黃冬梅 劉君肖

（1.四川省綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院兒科，馬文紅名醫(yī)工作室 四川 綿陽(yáng) 621000；2.榮成市中醫(yī)院 山東 榮成 264300）

神經(jīng)性尿頻是兒童常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病。臨床表現(xiàn)以尿頻為主，可伴有尿急，日間及入睡前排尿次數(shù)增加，輕重程度不一，排尿次數(shù)可從正常每天6～8次增至20～30次，甚至每小時(shí)10多次，分散注意力可減輕尿頻癥狀，入睡后恢復(fù)正常。每次尿量較少，總尿量正常。無(wú)尿痛、遺尿、排尿困難、發(fā)熱、浮腫、血尿等。B超、尿液分析、腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。本病好發(fā)于學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童，屬于中醫(yī)學(xué) “尿頻”范疇。本病預(yù)后良好，但病程遷延，病情容易反復(fù)，可嚴(yán)重影響患兒身心健康。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)兒童神經(jīng)性尿頻的治療主要包括心理治療[1]和藥物治療，常用藥物如山莨菪堿、谷維素、硝苯地平、丙胺太林等[2]，可減少排尿次數(shù)，但復(fù)發(fā)率較高，中醫(yī)藥在改善尿頻癥狀、縮短病程、減少發(fā)作次數(shù)等方面具有一定的特色和優(yōu)勢(shì)。

馬文紅主任中醫(yī)師為第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，成都中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，博士生導(dǎo)師。幼承家學(xué)，工作后又師從全國(guó)名老中醫(yī)李孔定主任醫(yī)師和省中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承老師張耀主任醫(yī)師，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)工作 40 余載，中醫(yī)理論扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益頗多，現(xiàn)將馬主任臨床運(yùn)用小柴胡湯合五苓散治療神經(jīng)性尿頻經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道紹。

1.病機(jī)分析

1.1 膀胱氣化失宜

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病位在膀胱，與腎密切相關(guān)。東漢張機(jī)《傷寒雜病論》將膀胱指為“水府”，論有“膀胱蓄水證”，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！?《素問(wèn)·脈要精微論》認(rèn)為“水泉不止者，是膀胱不藏也”，說(shuō)明膀胱是尿液貯藏和排泄的重要臟腑，尿頻的病因?yàn)闅饣?，膀胱不藏。尿液的正常排泄依賴于膀胱的氣化功能，膀胱開合有度，則尿液排泄正常，若氣化不及州都, 則膀胱氣化無(wú)權(quán),發(fā)生排尿頻數(shù)。膀胱的氣化功能與腎關(guān)系密切，《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液”，說(shuō)明腎在水液代謝的過(guò)程中起到及其關(guān)鍵作用，水液代謝的整個(gè)過(guò)程都依賴于腎的蒸騰氣化，只有腎氣蒸化功能正常，腎陰腎陽(yáng)的推動(dòng)和調(diào)控作用協(xié)調(diào)，膀胱才能開合有度，尿液才能正常生成與排泄。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！?說(shuō)明肺脾在水液代謝方面亦有重要的作用。

1.2 三焦決瀆失調(diào)

馬老師認(rèn)為津液的輸布排泄與三焦關(guān)系密切。三焦是全身水液運(yùn)行的通道，全身水液的輸布和排泄，雖是由肺、脾、腎等臟協(xié)同作用而完成，但必須以三焦為通道，才能升降出入運(yùn)行。如果三焦水道不通利，則肺、脾、腎輸布調(diào)節(jié)水液的功能將難以實(shí)現(xiàn)，正如《類經(jīng)·藏像類》所說(shuō)“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水流中脘，下焦不治則水亂二便。三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利”，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。所以，病機(jī)不應(yīng)該忽視“三焦決瀆失調(diào)”。

1.3 情志因素

馬老師認(rèn)為本病的發(fā)生與情志密切相關(guān)。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“腎主閉藏，有肝氣以疏泄之，二便能通。”《靈樞·經(jīng)脈》云“肝足厥明之脈……

