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        中西醫(yī)結(jié)合治療濕性老年黃斑變性26例臨床觀察

        2019-04-11 06:56:30
        中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2019年4期
        關(guān)鍵詞:雷珠濕性變性

        1.深圳市中醫(yī)院,廣東 深圳 518033;2.深圳市眼科醫(yī)院,廣東 深圳 518040

        濕性老年黃斑變性(w-AMD)是一種嚴(yán)重?fù)p害視力的眼病,患病率可隨著年齡增長(zhǎng)而呈上升趨勢(shì),我國(guó)人口日趨老齡化,濕性老年黃斑變性的患者日益增多。目前主流治療手段主要針對(duì)脈絡(luò)膜新生血管(CNV)及其滲漏、出血導(dǎo)致的病理改變[1]。近幾年玻璃體腔注射抗-VEGF類(lèi)藥物逐漸成為主流治療手段,臨床應(yīng)用最廣的抗-VEGF類(lèi)藥物是雷珠單抗(Ranibizumab),因其能有效消除黃斑水腫、抑制 CNV 形成,阻止病情進(jìn)展,減少視力的損害[2]而被廣泛用于濕性老年黃斑變性的治療。但筆者臨床中發(fā)現(xiàn)不少濕性老年黃斑變性患者在注射抗-VEGF 類(lèi)藥物后黃斑區(qū)水腫改善并不明顯,或者反復(fù)水腫,需要多次注射藥物,給患者身心及經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。針對(duì)這類(lèi)患者,筆者以二黃二陳湯加減聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療取得了一定效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年6月期間深圳市中醫(yī)院眼科就診的濕性老年黃斑變性患者52例(52只眼),運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各26例。對(duì)照組EDTRS 視力得分范圍為30~35分之間,平均視力EDTRS 視力得分(32.30±2.65)分,年齡51~79歲,平均年齡(65.62±5.78)歲,病程4~16個(gè)月,平均病程(10.62±2.54)個(gè)月,性別:男性14例,女性12例。觀察組EDTRS 視力得分范圍為30~35分之間,EDTRS 視力得分(32.40±0.25)分 ,年齡52~78歲,平均年齡(65.85±5.35)歲,病程5~15個(gè)月,平均病程(10.75±2.39)個(gè)月,性別:男性15例,女性11例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《老年性黃斑變性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]進(jìn)行判定。①患者脈細(xì)弱或細(xì)數(shù);②少苔或無(wú)苔,舌質(zhì)紅;③腰膝酸軟;④眼干澀;⑤頭暈耳鳴;⑥視物昏朦。

        1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):①符合濕性AMD診斷標(biāo)準(zhǔn)②OCT檢查黃斑區(qū)有CNV、出血、滲出、水腫。③患者愿意接受中西醫(yī)結(jié)合療。④其它全身病如糖尿病、高血壓、冠心病、風(fēng)濕病等病情穩(wěn)定。⑤年齡在 50~75歲的男女患者。排除標(biāo)準(zhǔn);①伴有高度近視、嚴(yán)重白內(nèi)障、葡萄膜炎、青光眼等其他眼底疾病患者。②嚴(yán)重肝腎功能不全患者。③不能堅(jiān)持服用中藥的患者。

        1.4 方法 對(duì)照組均接受玻璃體腔注射雷珠單抗注射液: 單次劑量 0.05 mL( 規(guī)格:10 mg/mL,0.20 mL/瓶;瑞士諾華制藥有限公司生產(chǎn)),每月注射1次,連續(xù)3個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合服用二陳二黃湯加減治療。組方:陳皮10 g,法半夏10 g,茯苓15 g,薏苡仁15 g,郁金10 g,昆布10 g,丹參15 g,太子參10 g,炒蒲黃10 g,生蒲黃10 g。根據(jù)體質(zhì)和兼癥酌情加減藥物。加減法:伴納呆、腹脹者加麥芽10 g,雞內(nèi)金10 g;氣短、乏力、大便稀溏者去薏苡仁,加炒白術(shù)15 g、黨參15 g,大便干結(jié)者加枳殼10 g,玄參15 g;腰膝酸軟者加鹽菟絲子10 g,枸杞子10 g,山藥15 g。煎煮法:每劑藥用清水600 mL浸泡30 min后大火加熱煮沸,改小火維持沸騰煎至 200 mL,濾出藥液備用,再用藥渣加清水 500 mL如前法煎至 200 mL,兩次藥液混勻再均分為兩份,于早晚飯后30 min至1 h各服200 mL,每日1劑,連用3個(gè)月。

