向杰付海清寧建君唐奕泉楊慎達(dá)

橈骨頭骨折約占所有骨折的3%，是成人肘部常見的骨折[1]，對于無移位或者單純移位但對活動無阻擋的骨折一般主張采取非手術(shù)治療，如果骨折塊較大，移位明顯，或者有骨塊阻礙關(guān)節(jié)活動的 MasonⅡ型和Ⅲ型都應(yīng)該選擇手術(shù)治療，手術(shù)方式有切開復(fù)位內(nèi)固定、橈骨頭切除和橈骨頭假體置換，但對于肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或前臂骨間膜損傷患者則禁忌行橈骨頭切除，以及無假體置換條件和患者要求固定治療時(shí)，如何牢固手術(shù)復(fù)位固定 MasonⅢ型橈骨頭骨折是外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，BusingerA[2]首次報(bào)道在手術(shù)臺面上重建修復(fù)橈骨頭骨塊技術(shù)，具有復(fù)位相對簡單、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意、部分病例能避免橈骨頭置換或切除，基于此優(yōu)點(diǎn)，我科自2012年2月至2016年12月采用桌面重建技術(shù)（on-table reconstruction technique）治療MasonⅢ型橈骨頭骨折患者10例，旨在探討該技術(shù)方法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年2月至2016年12月我科收集的10例病例，男3例，女7例，年齡19～40歲，平均29歲；左側(cè)8例，右側(cè)2例；摔傷8例，車禍傷2例，骨折根據(jù)Mason分型全部為Ⅲ型，3例患者合并外側(cè)副韌帶損傷，1例合并Essex-Lopresti損傷，無合并肘關(guān)節(jié)脫位、冠狀突骨折及尺骨近端骨折，術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)X線及CT檢查，X線需包括下尺橈關(guān)節(jié)，受傷至手術(shù)時(shí)間1～13 d，平均5 d。

1.2 手術(shù)方法

所有患者仰臥位行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢上氣壓止血帶，行肘關(guān)節(jié)后外側(cè)Kocher入路從肘肌和尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，切口皮膚深筋膜下向兩側(cè)游離皮瓣，可以清楚顯示肌間隙脂肪線，肘肌向后牽開，尺側(cè)腕伸肌起始部分向前牽開，在外側(cè)副韌帶前方斜行切開關(guān)節(jié)囊、環(huán)狀韌帶，前臂旋前曲肘位，注意保護(hù)前方橈神經(jīng)深支，清理關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，大部分骨塊并沒有骨膜附著，取出橈骨頭骨折塊在手術(shù)桌面上重建，若探查有一大塊骨塊與主骨相連，可不必強(qiáng)行取出，可用牙科鉤復(fù)位大骨塊，其余游離骨塊可在桌面重建，用1.5mm克氏針固定恢復(fù)橈骨頭關(guān)節(jié)面（見圖1A、B），用微型螺釘或埋頭釘進(jìn)行埋頭固定，將重建好的橈骨頭骨塊復(fù)位，使橈骨頭頸粉碎性骨折變?yōu)闃锕穷i部骨折，用1.5 mm克氏針在橈骨頭邊緣行插花樣臨時(shí)固定，使用低切跡微型接骨板螺釘固定在橈骨頭“安全區(qū)”（橈骨遠(yuǎn)端橈骨莖突和Lister's結(jié)節(jié)垂直投影之間[3]，見圖1C、D），去除臨時(shí)固定克氏針，術(shù)中影像透視監(jiān)測前臂極度旋前、極度旋后活動是否有鋼板撞擊（見圖1E、F），如果橈骨頸處有壓縮所致的骨質(zhì)缺損，則從同側(cè)肱骨外上髁取自體骨植骨，修復(fù)環(huán)狀韌帶，用不可吸收縫線在外側(cè)髁骨嵴上鉆孔縫合修復(fù)外側(cè)副韌帶損傷，也可用帶線縫合錨釘修復(fù)。放置引流管縫合皮膚，手術(shù)結(jié)束時(shí)需檢查肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻是否穩(wěn)定，透視遠(yuǎn)端下尺橈關(guān)節(jié)確認(rèn)無縱向不穩(wěn)定。

