薛華明 馬童 文濤 楊濤 薛龍 張穎川 王方興 蔡珉巍 涂意輝*

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)股骨假體周圍骨折并不常見，文獻(xiàn)報(bào)道從0.1%～4%不等[1-3]。隨著髖關(guān)節(jié)置換及翻修手術(shù)的普及，股骨假體周圍骨折的發(fā)生率有逐漸增加的趨勢。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)股骨假體周圍骨折常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松、骨量丟失、骨缺損、假體松動，難以用常規(guī)器械進(jìn)行有效內(nèi)固定，治療難度大，非常具有挑戰(zhàn)性。外科醫(yī)師處理此類骨折需要具備關(guān)節(jié)翻修手術(shù)和創(chuàng)傷骨科的豐富經(jīng)驗(yàn)。股骨假體周圍骨折有效的內(nèi)固定方式一直以來存有較多的爭論。本科自2012年5月至2013年12月收治12例股骨假體周圍骨折患者，采用Zimmer公司生產(chǎn)的股骨大粗隆再結(jié)合（Cable-ReadyGTR）裝置行骨折復(fù)位內(nèi)固定治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年5 月至2013年12月收治12例股骨假體周圍骨折患者，男7例，女5例，年齡62～78歲，平均70.2歲；10例為跌跤受傷，2例為車禍撞傷；骨折至初次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時(shí)間為6～120個(gè)月，平均16.5個(gè)月；非骨水泥型假體9例，骨水泥型假體3例（B1型2例，B2型1例）；初次全髖置換術(shù)為3例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為9例；按照Vancouver分型標(biāo)準(zhǔn)：A型3例，B1型7例，B2型2例；患者均存在不同程度的骨質(zhì)疏松，按照Singh指數(shù)分級：Ⅴ級5例（5髖），Ⅳ級3例（3髖），Ⅲ級3例（3髖），Ⅱ級1例（1髖）。合并高血壓病及糖尿病4例，冠心病5例，慢性支氣管炎3例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

Vancouver分型 B2型不穩(wěn)定骨折常規(guī)行股骨髁上牽引以復(fù)位骨折，A型及B1型穩(wěn)定骨折視情況可不予牽引。高齡患者入院后積極治療合并的內(nèi)科疾病。所有患者入院后均給予抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療，包括骨化三醇膠囊 (0.25 g/d，羅氏公司，美國)、碳酸鈣 D3片 (0.5 g/d，康遠(yuǎn)制藥公司，北京)，不使用抑制破骨細(xì)胞功能的藥物。

1.2.2 手術(shù)方法

全身麻醉或連續(xù)性硬膜外麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，根據(jù)Vancouver分型對不同類型骨折采取不同的治療方法，A型選用Cable-Ready 短型GTR裝置，B1、B2型選用Cable-Ready 加長型GTR裝置。A型和B1型骨折：選擇大腿外側(cè)入路，以骨折端為中心作有限切口暴露骨折，不剝離骨膜，通過牽引及手法使骨折復(fù)位。首先依靠GTR裝置復(fù)位固定骨折塊，將大粗隆鋼板貼服于股骨干外側(cè)，頭部牽拉鉤鉤住大粗隆，避免損傷外展肌群止點(diǎn)及骨塊附著筋膜，加壓器固定；將導(dǎo)向器從外側(cè)緊貼股骨干皮質(zhì)穿向內(nèi)側(cè)，避免損傷坐骨神經(jīng)；依次將鋼纜穿過導(dǎo)向器，調(diào)整鋼纜位置緊貼于小粗隆下方；連接扭力加壓鎖柄，鎖緊后剪去多余鋼纜。B2型骨折：采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，術(shù)中需向大腿遠(yuǎn)端延長切口，以便于股骨假體翻修和骨折的處理。術(shù)中常規(guī)取出髖關(guān)節(jié)假體以及殘留的骨水泥，然后按照上述B1型骨折采用Cable-Ready GTR裝置固定，鋼纜先不予鎖緊。常規(guī)行全髖或半髖關(guān)節(jié)（Stryker公司，美國）置換，術(shù)中盡量不剝離股骨粗隆周圍軟組織，植入非骨水泥型長柄股骨柄涂層假體，鎖緊鋼纜，安放雙極股骨頭，活動髖關(guān)節(jié)明確無脫位表現(xiàn)后，剪去多余鋼纜。留置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理與康復(fù)

