劉娟 狄文娟*

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）老年內(nèi)分泌科 江蘇南京 210029）

我國(guó)人口開(kāi)始迅速老齡化，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年中國(guó)60歲及以上人口占總?cè)丝诘?7.9%，其中65歲及以上人口占總?cè)丝诘倪_(dá)11.9%1，激增的老年人口對(duì)老年醫(yī)學(xué)醫(yī)師的需求量提出了前所未有的考驗(yàn)。然而，老年人群具有疾病多、用藥多、功能衰退、癥狀不典型等特點(diǎn)，這給老年醫(yī)學(xué)的臨床開(kāi)展的造成了很大的技術(shù)要求。臨床老年科醫(yī)師是否具有堅(jiān)實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)，是否能有效運(yùn)用現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的理念和技術(shù)手段，去分析復(fù)雜多樣的老年患者的疾病內(nèi)在，以及應(yīng)對(duì)多病、多藥及功能衰退的機(jī)體內(nèi)復(fù)雜情況，將會(huì)成為限制臨床老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵因素。因此，如何開(kāi)展規(guī)范的老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)科培訓(xùn)、如何提高全國(guó)老年科醫(yī)師專(zhuān)科的整體技術(shù)水平，將是目前老年醫(yī)學(xué)在我國(guó)取得進(jìn)一步發(fā)展所面臨的首要任務(wù)之一。

專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)專(zhuān)培)是針對(duì)畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)教育方式，基于在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)住培)的基礎(chǔ)，更高層次地培養(yǎng)能夠獨(dú)立、規(guī)范地進(jìn)行疾病專(zhuān)科診療的臨床醫(yī)師。自2016年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等八部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)科教發(fā)[2015197號(hào)])，全國(guó)陸續(xù)根據(jù)各自的專(zhuān)科特色開(kāi)設(shè)專(zhuān)培基地建設(shè)。然而，老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)培還處于探索階段。因此，本文旨在對(duì)目前在老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)培的重要性，以及目前存在一些問(wèn)題和相應(yīng)的對(duì)策進(jìn)行研討。

1 老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要性及意義

1.1 培養(yǎng)高素質(zhì)老年醫(yī)學(xué)人才的基礎(chǔ) 老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)培是老年醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)的重要基礎(chǔ)，是培養(yǎng)能夠利用現(xiàn)今老年醫(yī)學(xué)理念和手段進(jìn)行診療的專(zhuān)業(yè)型人才的唯一方式。只有加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師人員的培養(yǎng)，才能為老年醫(yī)學(xué)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及我國(guó)老年人的健康水平提供更有力的保障基礎(chǔ)。通過(guò)老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)培，臨床醫(yī)師的綜合實(shí)戰(zhàn)能力得以不斷提高，該提高可以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科水平和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，從而提高醫(yī)療服務(wù)水平、提高就醫(yī)滿(mǎn)意度。雖然近年來(lái)我國(guó)設(shè)立老年醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院逐漸增多，但其中真正接受過(guò)規(guī)范化老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)師較為有限[2]。不僅如此，面對(duì)我國(guó)大部分老年人群的是基層或社區(qū)的醫(yī)師，在這部分人中具有合格的老年患者診治水平的醫(yī)師少之又少。因此，老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)培是培養(yǎng)具有成熟臨床能力的老年醫(yī)師的基礎(chǔ)，加強(qiáng)專(zhuān)培的隊(duì)伍的建設(shè)，不但能滿(mǎn)足人口老齡化的社會(huì)醫(yī)療需求，而且能夠促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展。

1.2 培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)師的有效途徑 醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐的科學(xué)，離開(kāi)了臨床工作實(shí)踐鍛煉，就無(wú)法培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)具有臨床能力的醫(yī)師的有效途徑[3]。接受規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師經(jīng)過(guò)在老年醫(yī)學(xué)臨床一線(xiàn)工作的培養(yǎng)和鍛煉，建立完善的老年醫(yī)學(xué)模式理念和綜合的老年醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐能力，全面掌握好老年醫(yī)學(xué)相關(guān)的知識(shí)理論、特殊技能。進(jìn)而，才能成為合格的老年醫(yī)學(xué)醫(yī)師隊(duì)伍的成員。