        1.5 觀察指標(biāo)及療效判定 分別于治療前及治療3個(gè)月時(shí)對(duì)下述指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。①ETDRS評(píng)分[4]:當(dāng)距離視力表在4 m距離檢查中正確識(shí)別字母數(shù)量≤3個(gè),評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為在距離1 m正確讀出的字母數(shù)量和正確識(shí)別字母數(shù)量。當(dāng)距離視力表為4 m時(shí),識(shí)別字母數(shù)量≥4個(gè),評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為距離4 m正確讀出字母數(shù)量+30。②黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和CNV復(fù)合體厚度:使用OCT檢測(cè)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度,測(cè)量從視網(wǎng)膜內(nèi)層反光帶最高點(diǎn)到CNV反光團(tuán)塊下界延長(zhǎng)線之間的距離; CNV 復(fù)合體厚度為視網(wǎng)膜色素上皮-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層向神經(jīng)上皮層內(nèi)隆起的團(tuán)狀反光表面最高點(diǎn)到 CNV 反光團(tuán)塊下界延長(zhǎng)線之間的距離。每次均選用相同掃描方向的切面測(cè)量。③CNV熒光滲漏情況[5]。CNV滲漏未消失:熒光滲漏面積與治療前相同變或超出原范圍;CNV滲漏部分消失:較治療前滲漏面積減少不超過(guò)50%;CNV大部分消失:與治療前相比,滲漏面積縮小大于50%左右;CNV完全消失,僅表現(xiàn)為纖維染色,未發(fā)現(xiàn)滲漏現(xiàn)象。統(tǒng)計(jì)CNV滲漏恢復(fù)良好率,滲漏恢復(fù)良好率=完全消失率+大部分消失率。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組ETDRS評(píng)分對(duì)比 兩組治療前ETDRS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,雖均有所好轉(zhuǎn),但對(duì)照組治療后3個(gè)月的ETDRS評(píng)分低于觀察組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

        表1 兩組ETDRS評(píng)分對(duì)比 (分,

        注:與同組治療前比較,#P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,*P<0.05。

        2.2 兩組厚度恢復(fù)情況對(duì)比 兩組治療前CNV復(fù)合體厚度、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,雖均有所好轉(zhuǎn),但對(duì)照組治療后CNV復(fù)合體厚度、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度厚于觀察組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

        表2 兩組厚度恢復(fù)情況對(duì)比

        表2 兩組厚度恢復(fù)情況對(duì)比

        組別例數(shù) CNV復(fù)合體厚度 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度 治療前治療后治療前治療后對(duì)照組26206.53±19.54195.71±15.42#329.51±15.93298.14±19.99#觀察組26206.81±19.86182.33±16.19#?329.72±15.85251.96±14.39#?

        注:與同組治療前比較,#P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,*P<0.05。

        2.3 兩組CNV熒光滲漏情況對(duì)比 觀察組CNV熒光滲漏良好率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

        表3 兩組CNV熒光滲漏情況對(duì)比 [例(%)]

        注:與對(duì)照組治療后比較,*P<0.05。

        3 討論

        老年黃斑變性己躍居我國(guó)致盲眼病的第3位,致病原因可能是在黃斑長(zhǎng)期慢性的光損傷、遺傳、代謝、營(yíng)養(yǎng)等多種因素作用下導(dǎo)致黃斑區(qū)CNV的形成[6]。CNV的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了其必然發(fā)生滲漏和出血,造成視網(wǎng)膜破壞、功能異常,從而導(dǎo)致中心視野出現(xiàn)盲點(diǎn),甚至失明[7]。