高齡患者常規(guī)ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，抗炎預(yù)防感染，抗凝以及加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松治療，避免發(fā)生內(nèi)科并發(fā)癥，48～72 h后拔除引流管。術(shù)后患者臥床行下肢肌肉主動舒縮鍛煉，1周后進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉。A型和 B1型骨折患者術(shù)后臥床6～8周，扶雙拐下床，患肢部分負(fù)重，一般在術(shù)后3個(gè)月X線片顯示骨折線消失、達(dá)到骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，患肢才能完全負(fù)重行走。B2型患者術(shù)后4周下床，扶助行器部分負(fù)重行走，一般術(shù)后3個(gè)月左右X線片顯示骨折部位骨痂生長、局部無壓痛和縱向叩擊痛時(shí)患肢恢復(fù)完全負(fù)重行走。

1.4 隨訪與評估

2 結(jié)果

12例患者術(shù)中出血250～550mL，平均375.3mL；手術(shù)時(shí)間為98～150 min，平均142.6 min。全部病例內(nèi)固定術(shù)后隨訪52～71個(gè)月，平均60.8個(gè)月。12例術(shù)后隨訪骨折臨床愈合時(shí)間為3～8個(gè)月，平均為5.2個(gè)月。末次隨訪Harris平均得分為88.9分（75～92分），優(yōu)5例，良4例，可3例。術(shù)后1例高齡患者發(fā)生心功能衰竭，經(jīng)內(nèi)科保守治療病情緩解。無1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓（DVT）。所有患者未發(fā)生骨折再次移位、螺釘松動、內(nèi)固定斷裂、感染以及髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 股骨假體周圍骨折的分型及治療選擇

股骨假體周圍骨折大部分以骨折位置及其與假體的對應(yīng)關(guān)系為分型依據(jù)，本組采用了目前比較推崇的Vancouver分型，包含骨折的位置、骨折的穩(wěn)定性、假體的松動情況、股骨近端的骨量，對臨床具有很好的指導(dǎo)意義。本組涉及的A型指骨折位于假體近端，累及大粗隆或小粗隆。B1型即指骨折發(fā)生在假體柄周圍或剛好在其尖端，并且假體固定牢固，而B2型指假體柄發(fā)生松動。在B1、B2亞型中，均無明顯骨量丟失。

股骨假體周圍骨折具有不穩(wěn)定性，常常同時(shí)合并高齡且嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，治療方式多樣[4]。非手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率高，患者需要長期制動，骨折愈合時(shí)間長，手術(shù)治療將是最佳選擇[5]。然而，傳統(tǒng)開放復(fù)位聯(lián)合普通鋼板內(nèi)固定方式，不能獲得有效的近端固定，易導(dǎo)致假體松動下沉。Masri等[6]報(bào)道單純采用普通鋼板固定治療股骨假體周圍骨折，由于骨折近端骨水泥及股骨假體柄的干擾，失敗率比較高。鎖定加壓鋼板（LCP）可以多點(diǎn)單皮質(zhì)固定，具有較好的軸向及角度穩(wěn)定性，對于假體以及骨水泥的干擾最小[7]。然而對于這種治療方式仍然有較多的爭論[8,9]。有作者發(fā)現(xiàn)，單純使用LCP治療股骨假體周圍骨折并不具有生物力學(xué)[10]以及臨床的優(yōu)勢[11,12]。

