李洪飛 李二虎 曾學(xué)珠 湯波 楊國磊

手舟骨骨折是創(chuàng)傷骨科常見的骨折之一，約占全身骨折的2%，腕部骨折的71.2%[1]，由于手舟骨的解剖結(jié)構(gòu)特性使其骨折后容易發(fā)生折端缺血性壞死、骨折延遲愈合或不愈合。青海省地處高原地區(qū)，長期處于缺氧狀態(tài)，血液中氧分壓明顯低于平原地區(qū)，進一步影響骨折的愈合過程[2]。青海地區(qū)手舟骨陳舊性骨折不愈合采用傳統(tǒng)治療方法主要是切開復(fù)位取髂骨植骨克氏針內(nèi)固定術(shù)，但此術(shù)式存在術(shù)后骨折斷端血運不佳、療效不確定以及遠期易形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。文獻報道采用橈動脈莖突返支帶筋膜蒂橈骨莖突骨瓣移植治療手舟骨骨折不愈合具有骨折愈合率高、腕關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)良好等優(yōu)勢?；诖藘?yōu)勢，2015年3月至2017年5月我院連續(xù)對20例手舟骨骨折不愈合患者采用橈動脈莖突返支帶筋膜蒂橈骨莖突骨瓣移植內(nèi)固定治療，并與32例采用傳統(tǒng)切開復(fù)位取髂骨植骨克氏針內(nèi)固定進行術(shù)后比較，進一步明確高原地區(qū)采用橈動脈莖突返支帶筋膜蒂橈骨莖突骨瓣移植治療手舟骨骨折不愈合的可行性，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2015年3月至2017年5月在本院行橈動脈莖突返支帶筋膜蒂橈骨莖突骨瓣移植內(nèi)固定術(shù)治療手舟骨骨折不愈合患者20例作為實驗組，男16例，女4例；年齡15～46歲，平均（27.45±9.34）歲；手術(shù)前病程（10.87±4.22）個月；抽取2008年1月至2014年7月在我院行取髂骨植骨克氏針內(nèi)固定治療手舟骨骨折不愈合有完整隨訪記錄資料患者32例作為對照組，男23例，女9例；年齡14～44歲，平均（27.18±8.57）歲；手術(shù)前病程（10.36±4.57）個月，經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前一般資料無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）（見表 1）。

表1 實驗組和對照組術(shù)前一般資料對比分析

1.2 納入及排除標準

1.3 治療方法

兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，實驗組：臂叢麻醉成功后患者取仰臥位，患肢置于手術(shù)臺上，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，上止血帶；取手舟骨背側(cè)縱“S”形切口，逐層切開皮膚、筋膜及皮下軟組織，分別暴露橈神經(jīng)腕背支及頭靜脈并向尺側(cè)牽開，沿拇長伸肌腱和拇短伸肌腱間隙進入，找到橈動脈腕背支并在其近端尺側(cè)仔細辨認橈動脈莖突支直至進入橈骨莖突骨面，做一標記（無需將橈動脈莖突支完全暴露），繼續(xù)向深層進入，橫行切開橈側(cè)腕關(guān)節(jié)囊暴露手舟骨腰部骨折斷端（若術(shù)中折端顯露不佳，可術(shù)中行橈骨莖突遠端截骨），術(shù)中見骨折斷端已經(jīng)纖維連接、微動；用手外小骨刀沿手舟骨縱軸線鑿出一約1.5 cm×0.5 cm×0.5 cm大小骨槽，刮除折端內(nèi)硬化骨及囊性病灶予以復(fù)位并臨時用鉗夾固定，然后“U”形切開橈骨莖突覆蓋筋膜并鑿取同等大小橈動脈莖突返支帶全層筋膜蒂橈骨莖突骨瓣打壓植入手舟骨縱軸骨槽，術(shù)中透視下采用Herbert釘內(nèi)固定，查無明顯活動性出血，沖洗刀口，逐層縫合。對照組：臂叢麻醉成功后患者取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，上止血帶；取手舟骨背側(cè)縱“S”形切口，逐層切開皮膚、筋膜及皮下軟組織，分別暴露橈神經(jīng)腕背支及頭靜脈并向尺側(cè)牽開，沿拇長伸肌腱和拇短伸肌腱間隙進入，橫行切開橈側(cè)腕關(guān)節(jié)囊暴露手舟骨腰部骨折斷端，刮除折端內(nèi)硬化骨及囊性病灶，再取同側(cè)適量髂骨予以植入骨折端，復(fù)位折端并采用2枚直徑1.0 mm的克氏針固定，沖洗刀口，逐層縫合。兩組患者術(shù)后手術(shù)切口部位定期行常規(guī)消毒及換藥，外用背伸20°輕度尺偏位掌側(cè)石膏托臨時固定，待刀口愈合拆線后予以管型石膏外固定6～8周，拆除石膏后行功能鍛煉，并囑患者術(shù)后定期復(fù)查隨訪。