圖1 A.橈骨頭重建；B.克氏針臨時(shí)固定；C.低切跡接骨板螺釘固定；D.術(shù)中透視正位；E.極度旋前位；F.極度旋后位

1.3 術(shù)后處理及評價(jià)

石膏或支具固定于中立位7～10d。術(shù)后1d拔出引流管，復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線片，在患者疼痛能耐受情況下早期被動活動肘關(guān)節(jié)；如果合并有Essex-Lopresti損傷的縱向不穩(wěn)定，則需延長固定4周，石膏固定需用長臂石膏超肘超腕固定，固定于前臂旋后位；合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位者，則用1枚克氏針橫穿固定下尺橈關(guān)節(jié)，3～4周拔除克氏針。術(shù)后6周、12周、6個(gè)月、12個(gè)月規(guī)律隨訪。術(shù)后隨訪查X線評價(jià)骨折愈合情況，是否有橈骨頭缺血壞死及內(nèi)固定失敗。末次隨訪應(yīng)用Broberg-Morrey[4]功能評分進(jìn)行評價(jià)（總分100分），分為4個(gè)部分：運(yùn)動（40分）、力量（20分）、疼痛（35分）、穩(wěn)定性（5分），根據(jù)評分結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、一般、差。應(yīng)用DASH上肢功能評分表[5]評價(jià)上肢癥狀與殘疾程度，計(jì)算DASH值。

2 結(jié)果

全部病例獲得隨訪，術(shù)后隨訪12～20個(gè)月，平均14個(gè)月，7例骨性愈合，3例發(fā)生骨折不愈合，骨折線仍清晰，但并沒有明顯功能受限，未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗及斷裂，無異位骨化發(fā)生，無肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。肘關(guān)節(jié)屈曲活動范圍平均130°（125°～ 138°）；前臂旋前活動度平均 70°（67°～ 73°）；旋后范圍活動度平均 74°（72°～ 76°）；Broberg-Morrey 功能評分平均91分（82～98分），優(yōu)3例、良7例；DASH評分平均2.40分（1.01～4.57分）。

3 討論

橈骨頭是維持肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，骨折的同時(shí)常合并其他損傷，如內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂、Essex-Lopresti損傷、下尺橈關(guān)節(jié)損傷和肘關(guān)節(jié)脫位等，常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬，所以消除不穩(wěn)定因素，堅(jiān)強(qiáng)固定、早期活動以減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)方法主要有切開復(fù)位內(nèi)固定、橈骨頭切除和橈骨頭人工假體置換術(shù)，特別對于 MasonⅢ型骨折，治療方式選擇上尚存在爭議。BusingerA[2]首次報(bào)道運(yùn)用桌面重建技術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨頭粉碎型骨折6例，其中 MasonⅢ型2例、MasonIV型4例，平均隨訪9年，平均Broberg-Morrey評分為97分，DASH評分為1.94分，認(rèn)為桌面重建技術(shù)相對于橈骨頭切除和假體置換是一種安全、可行的替代方法。Kiran Kumar GN[6]也同樣應(yīng)用桌面重建技術(shù)治療6例MasonⅢ型骨折，Broberg-Morrey評分為90分，DASH評分為2.49分，認(rèn)為此技術(shù)結(jié)合低切跡鋼板治療橈骨頭粉碎骨折是一種合理的選擇。Al-BurdeniS[7]回顧性分析了36例MasonⅢ型、MasonⅣ型橈骨頭骨折，對比發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定組和假體置換組 DASH評分相近，隨訪肘關(guān)節(jié)功能活動度和并發(fā)癥發(fā)生率相似，但置換組手術(shù)時(shí)間更短。

