程曉永 樊亞文

（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心二六三臨床部胸心血管外科 北京 101149）

1.病例報(bào)告 患者，女性，47 歲，主因發(fā)現(xiàn)右頸部腫脹、疼痛2年余，加重半年門診入院。發(fā)病后患者吞咽及發(fā)音正常。入院后查體：右側(cè)頸部皮膚正常，頸部稍飽滿，頸靜脈處淺藍(lán)色突起，長(zhǎng)約10×4cm 大小，囑患者屏氣后頸部稍隆起，隆起處質(zhì)軟，壓之無(wú)泄氣聲，囊性，加壓隆起縮小，壓迫隆起近心端屏氣時(shí)隆起不出現(xiàn)，壓迫隆起遠(yuǎn)心端隆起仍出現(xiàn)（Valsalva 試驗(yàn)陽(yáng)性）。頸部增強(qiáng)CT 示：右側(cè)頸靜脈局限性擴(kuò)張。頸部血管彩超提示右側(cè)頸靜脈局限性增寬，內(nèi)徑約2.9cm，其近心端內(nèi)徑約1.9cm，遠(yuǎn)心端內(nèi)徑約1.7cm。診斷為右頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張癥。經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，無(wú)手術(shù)禁忌后在全麻下行“右側(cè)頸內(nèi)靜脈環(huán)形縮窄術(shù)”，麻醉成功后，病人取平臥位，頭偏向左側(cè)，充分暴露右側(cè)頸部，在鎖骨上，沿胸鎖乳突肌外緣與頸外靜脈之間縱行切開皮膚，長(zhǎng)約12cm，鈍性分離胸鎖乳突肌，切開頸鞘，暴露頸內(nèi)靜脈，見頸內(nèi)靜脈明顯膨隆，管壁菲薄，透過(guò)靜脈壁可見其內(nèi)血液呈漩渦狀流動(dòng)，病變頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)約8cm，直徑約3cm，同時(shí)于擴(kuò)張靜脈段下部可見肩胛舌骨肌壓迫擴(kuò)張靜脈段，靜脈表面可見壓跡，給予切斷肩胛舌骨肌后，可見擴(kuò)張靜脈段迅速充盈，術(shù)中考慮此肌肉可引起靜脈擴(kuò)張，于是在擴(kuò)張靜脈上段阻斷頸內(nèi)靜脈，用6－0 非吸收縫線間斷縮窄擴(kuò)張靜脈段，直徑約16mm，放開阻斷靜脈后，靜脈充盈良好，溫鹽水沖洗后縫合胸鎖乳突肌，術(shù)畢。術(shù)后給予患者抗凝治療，防止血栓形成，于術(shù)后第二天患者出現(xiàn)短暫的頭暈、頭痛現(xiàn)象，脫水對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，傷口愈合良好，痊愈出院。

2.討論 頸靜脈擴(kuò)張癥分為頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張和頸外靜脈擴(kuò)張，首先由Harris 在1928年描述，后文獻(xiàn)多為個(gè)案或零星報(bào)道，國(guó)內(nèi)80年代曾有報(bào)道[1]。據(jù)文獻(xiàn)記載，患者多為兒童，頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈和頸前靜脈均可受累，單側(cè)發(fā)病常見，以右側(cè)頸內(nèi)靜脈最多，有個(gè)別雙側(cè)病例報(bào)道[2]，其中兒童發(fā)病以頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張為主。病變靜脈病理檢查發(fā)現(xiàn)缺乏肌層及彈性組織，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病為一種先天性解剖變異畸形，系先天性頸靜脈層及彈性組織缺乏所致[3]。

本病一般有頸部腫脹、疼痛及緊壓感等癥狀，檢查見右側(cè)頸部皮膚正常，頸靜脈處淺藍(lán)色突起，囑患者屏氣后頸部稍隆起，隆起處質(zhì)軟，囊性，加壓隆起縮小，壓迫隆起近心端屏氣時(shí)隆起不出現(xiàn)，壓迫隆起遠(yuǎn)心端隆起仍出現(xiàn)（Valsalva 試驗(yàn)陽(yáng)性）。行頸部彩超檢查和增強(qiáng)CT 可明確診斷。但應(yīng)需與先天性喉氣囊腫、淋巴囊腫、上縱隔囊腫、海綿狀血管瘤以及上縱隔占位性病變等相鑒別。

頸靜脈擴(kuò)張癥確診后是否需要手術(shù)治療目前無(wú)統(tǒng)一意見，對(duì)于診斷明確的原發(fā)性頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張癥，無(wú)臨床癥狀，不影響生活和工作的患者，一般認(rèn)為可保守治療，定期觀察。當(dāng)腫塊有逐漸增大趨勢(shì)，或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，以及有潛在發(fā)生血栓、感染甚至破裂大出血的危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療[4]。頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張癥可選擇頸內(nèi)靜脈腔外成型術(shù)，頸內(nèi)靜脈切開成形和頸內(nèi)靜脈結(jié)扎或切除術(shù)等；靜脈腔外成形術(shù)包括環(huán)形縮縫術(shù)，縱向縮縫術(shù)和靜脈包裹術(shù)，縮窄靜脈管腔以接近兩端正常的靜脈口徑為宜，術(shù)中避免縫針穿入靜脈腔內(nèi)損傷靜脈內(nèi)膜[5]。本例患者頸內(nèi)靜脈間斷環(huán)形縮縫術(shù)后癥狀消失，抗凝治療半年，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張癥施行頸內(nèi)靜脈結(jié)扎或切除術(shù)，應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，術(shù)前需要完全了解對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈血液回流情況，特別對(duì)雙側(cè)頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張病變的治療，應(yīng)考慮到術(shù)后并發(fā)癥以及可能會(huì)造成頭面部血液回流功能障礙，故盡可能保留一側(cè)頸內(nèi)靜脈的完整性非常重要。因此頸內(nèi)靜脈腔外環(huán)形縮窄術(shù)可作為對(duì)這類病的首選術(shù)式，其方法簡(jiǎn)單，環(huán)縮程度易于掌握，并保留了頸內(nèi)靜脈內(nèi)膜的完整性，不易發(fā)生術(shù)后血栓，比較符合血液動(dòng)力學(xué)的要求，術(shù)后并發(fā)癥少，但其可能不適合生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童。