1.4 隨訪指標

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

將上述收集到的資料進行整理，術(shù)前對患者的一般資料（年齡、性別、骨折穩(wěn)定性、術(shù)前疼痛）進行對比分析，確保兩組資料具有可比性。術(shù)后采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對實驗組和對照組隨訪資料進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；計數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采Wilcoxon秩和檢驗及2檢驗；檢驗水準 =0.05。

2 結(jié)果

實驗組20例、對照組32例，術(shù)后刀口未發(fā)生感染、愈合良好，均獲得隨訪，時間（8.3±2.4）個月。實驗組和對照組術(shù)后Cooney評分對比分析，經(jīng)t檢驗，術(shù)后1周實驗組和對照組Cooney評分無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后3個月、6個月時實驗組Cooney評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）；經(jīng)重復(fù)測量方差分析發(fā)現(xiàn)，兩組在術(shù)后隨時間延長Cooney評分逐步改善，對比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，見表2）。

表2 實驗組和對照組術(shù)后Cooney評分對比分析（）

表2 實驗組和對照組術(shù)后Cooney評分對比分析（）

實驗組 對照組 t/t'值 P值術(shù)后 1周Cooney評分 43.10±9.25 40.88±7.97 -0.421 0.675術(shù)后3個月Cooney評分 62.50±5.41 58.03±5.17 2.978 0.040術(shù)后6個月Cooney評分 81.50±7.16 74.72±5.37 3.890 0.000 F值 191.48 482.13 P值 0.000 0.000- -- -

實驗組和對照組術(shù)后腕關(guān)節(jié)ROM對比分析，經(jīng) 檢驗，實驗組和對照組ROM在3個月、6個月時評分無明顯差異（P＞0.05）； 經(jīng)重復(fù)測量方差分析發(fā)現(xiàn)，兩組關(guān)節(jié)活動角度均逐步改善；對比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，見表3）。

表3 實驗組和對照組術(shù)后不同時間ROM（）

表3 實驗組和對照組術(shù)后不同時間ROM（）

術(shù)后 3月ROM 85.00±10.38 82.34±10.39 0.236術(shù)后 6月ROM 146.00±10.74 142.97±11.63 0.786 0.436 F值 3.532E3 3.996E3 P值 0.000 0.000實驗組 對照組 t/t'值 P值0.814- -- -

表4 實驗組和對照組術(shù)后不同時間骨折愈合情況

典型病例，見圖1。

圖1 A、B.患腕術(shù)前手舟狀骨位X線片及三維CT重建圖像；C、D.患腕術(shù)后6個月復(fù)查時正側(cè)位X線片；E、F.術(shù)后半年復(fù)查時患腕掌屈、背伸功能位像

3 討論

手舟骨獨特的解剖位置導(dǎo)致部分患者受傷早期癥狀及體征不明顯，或首診醫(yī)生對手腕部解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，臨床診療中極易造成漏診[6]；骨折后因手舟骨解剖結(jié)構(gòu)和血供的特殊性，易出現(xiàn)延遲愈合及不愈合，并發(fā)展形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，造成腕關(guān)節(jié)疼痛、功能僵硬[7,8]。目前國內(nèi)文獻關(guān)于手舟骨陳舊性骨折不愈合的治療方法報道較多，尤以采用橈動脈莖突返支帶筋膜蒂橈骨莖突骨瓣移植內(nèi)固定治療臨床療效最佳[9]，但報道文獻來源局限于低海拔地區(qū)，高原地區(qū)未見此類報道。

2015年3 月至2017年5月本院連續(xù)對青海地區(qū)20例手舟骨骨折不愈合患者采用橈動脈莖突返支帶筋膜蒂橈骨莖突骨瓣移植內(nèi)固定治療，并與以往32例有完整隨訪記錄資料且采用切開復(fù)位取髂骨植骨克氏針內(nèi)固定治療患者進行術(shù)后隨訪比較。結(jié)果實驗組術(shù)后腕關(guān)節(jié)Cooney評分、ROM以及骨折愈合時間上均優(yōu)于對照組；但實驗組術(shù)后3、6個月復(fù)查時分別存在5例、2例骨折延遲愈合；而對照組則存在15例、11例骨折延遲愈合。臨床研究中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致手舟骨骨折不愈合常見因素包括：手舟骨血液供應(yīng)主要依賴于橈動脈鼻煙窩處的2～4支小動脈，為手舟骨供應(yīng)70%～80%的血液，上述分支主要經(jīng)手舟骨腰部和結(jié)節(jié)部進入，近端和腰部骨折時血液供應(yīng)幾乎中斷，較易發(fā)生骨不連[10]；手舟骨骨折后未得到及時牢靠固定，骨折斷端隨腕關(guān)節(jié)的橈偏或尺偏易產(chǎn)生活動，無法克服骨折端的剪力[11]，但實驗組術(shù)后即刻改善了局部血供，提高了骨折斷端的供氧量，恢復(fù)了手舟骨原始解剖結(jié)構(gòu)并采用Herbert螺釘固定。因此，出現(xiàn)骨折延遲愈合原因考慮為骨折病史較長，折端硬化骨范圍較大，折端兩側(cè)骨質(zhì)少卻薄，無力承受Herbert螺釘軸向加壓力，導(dǎo)致術(shù)中骨折端加壓不充分；而對照組由于為取髂骨植骨、克氏針固定，因此術(shù)后存在植骨再血管化較晚，以及活動不當導(dǎo)致克氏針松動退出、內(nèi)固定失效等客觀因素。

