伴劇烈瘙癢，時有頭暈、目眩，納可，大便稀溏，1～2次/日，小便難解。查體：全身泛發(fā)大小不一風(fēng)團，部分融合成片，皮膚劃痕試驗(+)；舌質(zhì)淡胖，苔白膩，邊有齒痕，脈浮滑。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹；中醫(yī)診斷：癮疹(水濕內(nèi)蘊證)。方藥：五苓散合麻杏薏甘湯加減，茯苓30 g，豬苓15 g，炒澤瀉15 g，白術(shù)15 g，桂枝15 g，白鮮皮30 g，地膚子30 g，麻黃10 g，苦杏仁15 g，薏苡仁30 g，甘草10 g。3劑，每劑服用2日,水煎服，2次/日?；颊咦詡渎壤姿ㄆ?片，口服，日1次。

二診(2018年7月9日)：訴風(fēng)團出現(xiàn)次數(shù)較前明顯減少，瘙癢明顯減輕，頭暈、目眩感消失，小便時脹痛感減輕。舌脈象如前，效不更方：茯苓30 g，豬苓15 g，炒澤瀉15 g，白術(shù)15 g，桂枝15 g，白鮮皮30 g，地膚子30 g，麻黃10 g，苦杏仁15 g，薏苡仁30 g，甘草10 g。3劑，每劑服用2日,水煎服，日2次，每劑2天。自備氯雷他定片，必要時服。

三診(2018年7月16日)：氯雷他定片已停服，三天無新發(fā)皮疹，要求繼續(xù)服用中藥調(diào)理。查體：舌質(zhì)淡，苔薄白微膩，脈浮滑。繼守原方，更麻黃10 g為5 g。3劑，每劑服用2日,水煎服，2次/日。1月后電話隨訪，訴未再復(fù)發(fā)。

按語 蕁麻疹，是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加而引起的一種局限性水腫反應(yīng)[4]。臨床表現(xiàn)上有時起時消、反復(fù)發(fā)作的特點。中醫(yī)病名為“癮疹”。該患者形體偏胖，“胖人多痰濕”，加之嗜食魚腥之物，傷及脾胃，脾失健運，水濕之邪內(nèi)生；加之風(fēng)邪相擾于外，風(fēng)邪與濕邪相互交織，客于皮膚，發(fā)為本病。風(fēng)善行而數(shù)變，故風(fēng)團時起時消；濕邪粘滯，故病程纏綿，易于反復(fù)。

患者軀干部出現(xiàn)大量風(fēng)團，伴劇烈瘙癢，時有頭暈、目眩，納可，大便稀溏，1～2次/d，小便難解。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，邊有齒痕，脈浮滑。四診合參，辨證為水濕內(nèi)蘊證。以五苓散以利水滲濕，合麻杏薏甘湯微發(fā)汗以宣通腠理，祛風(fēng)除濕。白鮮皮與地膚子為祛風(fēng)止癢的常用藥對，二者合用解毒清熱除濕、祛風(fēng)止癢力量更強。三診來時，恐宣通腠理太過，傷及陰液，故減少麻黃用量，更10 g為5 g?；颊呓?jīng)治療后病情基本控制。

3 小結(jié)

真皮性蕁麻疹發(fā)病機制的中心環(huán)節(jié)是組胺、合成細胞因子、炎癥介質(zhì)等物質(zhì)引起的血管擴張及血管通透性增加所致真皮的水腫；濕疹主要是由于復(fù)雜的內(nèi)外激發(fā)因子引起的一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)[4]?，F(xiàn)代藥理研究表明[5]，該方具有明顯的抗變態(tài)反應(yīng)作用，對組胺引起的毛細血管擴張、血管通透性增加有較強的抑制作用。

本文兩則驗案雖病種不同，皮損也各具特點，但病機均為體內(nèi)津液代謝異常(水濕蘊結(jié)體內(nèi))，僅有兼邪側(cè)重不同，病案1中加入祛風(fēng)止癢、搜風(fēng)通絡(luò)之品，病案2中與麻杏薏甘湯(宣通腠理，使肌膚的風(fēng)濕熱邪從汗而解，調(diào)和營衛(wèi))合方，效果顯著。導(dǎo)師在臨證過程中，辨證準確，抓住五苓散證主要病機，領(lǐng)會五苓散“內(nèi)通三焦,外達皮腠,通陽化氣,行水散濕”功效特點，臨證加減，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治、異病同治的觀點。