是主肝所生病者……遺溺、閉癃?！?說(shuō)明肝臟參與了水液代謝，因肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，無(wú)論太過(guò)或不及，均可影響腎與膀胱的氣化功能。當(dāng)代社會(huì)家長(zhǎng)對(duì)孩子期望值偏高，兒童心理承受的壓力較大，常有精神緊張、焦慮情緒，這可致肝失疏泄，從而使腎與膀胱氣化失常而致本病。

由此總結(jié)病機(jī)為膀胱氣化失宜、三焦決瀆失調(diào)、情志的誘因。

2.治法方藥

方選小柴胡湯調(diào)達(dá)情志，疏利三焦，宣通內(nèi)外，同時(shí)配以五苓散溫陽(yáng)化氣，利水滲濕。

小柴胡湯為和解少陽(yáng)的代表方劑，在《傷寒》、《金匱要略》中運(yùn)用范圍較廣，故有“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一癥便是，不必悉具”的條文?，F(xiàn)代醫(yī)者，以其內(nèi)涵，廣推外延用于治療許多疾病，只要靈活加減，都收到了很好的效果。組成：柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗。方中柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，透少陽(yáng)之邪，舒暢氣機(jī)，為君藥；黃芩苦寒，清泄少陽(yáng)半里之熱，配伍柴胡，使氣機(jī)升降得當(dāng)；半夏、生姜調(diào)和胃氣，人參、大棗益氣健脾，扶正祛邪，炙甘草助參棗扶正，又調(diào)和諸藥，全方寒溫并用, 升降協(xié)調(diào),攻補(bǔ)兼施,有疏利三焦,調(diào)達(dá)上下,宣通內(nèi)外,和暢氣機(jī)之作用。

五苓散是《傷寒論》中治療“氣化不利，水液內(nèi)?！钡闹鞣?，主治膀胱氣化不利之蓄水證。功用利水滲濕，溫陽(yáng)化氣。組成：豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝。方中澤瀉甘淡，直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕，為君藥，茯苓、豬苓淡滲利濕，可增強(qiáng)澤瀉利水之功，為臣藥，白術(shù)為佐，與茯苓配伍健脾以運(yùn)化水濕，桂枝溫化陽(yáng)氣以利水，外散風(fēng)寒以解表。諸藥相伍，甘淡滲利為主，佐以溫陽(yáng)化氣，使水濕之邪從小便而去，為溫陽(yáng)化氣行水代表方劑。

3.病案舉例

劉某，女，15歲，因不能憋尿超過(guò)40分鐘已半年余。曾多次到華西省級(jí)醫(yī)院就診，檢查無(wú)器質(zhì)性病變。診斷：神經(jīng)性尿頻癥，服西藥無(wú)效?？淘\：面容焦慮，性格內(nèi)向，易生氣，睡眠易驚醒，食尚可，舌淡紅，舌邊微紫，舌尖有少量紅疹，脈略弦，二便正常。

處方： 柴胡9克，黃芩9克，半夏9克，黨參10克，茯苓10克，澤瀉10克，白術(shù)10克，桂枝12克，生姜9克，大棗10克，炙甘草6克，合歡皮15克，益智仁30克。

在藥物治療同時(shí)配合心理疏導(dǎo)，囑家長(zhǎng)了解患兒的生活學(xué)習(xí)情況，鼓勵(lì)其敞開心扉，使其精神得到放松，增強(qiáng)患兒痊愈的信心。

一周后復(fù)診：服藥期間，小便次數(shù)有所減少，心情好轉(zhuǎn)，睡眠安穩(wěn)。上方黨參改太子參，繼服五劑，鞏固療效，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

按：患者因?qū)W習(xí)壓力大，神經(jīng)緊張，而致氣機(jī)郁結(jié)，膀胱開合功能失常，故表現(xiàn)為小便頻數(shù)。小柴胡湯能疏肝解郁，暢達(dá)氣機(jī)，調(diào)升降，行津液，通利三焦，三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利。五苓散為治水之圣劑，能溫陽(yáng)化氣利水，恢復(fù)機(jī)體氣化功能，使水液得以正常輸布。故兩者合用起效甚速。同時(shí)配合合理的心理疏導(dǎo)，則疾病治愈。