青海省地處高原地區(qū)，長期處于缺氧狀態(tài)，文獻報道在高原環(huán)境中，由于血液中的兒茶酚胺的大量釋放，直接興奮交感神經(jīng)及形成擬交感神經(jīng)活性物質(zhì)，作用于小動脈使血管收縮，毛細血管處于痙攣持續(xù)狀態(tài)，管腔縮小，紅細胞，血紅蛋白，紅細胞壓積均增加，而血氧飽和度卻下降，血液中無效血紅蛋白增多，氧的結(jié)合能力相對下降，攜氧功能減少，同時血液高度濃稠，粘滯性顯著增加，血流速度減慢，血管內(nèi)阻力增加，造成骨折斷端間組織缺氧，骨痂生長緩慢，不利于骨折愈合。特別是在高原特殊自然環(huán)境影響下，由于骨折斷端局部血液供應(yīng)差、氧張力低，骨外膜深層的細胞形成增生的成骨性細胞分化為骨母細胞緩慢，造成膜內(nèi)化骨過程障礙，而成骨細胞分化為軟骨母細胞的過程較正常增多，軟骨內(nèi)化骨更為顯著，軟骨性骨痂進一步演變和骨生長時的軟骨內(nèi)化骨一樣轉(zhuǎn)變?yōu)楣墙M織的時間大為延長或發(fā)生障礙，尤其在高原低氧環(huán)境中這一病理、生理變化顯得更加突出[12,13]；同時青海省地廣人稀，醫(yī)療條件落后導(dǎo)致患者及時就醫(yī)意識淡?。恍竽翗I(yè)發(fā)達導(dǎo)致腕部摔傷患者數(shù)量增加，交通不便利更是導(dǎo)致就醫(yī)時間延長，上述原因亦是導(dǎo)致青海地區(qū)手舟骨骨折不愈合疾病的高發(fā)因素。因此，早期改善骨折局部血供，提高骨折斷端的供氧量，恢復(fù)手舟骨原始解剖結(jié)構(gòu)并牢固固定，成為治療青海地區(qū)手舟骨陳舊性骨折術(shù)式選擇的重要參考因素。

橈動脈莖突返支帶筋膜蒂橈骨莖突骨瓣是以橈動脈腕背支的橈骨莖突返支為旋轉(zhuǎn)動脈，取與之相連的橈骨莖突作為自體移植骨塊移植到手舟骨斷端的骨槽中，并輔以全層軟組織筋膜為蒂保護橈動脈莖突返支，防止術(shù)中牽拉導(dǎo)致血管痙攣、影響橈骨莖突移植骨瓣血運，從而建立骨折愈合的生物學(xué)因素，因此要求術(shù)者熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中操作輕柔，避免醫(yī)源性損傷。術(shù)中采用Herbert螺釘固定骨折斷端要求軸向加壓力度適宜，這樣才能為骨折愈合提供初始穩(wěn)定的生物力學(xué)因素[14,15]，該術(shù)式能夠為骨折斷端早期提供有效的血液供應(yīng)，增加了折端血氧供給，術(shù)中骨折達到解剖復(fù)位及堅強固定，術(shù)后明顯提高了青海地區(qū)手舟骨陳舊性骨折愈合率（見表4）；其次橈動脈莖突返支位置表淺、變異少、術(shù)中容易辨認[16]，減輕了手術(shù)難度及手術(shù)用時，便于基層醫(yī)生學(xué)習(xí)和開展；同時骨瓣受、供區(qū)在同一切口，術(shù)后皮膚切口美觀，對供區(qū)的結(jié)構(gòu)、功能影響較小，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好（見表3）。此術(shù)式適應(yīng)證選擇應(yīng)具備以下特點：骨折病史較長，近端存在骨壞死的假關(guān)節(jié)；既往常規(guī)骨移植術(shù)失敗病例為同組醫(yī)生行初次及再次手術(shù)，這樣更加有利于簡化手術(shù)操作及規(guī)避手術(shù)風(fēng)險；影像學(xué)提示假關(guān)節(jié)處有大量纖維組織存在，且為手舟骨腰部及近側(cè)1/3骨折，而對于新鮮手舟骨骨折及舟骨結(jié)節(jié)部骨折不宜采用此術(shù)式。

總之，采用橈動脈莖突返支帶筋膜蒂橈骨莖突骨瓣移植治療手舟骨骨折不愈合可以在術(shù)后最短時間內(nèi)為骨折斷端提供足夠血運、改善折端供氧、促進骨折斷端愈合，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，改善患者日常生活及工作，是治療青海地區(qū)手舟骨骨折不愈合的一種簡單而又有效的治療方法。