2.老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀

2.1 地區(qū)間醫(yī)學(xué)生對(duì)專(zhuān)培制度的認(rèn)知度存在較大差距 在我國(guó)，華東、華中和西南地區(qū)較早地開(kāi)展老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)培，該地區(qū)醫(yī)學(xué)生對(duì)專(zhuān)培的認(rèn)知度較高；華東和西南部分省份已經(jīng)開(kāi)始省級(jí)專(zhuān)培基地的認(rèn)證工作，具有了初步的經(jīng)驗(yàn)積累。但是，華北地區(qū)內(nèi)部省份之間衛(wèi)生水平差異較大。除北京外，華北地區(qū)的專(zhuān)培工作推進(jìn)較為緩慢，還需加強(qiáng)政策宣傳及推廣[4]。

2.2 規(guī)培醫(yī)師對(duì)專(zhuān)培制度的認(rèn)同度不一致 專(zhuān)培能夠提高專(zhuān)培醫(yī)師的臨床能力，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，但部分參加老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)培的存在抵觸心理。黃衛(wèi)等5對(duì)2367名醫(yī)學(xué)生無(wú)記名調(diào)查發(fā)現(xiàn)22.9%表示對(duì)專(zhuān)培制度持“支持”態(tài)度，41%則表示“視政策而定”，33%表示“不支持”。造成這種情況的原因主要有兩方面：第一、對(duì)專(zhuān)培制度的認(rèn)識(shí)不夠全面，使得他們對(duì)專(zhuān)培制度的重要性缺乏長(zhǎng)期、深刻的認(rèn)知。由于對(duì)現(xiàn)有政策的保障力度的信心不足，擔(dān)心培訓(xùn)質(zhì)量得不到保障。第二、缺乏合理的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。專(zhuān)培是建立在住培完成的基礎(chǔ)上的，參與專(zhuān)培的醫(yī)師平均年齡在25歲以上，需要合理的經(jīng)濟(jì)支撐滿(mǎn)足個(gè)人甚至家庭的生活需求。綜上兩方面均不同程度影響了對(duì)老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)培的積極度。

2.3 培訓(xùn)水平和質(zhì)量有待提高 老年人的疾病復(fù)雜多樣，要求醫(yī)護(hù)人員從不同亞專(zhuān)科角度綜合分析和處理老年健康問(wèn)題，繼而制定全面的個(gè)體化干預(yù)計(jì)劃，形成由“以疾病為中心”向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變，即由針對(duì)單純疾病的傳統(tǒng)診療轉(zhuǎn)向整合多學(xué)科的綜合評(píng)價(jià)及整體治療方式的過(guò)渡，在老年人的醫(yī)療保健中有重要意義。老年醫(yī)學(xué)科有其綜合性和特殊性，以往醫(yī)學(xué)院校把教學(xué)的重點(diǎn)放在內(nèi)科專(zhuān)科的基本理論知識(shí)和技能上，缺乏對(duì)于老年醫(yī)學(xué)綜合診斷和專(zhuān)科技能的針對(duì)性培訓(xùn)，這樣的培訓(xùn)方式，不利于培養(yǎng)合格的老年專(zhuān)科醫(yī)師[6]。