        老年黃斑變性屬中醫(yī)學(xué)中“視瞻昏渺”范疇,有醫(yī)家認(rèn)為該病病因?yàn)槠⑽甘軗p,運(yùn)化失常,濕濁上泛于目,津液泛于脈外而滲出;脾虛不統(tǒng)血,血失約束溢于脈外以致黃斑部出血,以疏肝健脾、利水消腫為法治療取得一定效果。也有醫(yī)家認(rèn)為該病與臟腑功能衰退,氣血化生能力下降,氣虛則推動(dòng)無(wú)力,氣血津液不能上承養(yǎng)目,目竅失養(yǎng),陰不制陽(yáng),陰虛火旺,火灼脈絡(luò)至黃斑出血頻發(fā)[8],按陰虛火旺、瘀血內(nèi)阻和痰瘀互結(jié)3種證型論治,亦取得較好效果。《素問(wèn)·異法方宜論篇》云:“黃帝問(wèn)曰:醫(yī)之治病也,一病而治各不同,皆愈,何也?岐伯對(duì)曰:地勢(shì)使然也……其民食魚(yú)而嗜咸……魚(yú)者使人熱中,鹽者勝血…… ”。表明地域和飲食習(xí)慣因素對(duì)人群的體質(zhì)有較大影響。不同地域的患者,因體質(zhì)不同,即使患同一種病,治療方法可能不同。深圳地處嶺南,其地氣候多濕熱,民多勤泳浴,好食魚(yú)蝦、生冷瓜果之物,久居此地的人群中脾虛濕困者頗多。而且筆者在臨床中發(fā)現(xiàn),脾虛濕困型體質(zhì)的w-AMD患者,相對(duì)其他體質(zhì)的患者需要更多次的注射抗-VEGF類(lèi)藥物,才能很好的抑制CNV的形成與水腫的反復(fù)[9]。故在w-AMD的中醫(yī)辨證論治方面,筆者的治療法則傾向于在止血化瘀,利水消腫的基礎(chǔ)上配合健脾祛濕以期標(biāo)本兼治。二陳二黃湯是筆者科室治療眼底出血及黃斑水腫類(lèi)疾病常用的經(jīng)驗(yàn)方。方中陳皮、半夏、昆布燥濕化痰散結(jié);茯苓、太子參、薏苡仁健脾祛濕;郁金、丹參、生蒲黃、炒蒲黃以止血化瘀。諸藥合用共同發(fā)揮促進(jìn)視網(wǎng)膜滲出、出血吸收,促進(jìn)黃斑水腫消退的功效[10]。從現(xiàn)在藥理學(xué)角度分析,二黃二陳湯能夠減輕胃腸道反應(yīng),保護(hù)胃黏膜,減輕黃斑區(qū)滲出和水腫癥狀,提高患者生存質(zhì)量,更能夠達(dá)到治標(biāo)治本功效,改善患者視力,減輕黃斑水腫現(xiàn)象,取得滿意效果[11]。

        本研究隨訪比較了二陳二黃湯加減聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗與單獨(dú)玻璃體注射雷珠單抗治療w-AMD 后 3個(gè)月時(shí)的療效,結(jié)果表明二陳二黃湯加減聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗在改善 CNV 滲漏和降低黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和CNV復(fù)合體厚度上比單獨(dú)玻璃體腔注射雷珠單抗要好。但由于病例數(shù)量較小,樣本選擇范圍較局限,所獲得結(jié)論仍需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步證實(shí)。將來(lái)擬進(jìn)一步增加樣本量,對(duì)該治療方案能否減少抗-VEGF類(lèi)藥物注射頻率做進(jìn)一步研究,為該方法治療濕性老年黃斑變性的療效做更為客觀的評(píng)價(jià)。

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