1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長沙 410208；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽 471002

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(acutegouty arthritis，AGA)是由于自身嘌呤代謝紊亂和尿酸的生成與排泄平衡失常而引起的尿酸含量異常，導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)軟骨或滑膜組織而引起的炎癥反應(yīng)[1-2]。其臨床典型特點(diǎn)為發(fā)病急，關(guān)節(jié)腫脹疼痛劇烈，關(guān)節(jié)及周圍組織明顯的發(fā)紅發(fā)熱，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[3-4]。作為危害健康的嚴(yán)重代謝性疾病之一，若不及時(shí)進(jìn)行治療將導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，引發(fā)腎臟的嚴(yán)重?fù)p害等[5]。已有研究證實(shí)，70%的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，其次好發(fā)于足背、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、指、腕等關(guān)節(jié)，而全身中軸關(guān)節(jié)發(fā)病較少[6]。由于人們飲食結(jié)構(gòu)的改善，痛風(fēng)的發(fā)病趨勢逐年上升。西醫(yī)對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療常用非甾體抗炎藥、激素等方法，雖能不同程度的緩解膝關(guān)節(jié)腫痛，但停藥后復(fù)發(fā)率高，不良反應(yīng)較多。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，中醫(yī)藥在治療AGA時(shí)療效顯著，副作用較小等優(yōu)勢日漸顯著[7]。本研究對(duì)我院收治的AGA患者進(jìn)行中藥內(nèi)服外用綜合治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月至2018年5月河南省骨科醫(yī)院風(fēng)濕科及骨科收治的62例急性AGA患者，隨機(jī)將患者分為觀察組31例和對(duì)照組31例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料對(duì)比

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷參照《臨床診療指南(骨科分冊)》[8]中急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷、療效評(píng)定及辨證分型符合中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中濕熱蘊(yùn)結(jié)證[9]；②年齡在18～65歲之間；③所有患者及家屬知情，簽署知情同意書；④資料完整可進(jìn)行隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)治療藥物過敏者；②合并骨折、感染、腫瘤、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等所致的膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛患者；③有嚴(yán)重的其他內(nèi)科疾病或有嚴(yán)重的精神疾患；④妊娠或哺乳期婦女。

1.4 治療方法 對(duì)照組均口服吲哚美辛(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020701，規(guī)格25 mg×100 s)治療,每次25 mg,每日3次。療程均為2周。觀察組均入院后外用自制如意金黃散(姜黃、大黃、黃柏、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草等,上述藥物打粉)用醋調(diào)后外敷，每日2次，每次4 h(敷藥期間注意觀察患處皮膚情況，防止皮膚過敏或水泡)；在此基礎(chǔ)上口服四妙散加減治療。具體方藥：蒼術(shù)15 g，黃柏10g ，川牛膝15 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，萆薢15 g，威靈仙30 g，茯苓15 g，獨(dú)活15 g，甘草5 g。中藥均由醫(yī)院藥房提供，日1劑，早晚分服200 mL。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分和腫脹度評(píng)分。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[10]，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。腫脹度評(píng)分參考《成人膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與臨床療效評(píng)價(jià)專家共識(shí)》[11]中膝關(guān)節(jié)腫脹度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)記錄患者入院時(shí)及治療后血清生化指標(biāo)變化情況，主要為患者白細(xì)胞(WBC)、血沉(ESR)、尿酸(UA)的變化情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；出院后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行電話隨訪，并記錄其復(fù)發(fā)情況。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)改司編制的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]。治愈：癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常；好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)腫脹消減，疼痛緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善；無效：癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查無變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后觀察組的總有效率93.55%，明顯高于對(duì)照組的74.19%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分、腫脹度評(píng)分比較 觀察組與對(duì)照組相比均低于治療前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組臨床比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表3 兩組治療前后VAS及腫脹度評(píng)分比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。

2.3 兩組治療前后血清生化指標(biāo)水平比較 入院時(shí)觀察組與對(duì)照組患者外周血血清WBC、ESR、UA所占比值水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后數(shù)據(jù)顯示兩組外周血、WBC、ESR、UA均減少，表明兩組治療均有效。但觀察組WBC、UA與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組ESR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組血清生化指標(biāo)水平

表4 治療前后兩組血清生化指標(biāo)水平

組別例數(shù) WBC/109 /L ESR/mm/h UA/umol/L 治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組3110.02±4.316.00±1.69?#32.70±25.3822.60±14.14?482.10±91.02313.68±87.84?#對(duì)照組319.61±2.678.42±3.11?28.50±17.1020.00±9.26?504.50±77.64398.33±41.14?