本研究結(jié)果顯示，10例患者骨折平均 Broberg-Morrey評分為91分，3例評定優(yōu)秀，7例良好，整體效果滿意。出現(xiàn)了3例骨折不愈合，我們考慮此技術(shù)的缺點(diǎn)是在取出復(fù)位過程中對橈骨頭骨塊血運(yùn)過多的破壞導(dǎo)致骨折不愈合，回顧分析這幾例骨折塊較小、術(shù)后橈骨頸部有少許骨質(zhì)缺損，可能也是導(dǎo)致骨折不愈合原因，但未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗和再次外科手術(shù)干預(yù)。筆者認(rèn)為手術(shù)保持橈骨頭的高度和容積對維持肘關(guān)節(jié)初始穩(wěn)定，和后期韌帶正常長度上愈合有一定的幫助，如果行橈骨頭切除會導(dǎo)致慢性尺腕痛、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肘關(guān)節(jié)退變加速等并發(fā)癥可能[8]，有學(xué)者手術(shù)過程中是在體外重建后直接先用鋼板固定橈骨頭，然后將鋼板固定好的橈骨頭放置體內(nèi)固定橈骨頸部，筆者認(rèn)為這樣難以調(diào)整鋼板位置，一旦出現(xiàn)內(nèi)固定撞擊，由于骨塊較小、骨量較少，很難二次重新固定。通過觀察，筆者發(fā)現(xiàn)病例大部分骨塊并無軟組織相連，故在桌面用克氏針臨時(shí)固定，然后用埋頭釘固定恢復(fù)橈骨頭圓盤狀關(guān)節(jié)面，使復(fù)雜骨折類型變成單純橈骨頸骨折，再用克氏針插花樣臨時(shí)固定頭頸部，確認(rèn)位置后再用鋼板螺釘固定。桌面重建技術(shù)主要適用于年輕患者；MasonⅢ型橈骨頭骨折；骨折塊的大小能允許用微型埋頭螺釘固定；當(dāng)合并有橈骨頸部縱向劈裂，而假體置換時(shí)假體柄無法有效固定可選擇重建橈骨頭。注意事項(xiàng)：對于骨塊太粉碎則盡量選擇橈骨頭置換；克氏針、螺釘固定盡量一次到位，避免多次鉆孔導(dǎo)致骨量丟失；對于太小骨碎片無法固定可予舍棄。筆者認(rèn)為桌面重建技術(shù)具有能恢復(fù)橈骨頭的容積和高度，且經(jīng)濟(jì)、有效等特點(diǎn)，在年輕患者，無假體置換條件，術(shù)前仔細(xì)評估骨塊粉碎程度后，此方法不失為一種可選擇的重建方法。

合并損傷的處理：MasonⅢ型骨折是橈骨頭骨折中較為嚴(yán)重的一種，常常有合并肘關(guān)節(jié)韌帶損傷或下尺橈脫位，臨床上需特別關(guān)注此問題。橈骨頭嚴(yán)重骨折多合并后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，對于內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的修復(fù)筆者持謹(jǐn)慎態(tài)度，由于大部分時(shí)間活動手肘抬起時(shí)橈側(cè)為張力側(cè)，尺側(cè)為應(yīng)力側(cè)，在恢復(fù)橈骨頭骨性長度和修復(fù)縫合外側(cè)副韌帶后，肘關(guān)節(jié)即獲得足夠穩(wěn)定，肘關(guān)節(jié)臨床隨訪中大部分并發(fā)癥是以僵硬為主，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定少見，筆者主張短期石膏固定制動后行功能鍛煉，爭取獲得好的肘關(guān)節(jié)功能；若合并有 Essex-Lopresti損傷，嚴(yán)禁行橈骨頭切除，避免加重不穩(wěn)定，術(shù)中需用克氏針固定下尺橈關(guān)節(jié)或術(shù)后石膏延長固定。

肘關(guān)節(jié)異位骨化的預(yù)防：異位骨化的發(fā)生重在預(yù)防，術(shù)中需用鹽水徹底沖洗干凈手術(shù)視野內(nèi)的骨屑和血塊，本組研究所有病例均放置傷口引流管，避免肘關(guān)節(jié)積血積液，術(shù)后常規(guī)用石膏或支具固定7～10d，主要是考慮術(shù)后急性期仍有傷口出血，短暫的制動有利于減少出血和關(guān)節(jié)內(nèi)血腫的吸收，減少遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)周圍骨化性肌炎的可能，對于出院后予口服吲哚美辛用于預(yù)防異位骨化，但是需注意該藥物胃腸道反應(yīng)副作用。

但本研究不足在于樣本病例較少，隨訪時(shí)間較短，對遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察，特別是對骨折不愈合患者是否遠(yuǎn)期會發(fā)生肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定失敗。從近期隨訪來看，筆者認(rèn)為桌面重建手術(shù)技術(shù)相對于橈骨頭切除和假體置換是一種安全、可行的治療方法，后期也需要大樣本病例對照性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。