3.思考及應(yīng)對(duì)策略

3.1 建立有效專(zhuān)科規(guī)范化培訓(xùn)制度 專(zhuān)科培訓(xùn)基地應(yīng)該完善帶教制度建設(shè)，認(rèn)真制定符合標(biāo)準(zhǔn)的老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)培考核大綱，嚴(yán)格制定考核細(xì)則，對(duì)專(zhuān)培醫(yī)師進(jìn)行以臨床能力為重點(diǎn)的考核[7]。將考核情況作為帶教老師的績(jī)效考核指標(biāo)，通過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制提高帶教老師教學(xué)培訓(xùn)的積極性。另外，可以將專(zhuān)培納人職稱(chēng)晉升優(yōu)先條件。建議在專(zhuān)培制度試行基本成熟程度時(shí)，可參照目前考取中級(jí)職稱(chēng)必須持有專(zhuān)培合格證書(shū)的制度，可以把副高級(jí)職稱(chēng)和專(zhuān)培相結(jié)合，把專(zhuān)培證作為晉升副高級(jí)職稱(chēng)的必要條件，以此來(lái)提高醫(yī)學(xué)生參與專(zhuān)培的積極性。從而提高專(zhuān)科醫(yī)師隊(duì)伍的總體水平。

3.2 利用多種教學(xué)方式，加強(qiáng)綜合能力的培養(yǎng) 老年患者常表現(xiàn)為多病共存，或者缺乏臨床典型癥狀，因此對(duì)老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)培過(guò)程中應(yīng)注重常見(jiàn)癥狀的診斷和鑒別診斷，培養(yǎng)專(zhuān)培醫(yī)師分析疾病矛盾主次的能力，使培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)老年醫(yī)學(xué)能有實(shí)踐性的積累。為加強(qiáng)教學(xué)效率，在臨床教學(xué)可以采用以問(wèn)題為引導(dǎo)、以癥狀為線(xiàn)索、以病例為基礎(chǔ)等的教學(xué)方式[8]。帶教醫(yī)師在臨床工作中可以結(jié)合實(shí)際患者提出臨床問(wèn)題，引導(dǎo)培訓(xùn)醫(yī)師不斷思考實(shí)踐，培養(yǎng)其綜合分析老年疾病相關(guān)問(wèn)題的能力。

3.3 建立合理的財(cái)政激勵(lì)制度，提高老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)培學(xué)員的積極性從學(xué)員最關(guān)心的待遇問(wèn)題人手加大各級(jí)財(cái)政投入，同時(shí)基地、委培醫(yī)院等多方投資，將資金落實(shí)到具體。同時(shí)應(yīng)當(dāng)建立激勵(lì)機(jī)制，將基地獲得的財(cái)政投人與培訓(xùn)質(zhì)量掛鉤。能否與同級(jí)別職工待遇相同也成為醫(yī)師選擇是否專(zhuān)培及專(zhuān)培基選擇的重要因素，所以各專(zhuān)培基地應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)培學(xué)員的工作量與績(jī)效進(jìn)行與經(jīng)濟(jì)掛鉤的考核，提高專(zhuān)培學(xué)員學(xué)習(xí)和工作的積極性。同時(shí)做到同工同酬，解決專(zhuān)培學(xué)員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。

3.4 提供權(quán)威、統(tǒng)一的資質(zhì)證明 目前，我國(guó)老年醫(yī)學(xué)的專(zhuān)科培訓(xùn)還缺乏統(tǒng)一的公認(rèn)的資質(zhì)證明。故而資格認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)可以結(jié)合中國(guó)的國(guó)情，參考國(guó)外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)制定[10]。根據(jù)不同的學(xué)習(xí)周期及學(xué)習(xí)效果，制定不同的考試要求，并頒發(fā)相應(yīng)的資質(zhì)證明。要讓老年醫(yī)學(xué)人才在未來(lái)社會(huì)有良好的發(fā)展前景、較高的專(zhuān)社會(huì)地位，使年輕醫(yī)師愿意積極付出，這樣國(guó)家才會(huì)得到高水平的老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)科人才。

總之，培養(yǎng)合格的老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師將成為未來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)之一，這關(guān)系到如何提高我國(guó)老年人群的生活質(zhì)量有效延長(zhǎng)壽命，如何減輕老年人群殘障率，如何減輕國(guó)家在老年保障方面的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。現(xiàn)在培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)工作者就是為國(guó)家、社會(huì)乃至我們自己的未來(lái)做準(zhǔn)備。