注：與同組治療前比較，*P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，#P>0.05。

2.4 兩組出院后隨訪發(fā)病情況比較 觀察組發(fā)病率為3.23%，對(duì)照組9.68%，兩組比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組出院后隨訪復(fù)發(fā)情況比較 [例(%)]

3 討論

痛風(fēng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病名稱，古代多數(shù)醫(yī)家將其歸為由風(fēng)寒濕邪引起的“痹癥”范疇，也有“白虎歷節(jié)病”、“走游風(fēng)”、“痛痹”之說[12]。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)與古代所記載有所不同，現(xiàn)代痛風(fēng)是指由嘌呤代謝紊亂引起的高尿酸血癥所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛及功能障礙[13]。而AGA應(yīng)歸為“熱痹”范疇。其主要病機(jī)是由于濕熱毒邪內(nèi)伏[14-15]，治療應(yīng)當(dāng)清熱利濕、解毒消腫。

加味四妙散方中用蒼術(shù)功擅祛風(fēng)勝濕，健脾止瀉；黃柏苦寒沉降，能清熱燥濕、瀉火解毒；二藥相和，相互為用，并走于下，清熱燥濕，消腫止痛[16]。萆薢功擅利濕去濁、祛風(fēng)除痹；茯苓淡滲利水祛濕，二藥相伍，既能祛濕濁、又能瀉濕熱[17-18]。同時(shí)佐以牛膝，活血通經(jīng)，利水消腫，引藥下行[19]；薏苡仁利水滲濕，有助于清熱排膿和治肌肉風(fēng)濕[20]；獨(dú)活祛風(fēng)濕解表，威靈仙與之相配，能祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，對(duì)下肢風(fēng)濕疼痛效果頗佳[21]。土茯苓主清濕熱、解毒、利關(guān)節(jié)，甘草調(diào)和諸藥。全方配伍共奏清熱、利濕、泄?jié)嶂А，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)萆薢能夠降低高尿酸患者的血清尿酸水平，提高機(jī)體的抗炎作用，對(duì)高尿酸血癥引起的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有一定的緩解作用[22-23]；土茯苓能夠有效的抑制黃嘌呤氧化酶(XOD)的活性物質(zhì)，從而減輕由過氧化氫酶引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮抗炎作用，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有較好的療效[24-25]。

如意金黃散具有清熱消腫止痛的作用，被廣泛應(yīng)用于外科治療紅腫熱痛[26]等疾病。方中大黃、黃柏苦寒解毒；陳皮、厚樸燥濕化痰行氣；姜黃破血行氣；白芷辛溫祛風(fēng)燥濕、消腫止痛[27]。研究發(fā)現(xiàn)[28]其醋調(diào)為糊狀可有效的發(fā)揮清熱解毒、消腫止痛的功效。

觀察組使用內(nèi)服加味四妙散聯(lián)合外敷如意金黃散治療AGA，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示其治療總有效率達(dá)93.55%，可有效改善患者的臨床癥狀，降低患者的痛苦指數(shù)同時(shí)能夠降低患者外周血白細(xì)胞、尿酸等生化指標(biāo)，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且根據(jù)患者的隨訪情況可知其預(yù)后較好，對(duì)AGA的治療有一定的維持作用。而對(duì)照組使用吲哚美辛為人工合成的吲哚類前列腺素合成抑制藥，有一定消炎、鎮(zhèn)痛能力，不良反應(yīng)相對(duì)較小，但單獨(dú)使用治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效不理想，這可能與不能有效的改善患者全身代謝有關(guān)，中藥治療疾病注重兼顧全身調(diào)理。因此，中藥內(nèi)服外用綜合治療AGA值得在臨床上推廣。