3.2 Cable-Ready GTR裝置固定骨質(zhì)疏松性股骨假體周圍骨折的優(yōu)勢

Cable-Ready GTR裝置由鋼板和鋼纜組成，是固定股骨近端骨折較常用的方法[13]，具有以下顯著特點(diǎn)：鋼板頭部彎曲，通過專用打擊器可以很好復(fù)位大粗隆骨折塊并進(jìn)行垂直方向加壓，利于骨折愈合。無需塑形，與股骨貼服良好[14]。鋼纜鎖扣機(jī)制鎖定，無需扭轉(zhuǎn)線纜，操作方便。鋼板體部有供鋼纜穿過的孔道，術(shù)中無需在股骨鉆孔，減少了對骨質(zhì)的破壞，同時(shí)可有效避免鋼纜滑移。鋼纜具有超強(qiáng)的抗靜態(tài)應(yīng)力及更好的抗疲勞強(qiáng)度。鋼纜通過專用導(dǎo)向器可以緊貼股骨干由外側(cè)穿向內(nèi)側(cè)，不剝離內(nèi)側(cè)軟組織，可避免損傷坐骨神經(jīng)和血管[15]。本組患者均合并不同程度骨質(zhì)疏松，采用鋼纜環(huán)扎固定，減少了傳統(tǒng)鋼板螺釘固定強(qiáng)度不足、易早期松動、導(dǎo)致骨折愈合延遲的風(fēng)險(xiǎn)。所有12例病例術(shù)后骨折均順利愈合，隨訪期間均無假體松動、下沉及脫位，無鋼纜松動、斷裂及周圍骨溶解等并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 Cable-Ready GTR裝置固定術(shù)中的操作注意事項(xiàng)

Cable-Ready GTR裝置的設(shè)計(jì)理念與操作方式與其他流行的內(nèi)固定器械有較大的區(qū)別，尤其對于髖關(guān)節(jié)術(shù)后假體周圍骨折這一復(fù)雜的情況，術(shù)者髖關(guān)節(jié)手術(shù)積累的經(jīng)驗(yàn)以及規(guī)范熟練的操作技術(shù)顯得尤為重要，總結(jié)本組12例的初步經(jīng)驗(yàn)，以下幾點(diǎn)需要特別注意：A型骨折術(shù)后最常見原因?yàn)榇蟠致」遣贿B，因而術(shù)中需要避免粗隆部與近端股骨間骨接觸不良或不足。避免將鎖扣的體部置于外側(cè)使突起摩擦皮膚，應(yīng)置于粗隆的后方。鋼纜收緊力量需要以廠家推薦為指導(dǎo)，特別是對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重(sight指數(shù)I-III級)的患者，捆綁過程中特別容易對股骨皮質(zhì)造成切割，甚至誘發(fā)骨折。術(shù)中過度加大扭矩并不能增加緊張度，反而會導(dǎo)致鋼纜松動及斷裂。這類患者術(shù)后不強(qiáng)調(diào)過早下地負(fù)重，推薦床上加強(qiáng)肌力，活動度等康復(fù)鍛煉。本組有1例B2型骨折，初次置換采用骨水泥固定。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)骨折斷端骨水泥比較容易清除。骨折線遠(yuǎn)近端約5 cm范圍之外需要借助特殊的假體翻修工具，務(wù)必小心、耐心，防止新發(fā)骨折。然后，術(shù)中擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)根據(jù)假體柄與髓腔的匹配程度隨時(shí)調(diào)整鋼纜緊張度，假體植入后必須再次檢查鋼纜的張力及骨折有無復(fù)位丟失的現(xiàn)象。根據(jù)骨折的不同類型選用不同長度的鋼板。A型或B1型在假體柄中央處，可選擇短鋼板，B1或B2骨折線處于假體尖端，則需用加長型鋼板，原則上骨折線遠(yuǎn)端至少用3根鋼纜固定。

綜上所述，本研究表明Cable-ReadyGTR裝置可以提供穩(wěn)定的固定，患者術(shù)后骨折愈合良好，功能恢復(fù)滿意，并發(fā)癥少，5年的中期隨訪證實(shí)是治療股骨假體周圍骨折一個(gè)較好的選擇。但本次研究不足之處在于積累病例數(shù)有限，缺少不同內(nèi)固定物的配對研究，有待后續(xù)進(jìn)一步開展研究。

典型病例：患者，女，65歲，右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5年，高處跌傷，見圖1。

圖1 A.術(shù)前正位；B.側(cè)位X線片提示Vancouver B2型骨折；C.術(shù)中采用長柄假體全髖翻修聯(lián)合Cable-Ready GTR裝置內(nèi)固定；D.術(shù)后3個(gè)月X線片提示骨折對位對線良好，骨折線消失，骨折臨床愈合；E.術(shù)后13個(gè)月骨折完全愈合，內(nèi)固定及假體位置良好